呼吸內科診療常規(guī)

...v.v呼吸內科分冊〔含血液、支氣管鏡〕一、呼吸系統(tǒng)疾病第一章、急性上呼吸道感染第二章、流行性感冒第三章、急性支氣管炎第四章、慢性支氣管炎第五章、慢性阻塞性肺疾病第六章、支氣管哮喘第八章、肺膿腫第十章、肺結核第十一章、肺血栓栓塞癥第十二章、慢性肺源性心臟病第十四章、間質性肺疾病第十五章、胸腔積液第十六章、氣胸第十八章、呼吸衰竭二、血液系統(tǒng)疾病第二章、巨幼細胞貧血第三章、再生障礙性貧血第四章、慢性病貧血第五章、骨髓增生異常綜合征三、支氣管鏡操作四、肺功能測定和血氣分析第一章急性上呼吸道感染〔一〕概念急性上呼吸道感染〔acuteupperrespiratorytractinfection〕簡稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要病原體是病毒，少數(shù)是細菌。〔二〕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有以下類型：1.普通感冒〔mon〕為病毒感染引起，俗稱“傷風〞，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表現(xiàn)為鼻部病2-3天后鼻涕變稠。嚴重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經5-7天痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎3.急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體外表有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見于第一章急性上呼吸道感染〔一〕概念急性上呼吸道感染〔acuteupperrespiratorytractinfection〕簡稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要病原體是病毒，少數(shù)是細菌?！捕撑R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有以下類型：1.普通感冒〔mon〕為病毒感染引起，俗稱“傷風〞，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表現(xiàn)為鼻部病2-3天后鼻涕變稠。嚴重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經5-7天痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎3.急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體外表有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見于兒童，偶見于成人。4.急性咽結膜炎主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結膜明顯充血。病程4-65.急性咽扁桃體炎病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達39℃以上。查體可發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大、充血，外表有黃色膿性分泌物。有時伴有領下淋巴結腫大、壓痛，而肺部查體無異常體征?！踩诚嚓P檢查血常規(guī)扁桃體外表分泌物培養(yǎng)+藥敏胸部X線攝片〔四〕并發(fā)癥局部患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應予警覺?！参濉宠b別診斷1.過敏性鼻炎2.流行性感冒3.急性氣管，支氣管炎4.急性傳染病前驅病癥〔六〕治療對癥處理為主，同時戒煙、注意休息、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發(fā)細菌感染。1.對癥治療臨床病癥明顯者，予以市售感冒藥選一種服用。對乙酰氨基酚片0.5prn。2.抗菌藥物治療除非有白細胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細菌感染證據(jù)，可選用阿莫西林、頭孢氨芐、羅紅霉素等。3.抗病毒藥物治療病程兩天以內的早期患者使用。利巴韋林片0.2tid4.中藥治療咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達39℃以上。查體可發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大、充血，外表有黃色膿性分泌物。有時伴有領下淋巴結腫大、壓痛，而肺部查體無異常體征?！踩诚嚓P檢查血常規(guī)扁桃體外表分泌物培養(yǎng)+藥敏胸部X線攝片〔四〕并發(fā)癥局部患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引起的風濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應予警覺?！参濉宠b別診斷1.過敏性鼻炎2.流行性感冒3.急性氣管，支氣管炎4.急性傳染病前驅病癥〔六〕治療對癥處理為主，同時戒煙、注意休息、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發(fā)細菌感染。1.對癥治療臨床病癥明顯者，予以市售感冒藥選一種服用。對乙酰氨基酚片0.5prn。2.抗菌藥物治療除非有白細胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細菌感染證據(jù)，可選用阿莫西林、頭孢氨芐、羅紅霉素等。3.抗病毒藥物治療病程兩天以內的早期患者使用。利巴韋林片0.2tid4.中藥治療第二章流行性感冒〔一〕概念流行性感冒〔influenza，簡稱流感〕是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起流行性感冒〔influenza，簡稱流感〕是由流行性流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結膜炎和全身肌肉酸痛等中毒病癥明顯，而呼吸道卡他病癥輕微。主要通過接觸及空氣飛沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬季，而南方多在冬夏兩季，人群普遍易感?！捕巢≡w流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒。病毒外表有一層脂質包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經氨酸酶構成。根據(jù)核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據(jù)血凝素和神經氨酸酶抗原性的差異甲型流感病毒又可分為不同亞型。甲型流感病毒常引起大流行?！踩撑R床表現(xiàn)分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1-3天。有明顯的流行和爆發(fā)。急性起病，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒病癥。鼻咽部病癥較輕?？捎惺秤麥p退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道病癥。肺炎型者表現(xiàn)為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn)，嚴重者可致循環(huán)衰竭?！菜摹诚嚓P檢查血常規(guī)呼吸道上皮細胞查流感病毒抗原陽性胸部X線攝片。〔五〕治療流行性感冒的治療要點包括：1．隔離對疑似和確診患者應進展隔離。2．對癥治療同“上呼吸道感染〞48oseltamivir病急，高熱、頭痛、乏力、眼結膜炎和全身肌肉酸痛等中毒病癥明顯，而呼吸道卡他病癥輕微。主要通過接觸及空氣飛沫傳播。發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬季，而南方多在冬夏兩季，人群普遍易感?！捕巢≡w流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒。病毒外表有一層脂質包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經氨酸酶構成。根據(jù)核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據(jù)血凝素和神經氨酸酶抗原性的差異甲型流感病毒又可分為不同亞型。甲型流感病毒常引起大流行?！踩撑R床表現(xiàn)分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1-3天。有明顯的流行和爆發(fā)。急性起病，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒病癥。鼻咽部病癥較輕?？捎惺秤麥p退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道病癥。肺炎型者表現(xiàn)為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者表現(xiàn)為全身毒血癥表現(xiàn)，嚴重者可致循環(huán)衰竭?！菜摹诚嚓P檢查血常規(guī)呼吸道上皮細胞查流感病毒抗原陽性胸部X線攝片?！参濉持委熈餍行愿忻暗闹委熞c包括：1．隔離對疑似和確診患者應進展隔離。2．對癥治療同“上呼吸道感染〞48oseltamivir每日2次，連服5天?；蛟敲醉f〔zanimivir〕，每次5mg，每日兩次，連用5天。金剛烷胺成人劑量每日100-2O0mg，分2次口服，療程5天，可與上兩藥合用，但其副作用較多，腎功能受損者酌減劑量，有癲癰病史者忌用。4．5.維持水電解質平衡。密切觀察、監(jiān)測并預防并發(fā)癥。6.呼吸衰竭時給予呼吸支持治療。7.在有繼發(fā)細菌感染時及時使用抗生素。7.在有繼發(fā)細菌感染時及時使用抗生素。第三章急性氣管-支氣管炎〔一〕概念急性氣管-支氣管炎〔acutetracheobronchitis〕是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素〔二〕臨床表現(xiàn)1.病癥主要表現(xiàn)為咳嗽。伴支氣管痙攣時，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。2.體征查體可無明顯陽性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失?！踩诚嚓P檢查血常規(guī)痰培養(yǎng)+藥敏胸部X線攝片血清支原體抗體血清衣原體抗體〔四〕鑒別診斷1.流行性感冒2.急性上呼吸道感染3.其他其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應詳細檢查，以資鑒別?！参濉持委?.對癥治療第三章急性氣管-支氣管炎〔一〕概念急性氣管-支氣管炎〔acutetracheobronchitis〕是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素〔二〕臨床表現(xiàn)1.病癥主要表現(xiàn)為咳嗽。伴支氣管痙攣時，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。2.體征查體可無明顯陽性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失?！踩诚嚓P檢查血常規(guī)痰培養(yǎng)+藥敏胸部X線攝片血清支原體抗體血清衣原體抗體〔四〕鑒別診斷1.流行性感冒2.急性上呼吸道感染3.其他其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可表現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰表現(xiàn)，應詳細檢查，以資鑒別?！参濉持委?.對癥治療咳嗽無痰或少痰，右美沙芬、噴托維林〔咳必清〕、苯丙哌林〔咳快好〕。咳嗽有痰，鹽酸氨溴索、溴己新〔必嗽平〕，桃金娘油提取物，也可霧化。支氣管痙攣時，茶堿類、β2受體沖動劑等。2.抗菌藥物治療2.抗菌藥物治療有細菌感染證據(jù)時應及時使用?？梢允走x新大環(huán)內酯類、青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌藥物即可，病癥較重者可經肌內注射或靜脈滴注給3.一般治療多休息，多飲水，防止勞累。第四章慢性支氣管炎慢性支氣管炎〔chronicbronchitis〕是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥?！九R床表現(xiàn)】1．咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。3．喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，局部可能合伴支氣管哮喘。假設伴4.緩慢起病，呼吸道感染時病癥加重。5.早期多無異常體征，合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。6.X線檢查早期可無異常。反復發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。7．肺功能有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75％和50％肺容量時，流量明顯降低?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕4.動脈血氣分析5.胸部影像學檢查〔CR或CT〕6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結核菌有細菌感染證據(jù)時應及時使用?？梢允走x新大環(huán)內酯類、青霉素類，亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數(shù)患者口服抗菌藥物即可，病癥較重者可經肌內注射或靜脈滴注給3.一般治療多休息，多飲水，防止勞累。第四章慢性支氣管炎慢性支氣管炎〔chronicbronchitis〕是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。【臨床表現(xiàn)】1．咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。3．喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，局部可能合伴支氣管哮喘。假設伴4.緩慢起病，呼吸道感染時病癥加重。5.早期多無異常體征，合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。6.X線檢查早期可無異常。反復發(fā)作表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以雙下肺野明顯。7．肺功能有小氣道阻塞時，最大呼氣流速-容量曲線在75％和50％肺容量時，流量明顯降低?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕4.動脈血氣分析5.胸部影像學檢查〔CR或CT〕6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結核菌8.肺功能檢查【診斷】【診斷】3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病?！捐b別診斷】1．咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽。2．嗜酸細胞性支氣管炎誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加〔≥3%〕可以診斷。3．肺結核。4．支氣管肺癌痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5．肺間質纖維化胸部高分辨CT有助于診斷。6．支氣管擴X【治療】1．急性加重期的治療〔1〕控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β-內酰胺類或磺胺類等?！?〕鎮(zhèn)咳祛痰：復方甘草合劑10ml，每日3次；或復方氯化氨合劑10ml，每日3次；祛痰藥溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。〔3〕平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，氨茶堿〔aminophyllin〕0.1g，每日3次，或3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病?！捐b別診斷】1．咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽。2．嗜酸細胞性支氣管炎誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加〔≥3%〕可以診斷。3．肺結核。4．支氣管肺癌痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5．肺間質纖維化胸部高分辨CT有助于診斷。6．支氣管擴X【治療】1．急性加重期的治療〔1〕控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環(huán)類酯類、β-內酰胺類或磺胺類等?！?〕鎮(zhèn)咳祛痰：復方甘草合劑10ml，每日3次；或復方氯化氨合劑10ml，每日3次；祛痰藥溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次；桃金娘油0.3g，每天3次。〔3〕平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，氨茶堿〔aminophyllin〕0.1g，每日3次，或用茶堿控釋劑，或長效β2沖動劑加糖皮質激素吸人，或異丙托溴氨等。2．緩解期治療戒煙，增強體質，預防感冒，反復呼吸道感染者，可試用免疫調節(jié)劑胸腺肽等。第五章慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmoriary【臨床表現(xiàn)】1．慢性咳嗽隨病程開展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2．咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3．氣短或呼吸困難早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感3．氣短或呼吸困難早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD的標志性病癥。4．喘息和胸悶。5．減弱，呼氣延長。6.肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比〔FEV/FVC〕是評價氣流受限的1一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比〔FEV％預計值〕，是評估COPD嚴重程度的良好1指標。吸入支氣管舒X藥后FEV/FVC<70％及FEV<80％預計值者，可確定為不能完全可逆的氣1 1流受限。肺總量〔TLC〕、功能殘氣量〔FRC〕和殘氣量〔RV〕增高，肺活量〔VC〕減低，說明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。一氧化碳彌散量〔DLco〕及DLco與肺泡通氣量〔VA〕比值〔DLco/VA〕下降，該項指標對診斷有參考價值。7.X線胸片改變對COPD別之用。8.血氣檢查對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕4.動脈血氣分析到氣短，是COPD的標志性病癥。4．喘息和胸悶。5．減弱，呼氣延長。6.肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比〔FEV/FVC〕是評價氣流受限的1一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比〔FEV％預計值〕，是評估COPD嚴重程度的良好1指標。吸入支氣管舒X藥后FEV/FVC<70％及FEV<80％預計值者，可確定為不能完全可逆的氣1 1流受限。肺總量〔TLC〕、功能殘氣量〔FRC〕和殘氣量〔RV〕增高，肺活量〔VC〕減低，說明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度明顯，故RV/TLC增高。一氧化碳彌散量〔DLco〕及DLco與肺泡通氣量〔VA〕比值〔DLco/VA〕下降，該項指標對診斷有參考價值。7.X線胸片改變對COPD別之用。8.血氣檢查對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值?！救朐撼Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕4.動脈血氣分析5.胸部影像學檢查〔CR或CT〕6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結核菌8.肺功能檢查【診斷與嚴重程度分級】主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床病癥、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床病癥、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒X藥后FEV/FVC<70％及FEV<80％預1 1根據(jù)FEV/FVC、FEV％預計值和病癥可對COPD的嚴重程度做出分級。1 1【鑒別診斷】〔一〕支氣管哮喘哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒X試驗陽性?！捕持夤軘UX〔三〕肺結核〔四〕彌漫性泛細支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效?！参濉持夤芊伟擦称渌蛩潞粑鼩馇粩U大Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變?！静l(fā)癥】〔一〕慢性呼吸衰竭〔二〕自發(fā)性氣胸〔三〕慢性肺源性心臟病【治療】〔一〕穩(wěn)定期治療1．教育和勸導患者戒煙。逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒X藥后FEV/FVC<70％及FEV<80％預1 1根據(jù)FEV/FVC、FEV％預計值和病癥可對COPD的嚴重程度做出分級。1 1【鑒別診斷】〔一〕支氣管哮喘哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒X試驗陽性?！捕持夤軘UX〔三〕肺結核〔四〕彌漫性泛細支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效?！参濉持夤芊伟擦称渌蛩潞粑鼩馇粩U大Down綜合征中的先天性肺氣腫等。臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變?！静l(fā)癥】〔一〕慢性呼吸衰竭〔二〕自發(fā)性氣胸〔三〕慢性肺源性心臟病【治療】〔一〕穩(wěn)定期治療1．教育和勸導患者戒煙。2．支氣管舒X藥包括短期按需應用以暫時緩解病癥，及長期規(guī)那么應用以減輕病癥?！?〕β腎上腺素受體沖動劑：沙丁胺醇〔salbutamol〕氣霧劑，每次100-200"g〔1-22噴〕，定量吸入，療效持續(xù)4-5小時，每24小時不超過8-12噴。特布他林〔terbutaline〕氣霧劑亦有同樣作用?？删徑獠“Y，尚有沙美特羅〔salmeterol〕、福莫特羅〔formoterol〕等長效β腎上腺素受體沖動劑，每日僅需吸入2次。2〔2〕抗膽堿能藥：異丙托溴銨〔ipratropinm〕氣霧劑，定量吸人，持續(xù)6一8小時，〔2〕抗膽堿能藥：異丙托溴銨〔ipratropinm〕氣霧劑，定量吸人，持續(xù)6一8小時，每次40-80"g，每天3-4次。長效抗膽堿藥有噻托溴銨〔tiotropiumbromide〕選擇性作用于M、M受體，每次吸人18"g,每天一次。1 3〔3〕茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0．2g，每12小時1次；氨茶堿〔aminophylline〕,0.1g，每日3次。ambroxol，每日3次，N-acetylcysteine〕0.2g，每日3次，或羧甲司坦〔carbocisteine〕0.5g，每日3次。4．糖皮質激素反復加重的患者，長期吸人糖皮質激素與長效β腎上腺素受體沖動劑2福莫特羅加布地奈德。5．長期家庭氧療〔LTOT〕LTOT指征：①PaO≤55mmHg或SaO每次40-80"g，每天3-4次。長效抗膽堿藥有噻托溴銨〔tiotropiumbromide〕選擇性作用于M、M受體，每次吸人18"g,每天一次。1 3〔3〕茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0．2g，每12小時1次；氨茶堿〔aminophylline〕,0.1g，每日3次。ambroxol，每日3次，N-acetylcysteine〕0.2g，每日3次，或羧甲司坦〔carbocisteine〕0.5g，每日3次。4．糖皮質激素反復加重的患者，長期吸人糖皮質激素與長效β腎上腺素受體沖動劑2福莫特羅加布地奈德。5．長期家庭氧療〔LTOT〕LTOT指征：①PaO≤55mmHg或SaO≤88%，有或沒有高22②PaO55-60mmHg，或SaO<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增22多癥〔血細胞比容＞0．55〕。鼻導管吸氧，氧流量為1.0-2.OL/min，吸氧時間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，到達PaO≥60mmHg和〔或〕使SaO升至90％。22〔二〕急性加重期治療1．支氣管舒X藥藥物同穩(wěn)定期。2．低流量吸氧3．抗生素應根據(jù)藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如β內酰胺類／β內酰胺酶抑制4．糖皮質激素可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d,也可靜脈給予甲潑尼龍40mg-80mg每日一次。連續(xù)5-7天。5．祛痰劑溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索3Omg，每日3次酌情選用。【住院期間監(jiān)測指標】血常規(guī)肺功能影像學〔CR或CT〕肺部體征肺部體征咳痰喘病癥動脈血氣分析【出院標準】病癥與體征改善肺功能好轉呼衰糾正【出院醫(yī)囑】穩(wěn)固治療預防感染家庭氧療休息隨防第六章支氣管哮喘bronchialT淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等〕和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病?！九R床表現(xiàn)】1病癥〔咳嗽變異型哮喘〕。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。2嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。3、支氣管激發(fā)試驗〔bronchialprovocationtest,BPT〕用以測定氣道反響性。常用吸入激咳痰喘病癥動脈血氣分析【出院標準】病癥與體征改善肺功能好轉呼衰糾正【出院醫(yī)囑】穩(wěn)固治療預防感染家庭氧療休息隨防第六章支氣管哮喘bronchialT淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等〕和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。【臨床表現(xiàn)】1病癥〔咳嗽變異型哮喘〕。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。2嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。3、支氣管激發(fā)試驗〔bronchialprovocationtest,BPT〕用以測定氣道反響性。常用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。吸入激發(fā)劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。一般適用于通氣功能在正常預計值的70％以上的患者。如FEV下降≥2O%，可診斷為激發(fā)試1驗陽性。通過劑量反響曲線計算使FEV下降20PD-FEV〕或累積1 20 1濃度〔PC-FEV〕，可對氣道反響性增高的程度作出定量判斷。20 14、支氣管舒Xbronchialdilationtest,氣管舒X劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒X試驗陽性診斷標準：舒X試驗陽性診斷標準：①FEV1較用藥前增加12%或以上，且其絕對值增加200ml或以上；②PEF較治療前增加60L/min或增加≥20％。5、呼氣峰流速〔PEF〕及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化。假設24小時內PEF或晝夜PEF波動率≥2O%，也符合氣道可逆性改變的特點?！境Ｒ?guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕4.動脈血氣分析5.過敏原檢查6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗7.心電圖檢查8.胸部影像學檢查〔CR或CT〕9.肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒X試驗、PEF及其變異率測定。【診斷】〔一〕診斷標準1．反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。②PEF較治療前增加60L/min或增加≥20％。5、呼氣峰流速〔PEF〕及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化。假設24小時內PEF或晝夜PEF波動率≥2O%，也符合氣道可逆性改變的特點。【常規(guī)檢查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕4.動脈血氣分析5.過敏原檢查6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗7.心電圖檢查8.胸部影像學檢查〔CR或CT〕9.肺功能包括通氣功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒X試驗、PEF及其變異率測定。【診斷】〔一〕診斷標準1．反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2．發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3．上述病癥可經治療緩解或自行緩解。4．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5．臨床表現(xiàn)不典型者〔如無明顯喘息或體征〕應有以下三項中至少一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒X試驗陽性；③晝夜PEF變異率≥20％。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。【鑒別診斷】〔一〕左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難〔二〕慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕〔三〕上氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。〔四〕變態(tài)反響性肺浸潤胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。【治療】〔一〕脫離變應原局部患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應原或其他非特異刺激因素，立即使患者脫離變應原?！捕乘幬镏委?．緩解哮喘發(fā)作主要作用為舒X支氣管?！?〕β腎上腺素受體沖動劑〔簡稱β沖動劑〕：控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。22常用的短效β入，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，常可明確診斷?！菜摹匙儜B(tài)反響性肺浸潤胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)?！局委煛俊惨弧趁撾x變應原局部患者能找到引起哮喘發(fā)作的變應原或其他非特異刺激因素，立即使患者脫離變應原?！捕乘幬镏委?．緩解哮喘發(fā)作主要作用為舒X支氣管。〔1〕β腎上腺素受體沖動劑〔簡稱β沖動劑〕：控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。22常用的短效βsalbutamolterbutaline〕，作用時間約為4-6小時。長效β受體沖動劑有福莫特羅〔formoterol〕、沙美特羅〔salmaterol〕及丙卡特羅2〔procaterol〕，作用時間為10-12小時。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反響少。常用劑量為沙丁胺醇或特布他林MDI,每噴100ug，每天3-4次，每次1-2噴。通常5-10分鐘即可見效，可維持4-6小時。長效β受體沖動劑如福莫特羅4.5ug，每天2次，每次一噴，可維持12小時。2持續(xù)霧化吸入多用于重癥和兒童患者。如沙丁胺醇5mg稀釋在5-2Oml溶液中霧化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法為2.4-2.5mg，每日3次，15-30分鐘起效。緩釋型及控制型制劑療效維持時間較長，用于防治反復發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。注射用藥，用于嚴重哮喘。一般每次用量為沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min?！?〕抗膽堿藥：與β受體沖動劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，適用于夜間哮喘及多痰的患者。2可用MDI，每日3次，每次25-75ug或用100-150ug/ml的溶液持續(xù)霧化吸入。約10分鐘起效，維持4-6小時。噻托溴銨tiotropiumbromide作用強，持續(xù)時間久〔可達24小時〕、不良反響少?！?〕茶堿類：茶堿與糖皮質激素合用具有協(xié)同作用。12小時1aminophylline〕,0.1g，每日3次。靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg,注射速度不宜超過0.25mg/〔kg·min〕，靜脈滴注維持量為0.6-0.8mg/〔kg·h〕。日注射量一般不超過1.0g。靜脈給藥主要應用于重、危癥哮喘。合用西咪替丁〔甲氰咪胍〕、喹諾酮類、大環(huán)內酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。2.控制或預防哮喘發(fā)作主要治療哮喘的氣道炎癥?！?〕糖皮質激素：糖皮質激素是當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松〔beclomethasone,BDP〕、布地奈德〔budesonide〕、氟替卡松〔fluticasone〕、莫米松〔momethasone〕等。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量〔BDP或等效量其他皮質激素〕在輕度持續(xù)者一般200-500ug/d，中度持續(xù)者一般500-1000ug/d，重度持續(xù)者一般＞1000ug/d〔不宜超過2000ug/d〕〔氟替卡松劑量減半〕。口服劑：有潑尼松〔強的松〕、潑尼松龍〔強的松龍〕。用于吸入糖皮質激素無效或需要短期加強的患者。起始30～60mg/d≤10mg每日3次。靜脈注射氨茶堿首次劑量為4-6mg/kg,注射速度不宜超過0.25mg/〔kg·min〕，靜脈滴注維持量為0.6-0.8mg/〔kg·h〕。日注射量一般不超過1.0g。靜脈給藥主要應用于重、危癥哮喘。合用西咪替丁〔甲氰咪胍〕、喹諾酮類、大環(huán)內酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。2.控制或預防哮喘發(fā)作主要治療哮喘的氣道炎癥?！?〕糖皮質激素：糖皮質激素是當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松〔beclomethasone,BDP〕、布地奈德〔budesonide〕、氟替卡松〔fluticasone〕、莫米松〔momethasone〕等。根據(jù)哮喘病情，吸入劑量〔BDP或等效量其他皮質激素〕在輕度持續(xù)者一般200-500ug/d，中度持續(xù)者一般500-1000ug/d，重度持續(xù)者一般＞1000ug/d〔不宜超過2000ug/d〕〔氟替卡松劑量減半〕。口服劑：有潑尼松〔強的松〕、潑尼松龍〔強的松龍〕。用于吸入糖皮質激素無效或需要短期加強的患者。起始30～60mg/d≤10mg。然后停用，或改用吸入劑。靜脈用藥：重度或嚴重哮喘發(fā)作時應及早應用琥珀酸氫化可的松，注射后4-6小時起作用，常用量100-4O0mg/d，或甲潑尼龍〔甲基強的松龍，80-16Omg/d〕起效時間更短〔2-4小時〕。病癥緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持?！?〕LT調節(jié)劑孟魯司特〔montelukast〕l0mg、每天1次?；蛟斔咎亍瞶afirlukast〕2Omg、每日2次，〔3〕其他藥物：酮替酚〔ketotifen〕和新一代組胺H受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、1氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β受體沖動劑聯(lián)合用藥。2〔三〕重癥哮喘〔1〕糖皮質激素靜注、靜滴繼而口服、吸入?！?〕茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服?！?〕β2〔4〕補液2000～3000毫升/日?！?〕補液2000～3000毫升/日?！?〕吸氧。〔6〕糾正酸堿失衡和電解質紊亂?！?〕嚴重呼吸衰竭者進展氣管插管和機械通氣。〔四〕緩解期治療治療目標使病人恢復或接近正常的活動水平，提高生活質量，肺功能恢復或接近正常水平，減少對支所管擴X劑的要求?！咀≡浩陂g的監(jiān)測指標】血氣分析呼吸困難的病癥肺部體征【出院標準】最少(最好沒有)慢性病癥,包括夜間病癥哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少無需因哮喘而急診2沖動劑沒有活動(包括運動)限制ＰＥＦ晝夜變異率<20%ＰＥＦ正?；蚪咏Ｗ钌倩驔]有藥物不良反響【出院醫(yī)囑】防止與危險因素的接觸；〔5〕吸氧。〔6〕糾正酸堿失衡和電解質紊亂。〔7〕嚴重呼吸衰竭者進展氣管插管和機械通氣。〔四〕緩解期治療治療目標使病人恢復或接近正常的活動水平，提高生活質量，肺功能恢復或接近正常水平，減少對支所管擴X劑的要求?！咀≡浩陂g的監(jiān)測指標】血氣分析呼吸困難的病癥肺部體征【出院標準】最少(最好沒有)慢性病癥,包括夜間病癥哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少無需因哮喘而急診2沖動劑沒有活動(包括運動)限制ＰＥＦ晝夜變異率<20%ＰＥＦ正常或接近正常最少或沒有藥物不良反響【出院醫(yī)囑】防止與危險因素的接觸；堅持長期治療；預防感染；定期隨防。第七章肺部感染性疾病第一節(jié)肺炎概述肺炎〔pneumonia〕是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、肺炎〔pneumonia〕是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎?！痉诸悺俊惨弧辰馄史诸?．大葉性〔肺泡性〕局部肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。2．小葉性〔支氣管性〕細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴X、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)那么斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。3．間質性肺炎以肺間質為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫。X線通常表現(xiàn)為一側或雙側肺下部的不規(guī)那么條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不X陰影?！捕巢∫蚍诸?．非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。3．病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。4．肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5．其他病原體所致肺炎如立克次體〔如Q熱立克次體〕、弓形蟲〔如鼠弓形蟲〕、寄生蟲〔如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲〕等。6如放射性損傷引起的放射性肺炎免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎?！痉诸悺俊惨弧辰馄史诸?．大葉性〔肺泡性〕局部肺段或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。2．小葉性〔支氣管性〕細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴X、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)那么斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。3．間質性肺炎以肺間質為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫。X線通常表現(xiàn)為一側或雙側肺下部的不規(guī)那么條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不X陰影。〔二〕病因分類2．非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。3．病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。4．肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5．其他病原體所致肺炎如立克次體〔如Q熱立克次體〕、弓形蟲〔如鼠弓形蟲〕、寄生蟲〔如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲〕等。6如放射性損傷引起的放射性肺炎或對吸入或內源性脂類物質產生炎癥反響的類脂性肺炎等?！踩郴疾…h(huán)境分類1．社區(qū)獲得性肺炎〔munityacquiredpneumonia,CAP〕是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。其臨床診斷依據(jù)是：斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和〔或〕聞及濕性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒〔甲、乙型流感病2．醫(yī)院獲得性肺炎〔 hospital胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和〔或〕聞及濕性啰音。④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒〔甲、乙型流感病2．醫(yī)院獲得性肺炎〔 hospitalacquiredpneumonia,HAP〕亦稱醫(yī)院內肺炎〔 nosoialpneumonia〕，是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于人院48小時后在醫(yī)院〔包HAPveritilatorassociatedpneumonia,VAP〕和衛(wèi)生保健相關性肺炎〔healthcareassociatedpneumonia,HCAP〕。其臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上以下三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過38℃。②血白細胞增多或減少。③膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學檢查特異性低，應注意與肺不X、心力衰竭和肺水腫、根底疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素患者的常不動桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃肺炎的診斷程序包括：〔一〕確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。胸部X線檢查可鑒別。其次，應把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常須與以下疾病鑒別：1．肺結核肺結核多有全身中毒病癥。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。2．肺癌多無急性感染中毒病癥，有時痰中帶血絲。血白細胞計數(shù)不高，假設痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。經過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺CT、纖維支氣管鏡3．急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進展，咳出大量膿臭痰3．急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進展，咳出大量膿臭痰X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4．肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術和腫瘤等病史，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺DCTCTPA放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5．非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不X、〔二〕評估嚴重程度肺炎嚴重性決定于三個主要因素美國感染疾病學會／美國胸科學會〔IDSA/ATS〕于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，次要標準：①X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4．肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術和腫瘤等病史，呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺DCTCTPA放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。5．非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不X、〔二〕評估嚴重程度肺炎嚴重性決定于三個主要因素美國感染疾病學會／美國胸科學會〔IDSA/ATS〕于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，次要標準：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)〔PaO／FiO〕≤250；③多肺葉浸潤；④22意識障礙／定向障礙；⑤氮質血癥〔BUN≥20mg/dL〕；⑥白細胞減少〔WBC<4.0×109/L〕；⑦血小板減少〔血小板＜10.0×109/L〕；⑧低體溫〔T<36℃〕；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療?！踩炒_定病原體1．痰咳痰標本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學標本。采集后在室溫下2小時內送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個，白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞:白細胞＜1:2.5，可作污染相對較少的“合格〞標本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)別離的致病菌或條件致病菌濃度妻107cfu/ml，可以認為是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，那么為污染菌；介于兩者之間，建議重復痰培養(yǎng)；如連續(xù)別離到一樣細菌，濃度105-106cfu/ml連續(xù)兩次以上，也可認為是致病菌。2．經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細菌污染的時機較咳痰為少，如吸引物細菌培養(yǎng)其濃度≥105cfu/ml可認為是致病菌，低于此濃度者那么多為污染菌。3．防污染樣本毛刷〔 protectedspecimenbrush,PSB〕 如所取標本培養(yǎng)細菌濃度≥103cfu/ml，可認為是致病菌。4．4．bronchialalveolar〕如灌洗液培養(yǎng)細菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標本細菌濃度≥103cfu/ml，可認為是致病菌。5．血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)別離到一樣細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導管相關性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細菌也可認為是肺炎的病原菌病菌?！菜摹橙朐簷z查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查免疫九項血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕支原體抗體檢查痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗痰結核菌檢查心電圖胸部影像學檢查〔CR或CT〕〔五〕治療1對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類〔莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星〕。老年人、有根底疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱防污染BAL標本細菌濃度≥103cfu/ml，可認為是致病菌。5．血和胸腔積液培養(yǎng)肺炎患者血和痰培養(yǎng)別離到一樣細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導管相關性感染解釋菌血癥的原因，血培養(yǎng)的細菌也可認為是肺炎的病原菌病菌?！菜摹橙朐簷z查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查免疫九項血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕支原體抗體檢查痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗痰結核菌檢查心電圖胸部影像學檢查〔CR或CT〕〔五〕治療1對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類〔莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星〕。老年人、有根底疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、β-內酰胺類／β-內酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內醋類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類β-內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯(lián)合用藥。重癥社區(qū)獲得性肺炎常用β氟喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的醫(yī)院獲得性肺炎用氟喹諾酮類或氨基糖昔類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內酰胺類、廣譜青霉素／β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎的抗菌藥物治療應盡早進展，一旦疑心為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物?？咕幬镏委熀?8-72小時應對病情進展評價，治療有效表現(xiàn)體溫下降、病癥改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時后病癥無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥，②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素〔如免疫抑制〕。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進展相應處理。2、支持對癥療法臥床休息，營養(yǎng)支持。監(jiān)測病情，注意防止休克。3、祛痰選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜滴。4、并發(fā)癥處理：經有效抗菌素治療，高熱常逐漸下降，假設體溫降而復升或 48—72素／β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種，必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。肺炎的抗菌藥物治療應盡早進展，一旦疑心為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物?？咕幬镏委熀?8-72小時應對病情進展評價，治療有效表現(xiàn)體溫下降、病癥改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細胞逐漸降低或恢復正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時后病癥無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥，②特殊病原體感染如結核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素〔如免疫抑制〕。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進展相應處理。2、支持對癥療法臥床休息，營養(yǎng)支持。監(jiān)測病情，注意防止休克。3、祛痰選用氯化銨、沐舒坦、氨溴索口服靜滴。4、并發(fā)癥處理：經有效抗菌素治療，高熱常逐漸下降，假設體溫降而復升或 48—72小時內不降者，應考慮抗菌素無效或有肺外感染，如膿胸、心包炎等?！咀≡浩陂g的監(jiān)測指標】血常規(guī)檢查胸部影像學檢查〔CR或CT〕體溫咳痰性質【出院標準】1.體溫正常三天以上2.血常規(guī)正常3.胸部炎癥影像吸收【出院醫(yī)囑】穩(wěn)固治療〔口服抗菌素至少至14天〕休息急診隨診，門診定期來診第二節(jié)肺炎鏈球菌肺炎肺肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌〔streptococcus pneumoniae〕或稱肺炎球菌〔pneumococcalpneumoniae〕引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。【臨床表現(xiàn)】12、起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內升至39-4O℃。3色，45并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。6、血白細胞計數(shù)〔10-20〕×109/L，中性粒細胞多在8O％以上，并有核左移。7陰影中可見支氣管充氣征。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“〔pneumococcalpneumoniae〕引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。【臨床表現(xiàn)】12、起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內升至39-4O℃。3色，45并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。6、血白細胞計數(shù)〔10-20〕×109/L，中性粒細胞多在8O％以上，并有核左移。7陰影中可見支氣管充氣征。在消散期可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞〞征?！静l(fā)癥】嚴重敗血癥或毒血癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人?！局委煛俊惨弧晨咕幬镏委熓走x青霉素G，宜用青霉素G240萬-480萬U/d，分次靜脈滴注，每6-8小時1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬-3000萬U/d，分4次靜脈滴注。對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭抱曲松等藥物?！捕持С织煼☉P床休息，注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。鼓勵飲水每日1-2L。假設有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴X，應暫時禁食、禁飲和胃腸減壓。煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西洋5mg或水合氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。第三節(jié)葡萄球菌肺炎staphylococcalpneumonia〕是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥?！九R床表現(xiàn)】1、常發(fā)生于有根底疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、靜1、常發(fā)生于有根底疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。2、起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達39-40℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。3、早期可無體征，常與嚴重的中毒病癥和呼吸道病癥不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。4、外周血白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞比例增加，核左移。5胸部X線顯示肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性?！局委煛繌娬{應早期去除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。可選半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等。對于MRSA，那么應選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等，萬古霉素1-2g／d靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d。第四節(jié)肺炎支原體肺炎mycoplasmalpneumoniamycoplasmapneumoniae〕引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％?！九R床表現(xiàn)】1、通常起病較緩慢。主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、脈吸毒或原有支氣管肺疾病者。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導管置人等，或靜脈吸毒史，咳膿性痰較少見。2、起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達39-40℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。3、早期可無體征，常與嚴重的中毒病癥和呼吸道病癥不平行，后出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。4、外周血白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞比例增加，核左移。5胸部X線顯示肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。另一特征是X線陰影的易變性。【治療】強調應早期去除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物?？蛇x半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢呋辛鈉等，聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星等。對于MRSA，那么應選用萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等，萬古霉素1-2g／d靜滴，或替考拉寧首日0.8g靜滴，以后0.4g/d。第四節(jié)肺炎支原體肺炎mycoplasmalpneumoniamycoplasmapneumoniae〕引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變。支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10％?！九R床表現(xiàn)】1、通常起病較緩慢。主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。2、咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2-3周，體溫恢復正常后可能仍有咳嗽。345、X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。6、血清支原體IgM抗體的測定可輔助確診?！局委煛俊局委煛看蟓h(huán)內酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星等。療程一般2-3周。第五節(jié)肺炎衣原體肺炎大環(huán)內酯類抗菌藥物為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。氟喹諾酮類如左氧氟沙星、加替沙星等。療程一般2-3周。第五節(jié)肺炎衣原體肺炎肺炎衣原體肺炎〔chlamydiapneumonia〕是由肺炎衣原體〔Chlamydiapneumoniae〕引肺炎衣原體肺炎〔chlamydiapneumonia〕是由肺炎衣原體〔Chlamydiapneumoniae〕引起。【臨床表現(xiàn)】12、起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染病癥。臨床上與支原體肺炎頗為相似。4、有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開場表現(xiàn)為咽炎，經對癥處理好轉，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。6、體格檢查肺部偶聞濕啰音。7、血白細胞正?；蛏愿?。8、X線胸片表現(xiàn)以單側、下葉肺泡滲出為主。?？砷_展成雙側，表現(xiàn)為肺間質和肺泡滲出混合存在。【治療】14-21天。阿奇霉素0.5g/d，連用5起?！九R床表現(xiàn)】12、起病多隱襲，早期表現(xiàn)為上呼吸道感染病癥。臨床上與支原體肺炎頗為相似。4、有些患者可表現(xiàn)為雙階段病程：開場表現(xiàn)為咽炎，經對癥處理好轉，1-3周后又發(fā)生肺炎或支氣管炎，咳嗽加重。6、體格檢查肺部偶聞濕啰音。7、血白細胞正常或稍高。8、X線胸片表現(xiàn)以單側、下葉肺泡滲出為主。?？砷_展成雙側，表現(xiàn)為肺間質和肺泡滲出混合存在?！局委煛?4-21天。阿奇霉素0.5g/d，連用5天。氟喹諾酮類也可選用。第六節(jié)病毒性肺炎viralpneumonia〕是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?！九R床表現(xiàn)】1等。2、好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床病癥通常較輕，與支原體肺炎的病癥相似。34、常無顯著的胸部體征。5、白細胞計數(shù)正常、稍高或偏低。6、單純病毒性肺炎多為間質性肺炎。胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣【治療】【治療】以對癥支持為主抗病毒①利巴韋林0.8-1.0g/d，分3-4次服用；靜脈滴注每日10-15mg/kg，分2次。霧化吸人，每次10-30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5-7天。②阿昔洛韋對免疫缺陷或應用免疫抑制劑者應盡早應用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③以對癥支持為主抗病毒①利巴韋林0.8-1.0g/d，分3-4次服用；靜脈滴注每日10-15mg/kg，分2次。霧化吸人，每次10-30mg，加蒸餾水30ml，每日2次，連續(xù)5-7天。②阿昔洛韋對免疫缺陷或應用免疫抑制劑者應盡早應用。每次5mg/kg，靜脈滴注，一日3次，連續(xù)給藥7天。③更昔洛韋7.5-15mg/〔kg·d〕，連用10-15天。④奧司他韋75mg，每天2次，連用5阿糖腺苷/kg·d10-141⑥金剛烷胺每次1O0mg，晨晚各1次，連用3-5天。［附1］傳染性非典型肺炎由SARS冠狀病毒〔SARS-COV〕引起。主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細胞不高或降低、肺部浸潤。人主要臨床特征為急性起病、發(fā)熱、干咳、呼吸困難，白細胞不高或降低、肺部浸潤。人病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇?。治療參閱本?jié)病毒性肺炎。［附2］高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起。潛伏期1-7天，大多數(shù)在2-4天。主要病癥為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。局部患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道病癥。重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔積液、全Rcye病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細胞浸潤胸部X線檢查早期可無異常，一般1周內逐漸出現(xiàn)肺紋理粗亂的間質性改變、斑片狀或片狀滲出影，典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌嵶冇?。治療參閱本?jié)病毒性肺炎。［附2］高致病性人禽流感病毒肺炎人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亞型中的一些毒株引起。潛伏期1-7天，大多數(shù)在2-4天。主要病癥為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。局部患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道病癥。重癥患者常出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、肺出血、胸腔積液、全Rcye發(fā)生敗血癥。外周血白細胞不高或減少。胸部影像學檢查可表現(xiàn)為肺內片狀影。重癥患者呈大片狀毛玻璃樣影及肺實變影像，病凡疑診或確診H5N1感染的患者都要住院隔離，盡早〔在發(fā)病48小時內〕口服奧司他韋。第七節(jié)肺真菌病第七節(jié)肺真菌病由于廣譜抗菌藥物、糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢。X線表現(xiàn)無特征性，病理學診斷仍是肺真菌病的金標準。肺念珠菌病pulmonary〕是由白念珠菌或其他念珠菌所引起。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程開展中的兩個階段?！惨弧衬钪榫夤苎钻嚢l(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰。X線僅示兩肺中下野紋理增粗?！捕衬钪榫窝着R床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀。胸部X線顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸潤，自肺門向周邊擴展，可形成空洞。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長，涂片查見菌絲，或經動物接種證明有致病力。留痰標本時應先用3％過氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標本，立即氟康唑每日200m由于廣譜抗菌藥物、糖皮質激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，器官移植的開展，以及免疫缺陷病如艾滋病增多，肺真菌病有增多的趨勢。X線表現(xiàn)無特征性，病理學診斷仍是肺真菌病的金標準。肺念珠菌病pulmonary〕是由白念珠菌或其他念珠菌所引起。肺念珠菌病有兩種類型，亦是病程開展中的兩個階段?！惨弧衬钪榫夤苎钻嚢l(fā)性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料狀稀痰。X線僅示兩肺中下野紋理增粗。〔二〕念珠菌肺炎臨床表現(xiàn)為畏寒、高熱，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈膠凍狀。胸部X線顯示纖維條索影伴散在的大小不等、形狀不一的結節(jié)狀陰影；或融合的均勻大片浸潤，自肺門向周邊擴展，可形成空洞。診斷肺念珠菌病，要求連續(xù)3次以上痰培養(yǎng)有念珠菌生長，涂片查見菌絲，或經動物接種證明有致病力。留痰標本時應先用3％過氧化氫溶液含漱數(shù)次，棄去前兩口痰，取以后的痰標本，立即氟康唑每日200m400mg/6-12m/·兩性霉素B可用于重癥病例，0.6-0.7mg/〔kg·d〕。第八章肺膿腫肺膿腫〔lungabscess〕是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞那么稱為壞死性肺炎。病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90％肺膿腫患者合并有厭氧菌感染。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：〔一〕吸入性肺膿腫〔一〕吸入性肺膿腫〔二〕繼發(fā)性肺膿腫某些細菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴X、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發(fā)感染可導致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管〔三〕血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經血行播散到肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見?！九R床表現(xiàn)】1管病等病史。2、急性起病，畏寒、高熱，體溫達39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。有3、于發(fā)病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達300-500ml，靜置后可分成3層。45、初起時可無陽性體征，或患側可聞及濕啰音；繼之出現(xiàn)肺實變體征；肺膿腔增大時，出現(xiàn)空甕音。【入院檢查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測〔二〕繼發(fā)性肺膿腫某些細菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎等，以及支氣管擴X、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發(fā)感染可導致繼發(fā)性肺膿腫。支氣管〔三〕血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血癥，菌栓經血行播散到肺，致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見?！九R床表現(xiàn)】1管病等病史。2、急性起病，畏寒、高熱，體溫達39-400C，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。有3、于發(fā)病的10-14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達300-500ml，靜置后可分成3層。45、初起時可無陽性體征，或患側可聞及濕啰音；繼之出現(xiàn)肺實變體征；肺膿腔增大時，出現(xiàn)空甕音。【入院檢查】血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查肝炎病毒檢測血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕痰細菌培養(yǎng)+藥敏實驗痰結核菌檢查血細菌培養(yǎng)+藥敏實驗心電圖胸部影像學檢查〔CR或CT〕氣管鏡檢查氣管鏡檢查肝、膽、脾彩超【診斷和鑒別診斷】病史結合臨床表現(xiàn)，痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗，對確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價值。應與以下疾病相鑒別?！惨弧臣毦苑窝住捕晨斩葱苑谓Y核繼發(fā)感染〔三〕支氣管肺癌對4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查?！菜摹撤文夷[繼發(fā)感染【治療】治療原那么是抗菌藥物治療和膿液引流?！惨弧晨咕幬镏委熚诵苑文撃[多為厭氧菌感染1000萬U/d3-10天內降至正常。如青霉素療效不佳，可用林可霉素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次靜脈滴注。肝、膽、脾彩超【診斷和鑒別診斷】病史結合臨床表現(xiàn)，痰、血培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗，對確定病因診斷和抗菌藥物的選用有重要價值。應與以下疾病相鑒別?！惨弧臣毦苑窝住捕晨斩葱苑谓Y核繼發(fā)感染〔三〕支氣管肺癌對4O歲以上出現(xiàn)肺同一部位反復感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查?！菜摹撤文夷[繼發(fā)感染【治療】治療原那么是抗菌藥物治療和膿液引流?！惨弧晨咕幬镏委熚诵苑文撃[多為厭氧菌感染1000萬U/d3-10天內降至正常。如青霉素療效不佳，可用林可霉素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次靜脈滴注。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應選用萬古霉素或替考拉寧。阿米巴原蟲感染，那么用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，那么可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苷類抗菌藥物?？咕幬锆煶?-12周，直至X〔二〕膿液引流痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒X劑以利痰液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排痰。經纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。〔三〕手術治療肺膿腫病程超過35cm②大咯血經內科治療無效或危及生命③引流和沖洗療效不佳者。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌?！咀≡浩陂g的監(jiān)測指標】體溫血常規(guī)X線胸片【出院標準】體溫、血常規(guī)正常X線胸片炎癥有吸收【出院醫(yī)囑】穩(wěn)固治療，抗生素療程8-12休息，加強營養(yǎng)。隨診。第九章支氣管擴X癥支氣管擴X癥〔bronchiectasis〕多見于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁構造破壞,常位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變，引起支氣管異常和持久性擴X。②大咯血經內科治療無效或危及生命③引流和沖洗療效不佳者。④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌?！咀≡浩陂g的監(jiān)測指標】體溫血常規(guī)X線胸片【出院標準】體溫、血常規(guī)正常X線胸片炎癥有吸收【出院醫(yī)囑】穩(wěn)固治療，抗生素療程8-12休息，加強營養(yǎng)。隨診。第九章支氣管擴X癥支氣管擴X癥〔bronchiectasis〕多見于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁構造破壞,常位于段或亞段支氣管管壁的破壞和炎性改變，引起支氣管異常和持久性擴X?！九R床表現(xiàn)】1．慢性咳嗽、大量膿痰與體位改變有關,引起感染的常見病原體為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌。2．反復咯血局部患者以反復咯血為唯一病癥，臨床上稱為“干性支氣管擴X〞，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。3．4．慢性感染中毒病癥如反復感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等，兒童可影響發(fā)育。5、病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭?、背部固定而持久的局限性粗濕啰音。66、胸部X線平片檢查時，囊狀支氣管擴X的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內可存在氣液平面。高分辨CT〔HRCT〕由于其無創(chuàng)、易重復、易被患者承受，現(xiàn)已成為支氣管擴X的主要診斷方法?？v切面可顯示為“雙軌征〞，橫切面顯示“環(huán)形陰影〞?！救朐簷z查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查〔肝功能、腎功能、血清離子〕4.動脈血氣分析5.胸部影像學檢查〔CR或CT〕6.痰細菌培養(yǎng)+藥敏7.痰查結核菌8.肺功能檢查9.心臟彩超〔PDE〕10.纖維支氣管鏡檢查：有助于確定炎癥及出血部位，鑒別支氣管內腫瘤、異物等?！驹\斷和鑒別診斷】〔一〕診斷根據(jù)反復咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴X的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴X的異常影像學改變，即可明確診斷為支氣管擴X?！捕宠b別診斷需與支氣管擴X鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結核、先天性肺囊腫、【治療】〔一〕治療根底疾病平面。高分辨CT〔HRCT〕由于其無創(chuàng)、易重復、易被患者承受，現(xiàn)已成為支氣管擴X的主要診斷方法?？v切面可顯示為“雙軌征〞，橫切面顯示“環(huán)形陰影〞?！救朐簷z查】1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查2.肝炎病毒檢測3.血清生化學檢查〔