精神疾病藥物治療

精神疾病的藥物治療武漢大學中南醫(yī)院黃朝云第一頁，共七十五頁。精神藥物的概念

精神藥物的定義作用為中樞神經(jīng)系統(tǒng)使異常的精神活動（知、情、意）變成正常，消除精神（心理）癥狀，恢復正常的精神功能第二頁，共七十五頁。精神藥物的分類根據(jù)主要適應證分為：抗精神病藥（Antipsychotics）抗抑郁藥（Antidepressants）抗躁狂藥或心境穩(wěn)定劑（Antimanicdrugsormoodstabilizers）?抗焦慮藥（Antianxietydrugs，anxiolytics）精神興奮劑（stimulants）第三頁，共七十五頁。給患者與家屬的治療指導藥物早期的不良反應(如頭暈、口干等)治療起效與顯效出現(xiàn)的時間（起效緩慢的情況）最早改善的癥狀

常見的不良反應可能的嚴重不良反應服藥的持續(xù)時間第四頁，共七十五頁?？咕癫∷幩幬铮耗芫徑饩襁\動性興奮、有效的控制精神病性（分裂癥狀）.神經(jīng)阻滯劑強鎮(zhèn)靜藥第五頁，共七十五頁。藥理作用與機制抗精神病作用

（治療作用，多巴胺受體拮抗劑）：消除幻覺、妄想、思維障礙等。?鎮(zhèn)靜作用（拮抗NE受體，治療作用與副作用兼而有之）：減少激越與精神運動性興奮（鎮(zhèn)靜、嗜睡、影響認知活動）。不需要的作用（不良反應）：基底DA阻滯（EPS），抗膽堿能與腎上腺素拮抗作用。第六頁，共七十五頁?？咕癫∷幍倪m應癥精神分裂癥：急性治療期與預防復發(fā)維持治療分裂情感障礙躁狂的急性興奮狀態(tài)精神病性抑郁的急性期治療第七頁，共七十五頁。常用抗精神病藥的類別傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主)吩噻嗪類：氯丙嗪（C.P.Z.)，奮乃靜，三氟拉嗪等硫雜蒽類：泰爾登（chlorprothixene）丁酰苯類：氟哌啶醇haloperidol

Substitutedbenzamide：舒必利sulpiride

非典型抗精神病藥(第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奧氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine)

第八頁，共七十五頁。用法與用量低劑量開始，1～2周逐漸加至有效治療劑量急性期治療：6～8周穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4～8周?維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)2年以上以預防復發(fā)兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低第九頁，共七十五頁。不良反應與處理（一）錐體外系癥狀（EPS）急性肌張力障礙：扭轉痙攣、動眼危象、角弓反張靜坐不能：不寧腿，伴明顯焦慮，想死類帕金森綜合征：震顫，肌張力增高，運動減少遲發(fā)性運動障礙（TD）：不自主運動、舞蹈樣動作等?較少引起EPS的藥物:氯氮平，非典型抗精神病藥第十頁，共七十五頁。不良反應與處理（二）血泌乳素升高：泌乳，月經(jīng)紊亂,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奧氮平較少引起)腎上素阻斷作用：體位性低血壓，反射性心悸，抑制射精(奮乃靜和氟哌啶醇較少引起)抗膽堿能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它藥物較少引起)第十一頁，共七十五頁。不良反應與處理（三）其他：ECG異常改變（QT間期延長），體重增加（氯氮平和奧氮平多見），過敏性皮疹,阻塞性黃疸,轉氨酶升高,癲癇發(fā)作與粒細胞缺乏癥(后二者是氯氮平的嚴重不良反應)。惡性綜合征:一種罕見但嚴重的不良反應，表現(xiàn)有EPS加重,高熱,心悸,大汗,血壓明顯波動,肌肉僵硬,WBC與血CPK明顯升高,意識障礙,嚴重者因出現(xiàn)軀體并發(fā)癥死亡。第十二頁，共七十五頁。藥物選擇（一）權衡治療作用與不良反應兩方面控制幻覺妄想為主：所有抗精神病藥（主要考慮不良反應的差異）?控制興奮、敵意、攻擊：優(yōu)先考慮具有鎮(zhèn)靜的藥物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z和氟哌啶醇可以肌肉注射達到快速鎮(zhèn)靜?以陰性癥狀為主:選用舒必利，第二代抗精神病藥第十三頁，共七十五頁。藥物選擇（二）對老年患者或伴有軀體疾病的患者:選用奮乃靜、第二代抗精神病藥（氯氮平除外）對服藥依從性差的患者:選用長效注射劑或第二代抗精神病藥?對難治性精神分裂癥:氯氮平（血象監(jiān)測防止粒細胞缺乏癥）第十四頁，共七十五頁?？偨Y傳統(tǒng)抗精神病藥：對陽性癥狀有效價格低廉高EPS和高泌乳素血癥需要逐漸增加調整劑量對陰性癥狀的療效不理想第十五頁，共七十五頁?？偨Y第二代抗精神病藥：陽性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，對陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低安全性較高使用方便價格較昂貴第十六頁，共七十五頁。三、抗抑郁藥定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高正常人的情緒，不是精神興奮劑藥物種類三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)新一代抗抑郁藥:SSRIs,SNRIs,NaSSA第十七頁，共七十五頁。作用機理三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥:非選擇性抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取MAOIs:抑制MAO酶的活性，使單胺神經(jīng)遞質的降解減少SSRIs:選擇性抑制5-HT的再攝?。╯electiveserotoninreuptakeinhibitors）SNRIs:選擇性抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝?。╯elective5-HTandnoradrenalinereuptakeinhibitors）第十八頁，共七十五頁。TCA的常用藥物與適應癥阿米替林（Amitriptyline）:具有鎮(zhèn)靜作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人丙米嗪（Imipramine）:較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運動性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強迫作用，是治療強迫癥的一線用藥第十九頁，共七十五頁。用法與用量低劑量開始，1～2周逐漸加至有效治療劑量急性期治療有效劑量：150～300mg/d,口服4～8周穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4～6周維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)6個月以上以預防復燃兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低第二十頁，共七十五頁。不良反應抗膽堿能不良反應：包括自主神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng):口干，尿潴留，便秘，加重青光眼心血管系統(tǒng):心悸、心律失常、低血壓、ECG異常、房室傳導阻滯神經(jīng)系統(tǒng):震顫,共濟失調，癲癇發(fā)作其它少見的有：皮疹,黃疸,粒細胞減少第二十一頁，共七十五頁。過量中毒心血管:室顫,傳導阻滯,低血壓呼吸系統(tǒng):呼吸抑制CNS:激越,驚厥,譫妄,昏迷嚴重的抗膽堿能不良反應第二十二頁，共七十五頁。TCA抗抑郁藥的禁忌證粒細胞減少癥青光眼心臟疾患前列腺肥大嚴重肝臟疾患

第二十三頁，共七十五頁。單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)MAOIs只作為第二線抗抑郁藥與藥物和食物的相互作用引起高血壓危象（酪胺效應）肝臟毒性第二十四頁，共七十五頁。選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）SSRIs的優(yōu)點(與TCAs比較):幾乎無抗膽堿能不良反應抗組胺作用弱，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲無拮抗alpha1腎上腺受體的不良反應：很少引起體位性低血壓、心悸、ECG異常、房室傳導阻滯?極少有藥物過量的危險性每天服藥1次，很少需要調整劑量，使用方便適用人群廣泛第二十五頁，共七十五頁。常用藥物與適應證氟西?。‵luoxetine）:抑郁障礙,強迫癥,神經(jīng)性貪食癥帕羅西汀（Paroxetine）:抑郁障礙,強迫癥,驚恐發(fā)作,社交恐怖癥舍曲林（Sertraline）:抑郁障礙,強迫癥,驚恐發(fā)作西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙,強迫癥第二十六頁，共七十五頁。SSRIs的不良反應消化道5-HT興奮癥狀:惡心,嘔吐,腹瀉、口干?CNS:神經(jīng)質,激動,失眠,震顫,頭痛性功能障礙:抑制性興奮高5-HT綜合征(SSRIs與MAOI或高劑量的TCAs合用時發(fā)生):激越,不安,肌陣攣，反射亢進，大量出汗，手抖，震顫，腹瀉，腹痛，共濟失調,驚厥,昏迷，甚至死亡第二十七頁，共七十五頁。治療強迫癥的藥物TCAs:僅有氯丙米嗪所有的選擇性5-HT再攝取抑制劑治療劑量高于抗抑郁的劑量鞏固治療的時間更長，容易復燃第二十八頁，共七十五頁。

抗躁狂藥（心境穩(wěn)定劑）定義：用于治療躁狂，并對躁狂與抑郁復發(fā)具有預防作用，不會引起躁狂與抑郁兩種臨床互相轉變的藥物。?主要藥物有：碳酸鋰（Lithiumcarbonate）抗驚厥藥卡馬西平（Carbamazepine）丙戊酸鹽（Valproatesodiumormagnesium)

第二十九頁，共七十五頁。適應證治療躁狂與輕躁狂與抗精神病藥或苯二卓類藥聯(lián)合使用治療急性躁狂興奮預防雙相障礙躁狂與抑郁的復發(fā)與抗抑郁藥聯(lián)合使用治療雙相抑郁，并預防抗抑郁藥引起轉躁第三十頁，共七十五頁。31

鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測血鋰濃度以指導調整劑量。在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來調整劑量。在早晨服藥前取血測定血鋰的谷濃度。急性期治療有效濃度范圍為

0.8～1.2mmol/L。預防復發(fā)的血鋰濃度范圍為

0.5～0.8mmol/L。中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L。服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對胃的刺激，減少消化道反應。小孩與老年的劑量應低。第三十一頁，共七十五頁。32

碳酸鋰的不良反應早期不良反應:口干,多飲,多尿,震顫，疲勞乏力后期不良反應:手細震顫

(粗大震顫是鋰中毒的先兆),多尿及腎濃縮功能減弱,甲狀腺增大與甲低,記憶損害,ECG改變

(T波低平,QRS增寬)第三十二頁，共七十五頁。33

碳酸鋰的中毒癥狀嚴重惡心,嘔吐,腹瀉手與肢體的粗大震顫共濟失調,構音不清肌束震顫,反射亢進意識模糊,昏迷驚厥腎功能衰竭心功能紊亂

第三十三頁，共七十五頁。34

鋰中毒的預防與治療定期監(jiān)測血鋰濃度,特別是高危人群避免低鹽飲食一旦中毒，立即停藥，補水補鈉促進鋰的排泄,嚴重病例進行透析，對癥處理

第三十四頁，共七十五頁。35

卡馬西平與丙戊酸鹽主要用于：鋰鹽治療無效的雙相患者快速循環(huán)的雙相患者（對鋰鹽不敏感）不能耐受鋰鹽的患者丙戊酸鹽的安全性相對比卡馬西平高

第三十五頁，共七十五頁。36

不良反應卡馬西平:頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、復視、粒細胞缺乏癥

丙戊酸鹽:鎮(zhèn)靜,疲勞,震顫,消化道反應第三十六頁，共七十五頁。37

抗焦慮藥苯二氮卓類藥：

藥理作用：抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥肌肉松弛作用第三十七頁，共七十五頁。38

治療焦慮的藥物基本抗焦慮藥:苯二氮卓類藥丁螺環(huán)酮其他具有抗焦慮作用的藥物:一些TCAs,SSRI受體拮抗劑（心得安等）第三十八頁，共七十五頁。39

如何使用BZs抗焦慮：短效作用

(<12hrs):勞拉西泮

(tid)長效作用

(>24hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑侖（alprazolam）

(bidortid)

用于催眠:短效:三唑侖,米噠唑侖（用于入睡困難）長效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒）第三十九頁，共七十五頁。40

不良反應嗜睡，眩暈運動協(xié)調性,大劑量影響駕駛及操作機器撤藥癥狀:焦慮,失眠,震顫,感覺過敏，抽搐(罕見)第四十頁，共七十五頁。41

丁螺環(huán)酮

5-HT1A

受體弱激動劑與BZ受體無親和力不引起鎮(zhèn)靜和依賴起效慢第四十一頁，共七十五頁。42

電抽搐治療（無抽搐）適應證：需要迅速產生療效因木僵威脅生存強烈自殺企圖難治性精神障礙

第四十二頁，共七十五頁。第四十三頁，共七十五頁。第四十四頁，共七十五頁。第四十五頁，共七十五頁。第四十六頁，共七十五頁。第四十七頁，共七十五頁。第四十八頁，共七十五頁。第四十九頁，共七十五頁。第五