膿毒癥的診治思路

膿毒癥的診治思路(2013)內(nèi)容提要一、概述二、膿毒癥的基本診斷三、膿毒癥的病理生理四、并發(fā)癥五、治療措施一、概述定義：膿毒癥（定義：膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)。膿毒癥發(fā)生率高，全球每年有超過1800萬嚴(yán)重膿毒癥病例，美國每年有75萬例膿毒癥患者并且這一數(shù)字還以每年%～%的速度上升膿毒癥的病情兇險(xiǎn)病死率高，全球每天約14,000人死于其并發(fā)癥，美國每年約萬人死亡。據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查顯示膿毒癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因近年來盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%。膿毒癥治療花費(fèi)高，醫(yī)療資源消耗大，嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量，已經(jīng)對人類健康造成巨大威脅。因此年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國重癥學(xué)會(huì)和國際膿毒癥論壇發(fā)起 “拯救膿毒癥戰(zhàn)役”gsn，，2“巴塞羅那宣言”，并且進(jìn)一步制定基于對膿毒癥研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不斷更新膿SSCSSC200320082012年再次進(jìn)行修訂。二、膿毒癥的基本診斷（一、SIRSSIRS的存在。（1）體溫﹥38℃或﹤36℃；心率﹥90bpm;呼吸頻率﹥20bpmPaCO2﹤32mmHg；（4）白細(xì)胞﹥12000/mm3或﹤4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞﹥10%。（二、膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1(T>℃)；②低體溫(T<36℃)；③心率>90bpm；④氣促>20ml/kg24①0)②白細(xì)胞減少09)；③白細(xì)胞正常桿狀核>10%C反應(yīng)蛋白>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑤降鈣素原>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。低血壓（<90mmHg<70mmHg或g，或按年齡下降2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；②混合靜脈血氧飽和度>70%③心排指數(shù)>。低氧血癥(Pa02急性少尿（.h③l④0秒⑤腹脹腸鳴音消失；⑥血小板減少0)；⑦高膽紅素血癥總膽紅素)。高乳酸血癥(>毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。（三、膿毒癥臨床類型膿毒癥：感染+SIRS2.膿毒癥休克：感染+SIRS+低血壓和組織灌注異常3.重癥膿毒癥：感染+SIRS+器官功能障礙、低灌注或低血壓。（四、鑒別診斷SIRSSIRS直接關(guān)系到治療原則的確定，存在以下情況應(yīng)考慮膿毒癥并給予積極抗感染治療。惡心、嘔吐、腹瀉，深靜脈置管皮膚周圍紅腫、滲出，傷口紅腫、滲出、化膿，胸痛、咳吐腥臭膿痰等。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)存在感染證據(jù)，如：血常規(guī)白細(xì)胞異常升高或降低，淋巴細(xì)酶染色陽性，評分升高等。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)。手術(shù)傷口、深靜脈置管、外傷傷口等。三、膿毒癥的病理生理膿毒癥病理生理機(jī)制非常復(fù)雜，與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變有關(guān)，涉及感染、炎癥、免疫、凝血及組織損害等一系列問題。（一）感染一免疫一炎癥反應(yīng)重要標(biāo)志，細(xì)菌毒素不但能夠造成血管內(nèi)皮的損傷，而且還是多形核白細(xì)胞PMN)(TNFa(IL1、IL6IL8(IFN7等促炎因子一介質(zhì)的合成和釋放，這些細(xì)胞因子和炎SIRS的臨床表現(xiàn)，11-4IL10(TGF、可溶性抗炎因子（如TNFa受體）的大(CARS)。因此膿毒癥CD4+T淋巴細(xì)胞和BCD4+災(zāi)難性的，因?yàn)锽細(xì)胞、CD+T細(xì)胞和濾泡樹突狀細(xì)胞的消失預(yù)示著抗體產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞活化和抗原提呈功能喪失。（二）凝血功能紊亂近年來的研究證實(shí)，凝血系統(tǒng)異常在膿毒癥的發(fā)生，發(fā)展過程中具有重要作用。

血管內(nèi)皮細(xì)胞以及單核細(xì)胞在內(nèi)毒素(LPS)或炎癥介質(zhì)腫不死因子(TNF-a)、白細(xì)胞介素(IL1的誘導(dǎo)下可表達(dá)組嚼子(tissuefactor，TF)，TF與活化的Ⅶ因子Ca2+X因子(FX)力內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血功能紊亂。（三）感染一免疫一炎癥反應(yīng)與凝血功能紊亂膿毒癥時(shí)凝血系統(tǒng)活化，并促進(jìn)炎癥的進(jìn)一步發(fā)展；炎癥也；l起凝血系統(tǒng)活化，二者相互影響，共同促進(jìn)膿毒癥的惡化。-FⅦa復(fù)合物、活化的X因子、凝血酶和纖維蛋白原都可以№進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞分泌促炎癥細(xì)胞因子，促進(jìn)白pIL6、IL8的產(chǎn)生，&IL6又可促進(jìn)凝血過程，IL8則可進(jìn)一步激活單核細(xì)№黏附到血管內(nèi)血系統(tǒng)的活化則可抑制失控性＆癥反應(yīng)，改善膿毒癥患者的預(yù)后。四、并發(fā)癥（一）休克（二）多器官功能障礙綜合征(M0lDS)五、治療（一）、治療原則膿毒癥的治療包括常規(guī)治療及附加治療。前者主要為恰當(dāng)?shù)?抗菌治療感染病灶的正確處理以及早期積極復(fù)蘇早期經(jīng)驗(yàn)性 抗感染治療對癥感染患者的預(yù)后非常關(guān)鍵。早期抗生素選擇恰當(dāng)與否，直接導(dǎo)致患者死亡率的不同同時(shí)早期液體復(fù)蘇在糾正重癥感染患者低血壓低容量和臟器功能全以及改善器官灌注和細(xì)胞代謝上至關(guān)重要附加治療主要指針對膿毒癥并癥的治療。（二）、治療辦法電解質(zhì)和酸堿平衡。物理降溫、吸氧、胃腸減壓等對癥治療。抗感染治療在診斷嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的1小時(shí)以內(nèi)，盡早開始靜脈應(yīng)用抗生素。

抗菌譜廣選擇一種或多種對可能的細(xì)菌／真菌有效且能夠滲透到感染部位的抗生素。3～5抗生素使用時(shí)間一般為7～10免疫缺陷患者可適當(dāng)延長。3．控制感染源(1)盡早確定特異性的感染解剖部位；在就診6小時(shí)之內(nèi)明確感染部位。(2)進(jìn)行臨床評價(jià)，尋找感染部位，控制感染源（如膿腫或局部感染灶的引流，感染壞死組織的清除）。成功的初期復(fù)蘇后，盡早采取控制感染源措施。除感染引起的壞死性胰腺炎，這類患者應(yīng)延遲手術(shù)。(6)如發(fā)現(xiàn)介入性血管內(nèi)器械是潛在的感染源，去除這些器械。4．早期（6小時(shí)內(nèi)）復(fù)蘇對低血壓或血乳酸升高>4mmol/L的膿毒癥患者應(yīng)立即復(fù)蘇，而不是延遲至ICU收住后才進(jìn)行。復(fù)蘇目標(biāo)中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg;平均動(dòng)脈壓≥65mmHg;尿量≥（kg．h）；中心靜脈（或上腔靜脈）氧飽和度≥70%，或混合靜脈氧飽和度≥650/。如果靜脈血氧飽和度未達(dá)到上述目標(biāo)，則繼續(xù)補(bǔ)液，必要時(shí)輸注壓積紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容≥30%和（或）給予多巴胺靜脈輸注，最大劑量為液體治療用晶體液或膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。使中心靜脈壓≥8mmHg(在機(jī)械通氣時(shí)≥12mrnHg)。(3)應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。選用1000ml300～500ml30分鐘，對膿毒癥導(dǎo)致的低灌注情況需要更快和更大量的補(bǔ)液。如果心室充盈壓升高，而同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀況未改善，應(yīng)減緩補(bǔ)液速度。

升壓藥維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。中心靜脈給予去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥。在膿毒癥休克中，腎上腺素、去氧腎上腺素或升壓素不應(yīng)作為首選藥物，去甲腎上腺素加用0.03U/min血管加壓素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素效果相似。腎上腺素。不使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。7．正性肌力藥物治療(1)(2)不推薦應(yīng)用藥物把心臟指數(shù)增加到高于正常值的預(yù)設(shè)水平。8．類固醇激素考慮靜脈給予氫化可的松。不推薦使用ATCH刺激試驗(yàn)篩選成人膿毒癥休克中應(yīng)接受氫化可的松治療的患者亞組。氫化可的松優(yōu)于地塞米松。(5)氫化可的松劑量應(yīng)≤300mg/d。(6)除非患者有內(nèi)分泌疾病或皮質(zhì)類固醇缺乏病史，不使用皮質(zhì)類固醇治療沒有休克的膿毒癥。重組人活化蛋白C險(xiǎn)的成人患者使用thAPC（一般APACHEⅡ評分≥25分或多器官功能衰竭）。（一般APACHEⅡ評分<20分或單個(gè)器官功能衰竭）的患者不應(yīng)用thAPC治療。血液制品的應(yīng)用當(dāng)血紅蛋白<dl(70g/L)時(shí)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血紅蛋白達(dá)～9．Og/dl。在特殊情況下（如心肌缺血、嚴(yán)重缺氧、急性出血、發(fā)紺性色素水平。不使用促紅細(xì)胞生成素可應(yīng)用于其他(4)不使用溶栓泊(5)輸注血小板當(dāng)血小板小于5000/mm3時(shí)，不管有無出血；膿毒癥導(dǎo)致的ARDS)的機(jī)械通氣治ALI/ARDS,設(shè)定初始平臺壓上限≤30cmH2O，評估氣道壓力時(shí)應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性因素。

允許PaCO2(4)設(shè)置PEEP防末肺泡塌陷。對需要保持可能對機(jī)體造成潛在損傷水平較高FiO2或氣道高壓的ARDS患者，只要不存在體位改變的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使用側(cè)臥體位。(6)除非禁忌，機(jī)械通氣患者應(yīng)取半臥位，床頭抬高0-450.無創(chuàng)性機(jī)械通僅適合少數(shù)患者。應(yīng)用脫機(jī)方案和自主呼吸試驗(yàn)（SBT）(9)在行SBT之前，患者應(yīng)：可被喚醒；不用升壓藥而血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；無新的潛在的嚴(yán)重臨床問題；僅需低通氣量和低呼氣末正壓；所需的Fi02水平使用面罩或鼻導(dǎo)管就可安全達(dá)到。ALI/ARDS患者的常規(guī)監(jiān)測。對沒有組織低灌注的ALI12．鎮(zhèn)靜、止痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒癥的應(yīng)用為使危重的機(jī)械通氣的膿毒癥患者安靜，可使用鎮(zhèn)間斷使用鎮(zhèn)靜劑靜注或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定的理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)（鎮(zhèn)靜指數(shù)），采用間斷／減量使用方案使患者每天都有清醒的(給藥。深度。血糖控