三級綜合醫(yī)院評審標準考評辦法《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進》部分

三級綜合醫(yī)院評審標準考評辦法《醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進》部分評審標準 評審要點 考評辦法 考評意見與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.20.1.1依據(jù)《醫(yī)【C】【查閱資料】（時限為1達到要求認院感染管理辦法》1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專個年度）定符合，反建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作，負責人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱?？剖矣屑媛毜尼t(yī)院感染管理4．有上述組織的工作制度與職責。醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體1.查看醫(yī)院提供的有關(guān)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨立醫(yī)院感染管理2.查看醫(yī)院提供的相關(guān)會議記錄，會議簡報，院長每年至少參加≥1次；3.查看醫(yī)院感染管理部門的人員配置資料（專業(yè)技術(shù)職稱，工作年限，和各科室兼職質(zhì)控人員名單4.查看醫(yī)院提供并有明確的分工與工作5.查看醫(yī)院提供的工作計劃、實施方案和實施情況總結(jié)。之為不符。有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分措施。對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問作計劃和內(nèi)容?！静殚嗁Y料】（時限為2個季度）1.查看醫(yī)院與臨床科室提供的對相關(guān)制度、規(guī)范執(zhí)行情況的檢查記錄；2.查看醫(yī)院提供的相關(guān)會議記錄，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題的處理意見、整改措施，督促3看醫(yī)院提供的衛(wèi)生行政部門檢查情況通報，以及醫(yī)院對通報問題整改的反饋報告。達到要求認定符合，反之為不符。求。無重大醫(yī)院感染責任事件。1.核查看醫(yī)院提供的院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)與人員配置（專職人員按人員與床位比≥0.5%配備2.核查當?shù)匦l(wèi)生行政部達到要求認定符合，反之為不符。門提供的證明，近3年無重大醫(yī)院感染責任事4.20.1.2有相應(yīng)【Ｃ】件發(fā)生。（1達到要求認的規(guī)章制度，將醫(yī)1．有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修院感染的預(yù)防與控 訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防制貫徹于所有醫(yī)療 控制制度。服務(wù)中。 2．有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施并落實。醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知部門院感特點。主管部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工管理工作落實。院科兩級醫(yī)院感染管理組持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。

個年度）查看醫(yī)院提供的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度、工作流程、實施辦法與相關(guān)培訓(xùn)材料。查看職能科室提供結(jié)。【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)、護、技人員各2名，測試對本崗位相關(guān)制度與要求知曉情況，知曉率100%。（2個年度）查看醫(yī)院提供的職對臨床科室相關(guān)工作指導(dǎo)的記錄。查看院科專（兼）【跟蹤核實】醫(yī)院至少2院采取了有力措施，落實相關(guān)制度、規(guī)范，并實行了嚴格的責任追究，醫(yī)院感染管理持續(xù)得到改進，取得了一定的成效?！粳F(xiàn)場核實】核查當?shù)匦l(wèi)生行政部門提供的證2感染暴發(fā)責任事件發(fā)生。

定符合，反之為不符。開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育4.20.2.1有醫(yī)院【Ｃ】【查閱資料】（時限為1達到要求感染管理培訓(xùn)計1．有針對各級各類人員制定的個年度）認定符劃、培訓(xùn)大綱和培醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)1.制定的醫(yī)院感染管理合，反之訓(xùn)教材，實施全員大綱和培訓(xùn)內(nèi)容。培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)大綱。為不符。培訓(xùn)。2．有培訓(xùn)責任部門，根據(jù)不同人2.醫(yī)院組織相關(guān)知識與員設(shè)計相關(guān)知識與技能等培技能培訓(xùn)、考核的資訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。料。能。

20（不論職90%≤合格率合格分為80?！荆隆糠稀埃茫?【考試考核抽取在崗醫(yī)、達到要落實培訓(xùn)計劃，有完善的培訓(xùn)、護技人員20（不論職認定考試及考核管理相關(guān)資料完整。稱年齡采取人機對話合，反的方式，進行醫(yī)院內(nèi)感染相關(guān)理論知識考試，合格為不符。率為100%（合格分為80分?！究荚嚳己恕繌尼t(yī)院感染達到要求對培訓(xùn)效果進行追蹤與成效評理論知識考試人員中抽取認定符價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院內(nèi)感醫(yī)、護、技人員各1名，合，反之染預(yù)防與控制知識與技能達到崗位要求。進行醫(yī)院內(nèi)感染操作技能考核，合格率為90。為不符。管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4.20.3.1醫(yī)院內(nèi)【Ｃ】（1達到要求認感染專職人員和監(jiān)1．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)個年度）定符合，反測設(shè)施配備符合要測設(shè)施配備符合要求。1.醫(yī)院感染管理專職人之為不符。求，開展目標性監(jiān)2．有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)員一覽表。測、全院綜合性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的2.醫(yī)院制訂的醫(yī)院內(nèi)感測。目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，其中明確染監(jiān)測規(guī)范》要求。了目標性監(jiān)測、全院綜3．每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查合性監(jiān)測的目錄/清單。方法規(guī)范。3.監(jiān)測設(shè)施配備清單。4．科室能按照制度和流程要求，4.醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要查資料。求的全部項目，并有記錄。5.科室監(jiān)測項目與紀5．醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院錄。感染監(jiān)測項目及不同標本類型。6.職能部門的檢查紀錄與監(jiān)測分析報告（1。有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析改進措施。實性和可靠性進行追蹤和分題進行督促整改。【現(xiàn)場核查】狀態(tài)。醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測記錄與分析報告。核查科室（1是否按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部開展監(jiān)測活動?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的監(jiān)測分析報告中提取1個案例，追蹤數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性，評價分析結(jié)果與整改意見對臨床科室所存在的問題的整改指導(dǎo)性與產(chǎn)生效果。達到要求認定符合，反之為不符。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。【現(xiàn)場核查】在醫(yī)院信息系統(tǒng)上演示，利用計算機技術(shù)對醫(yī)院內(nèi)感染危險因素進行監(jiān)測及分析，監(jiān)測及分析的結(jié)果有助于調(diào)整醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防及控制決策。達到要求認定符合，反之為不符。4．20．3．2【Ｃ】（1達到要求認有重點環(huán)節(jié)、重點1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與個年度）定符合，反人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（★）高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有對感染較高風險的科室與并制定針對性的控制措施。重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源千日感染（ＵＴ（。醫(yī)院制訂的針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃。職能部門對全院感染控制情況、感染較高風險的科室（2）風險評估報告與風險控制措施指南資料。相關(guān)感染率指標的統(tǒng)計表。制一些主要部位醫(yī)院感染發(fā)生所制訂的相關(guān)制之為不符。感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。度、措施及實施情況報告。5.職能部門每月對各科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況的檢查報告，對相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析報告，以及對存在問題的整改效果評估。科室落實自查情況及存在問改進措施。主管部門對科室監(jiān)測情況進議。2病區(qū)，核查：與高危險因素管理措施落實情況。下呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管血管血流、皮膚軟組織等預(yù)防控制感染措施的落實情況。據(jù)及自查報告?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤其處理結(jié)果與整改情況。達到要求認定符合，反之為不符。手術(shù)部位感染（%）率數(shù)據(jù)來源追蹤。部位的特殊感染控制有效。醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果?！粳F(xiàn)場核查】核查相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，比較評審周期內(nèi)每年每年相關(guān)數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)來源追蹤?！靖櫤藢崱柯毮懿块T的檢查記錄中，抽取所1其處理結(jié)果與整改情況。達到要求認定符合，反之為不符。4．20．3．3【Ｃ】【查閱資料】（時限為1達到要求認有醫(yī)院感染暴發(fā)報1．有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與個年度）定符合，反告流程與處置預(yù)案。處置預(yù)案。2．員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院內(nèi)感染的信息。1.查看醫(yī)院制訂的醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案，明確醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)報告管理責任之為不符。3．置預(yù)案控制的有效措施。4．件。5．相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達100%。行演練。有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效進措施，相關(guān)資料可查詢。核查機制。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流措施和成效進行追蹤。

建立的讓醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染管理人員及時獲得醫(yī)院內(nèi)感染信息的方式（用相關(guān)資料說明。上報登記表。相關(guān)培訓(xùn)資料。資料。件信息報告?！驹L談?wù){(diào)查】1院內(nèi)感染暴發(fā)的報告流程和處置預(yù)案知曉情況，知曉率100%。向當?shù)匦l(wèi)生行政部門了解醫(yī)院能否按時按要求進行上報。整改。

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。4.20.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生【C】【查閱資料（時限為達到要求認定符合，規(guī)范，實施依從性監(jiān)1、定期開展手衛(wèi)生知1個年度）反之為不符。管。識與技能的培訓(xùn)，并1、查看醫(yī)院制訂的執(zhí)有記錄。行手衛(wèi)生規(guī)范辦法，2、手衛(wèi)生設(shè)施種類、明確了監(jiān)督檢查的責數(shù)量、安置的位置、任部門與相關(guān)人員的手人員手衛(wèi)生規(guī)范》要職責、獎懲措施。2、組織培訓(xùn)的資料。求。3、手衛(wèi)生設(shè)施清單。4、職能部門和科室的3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知檢查記錄。識知曉率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問在崗醫(yī)、護、技1名，了解其對手衛(wèi)生知識知曉率100%?！綛】符合“C”，并【現(xiàn)場核查】達到要求認定符合，有院科兩級對手衛(wèi)生1、核查手衛(wèi)生設(shè)施種反之為不符。規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督類、數(shù)量、安置的位檢查，有整改措施。置、手衛(wèi)生用品等是否符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。2、抽查在崗醫(yī)、護、1名，按手衛(wèi)生規(guī)范觀察洗手依從性。【A】符合“B”，并【現(xiàn)場調(diào)查】達到要求認定符合，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從抽查在崗醫(yī)、護、技反之為不符。性不斷提高，洗手方1名，觀察洗法正確率≥95%，手方法是否規(guī)范，洗手方法正確率（有1標。有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程施監(jiān)管與改進（★）

【C】監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4、有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的監(jiān)測資料?！綛】符合“C?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施?！続】符合“B1、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感

【查閱資料（1個年度1、醫(yī)院制定的防控多重耐藥菌感染的規(guī)章制度與措施。2、省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的監(jiān)測反饋報告。3、職能部門對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊叩谋O(jiān)測資料，包括全院各科室的本底資料。4、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的監(jiān)測資料。5、醫(yī)院每月的細菌耐藥性監(jiān)測報告。6、職能部門的檢查記錄。【訪談?wù){(diào)查】向省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)了解：1、醫(yī)院提交目標菌株的情況。2、醫(yī)院對省級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告的反饋分析意見、改進措施。1措施，評價其整改效果。【現(xiàn)場核查】1、從職能部門提供的資料中抽MDRO類等用藥指征掌握情況。2、核查微生物實驗室的設(shè)備設(shè)多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏的需求。

有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4．20．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管

【Ｃ】1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗

【查閱資料1個年度）達到要求認1. 醫(yī)院建立多部門合作機制 定符合反的多重耐藥菌管理實施方 為不符合。法與職責分工。理合作機制。（★）方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。2. 查看檢驗科提供的對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA、耐萬古霉素腸球菌VR-內(nèi)酰胺酶的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測的資料和耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！静殚嗁Y料2個年度）達到要求認1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗1. 查看職能部門提供的每季定符合；反之室（檢驗部門、藥學(xué)部門、臨床科室度1次的聯(lián)席會議資料和多為不符合。對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有部門協(xié)作活動記錄。牽頭部門，分工明確，職責清楚。2. 醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感2．各部門信息通報渠道暢通，有對存染控制等部門溝通協(xié)調(diào)機在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措制的實施細則。施。3. 職能部門提供的預(yù)防和控制多重耐藥檢查記錄、督辦意見、調(diào)查報告，并能提供持續(xù)改進的有關(guān)材料?！静殚嗁Y料3個年度）1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系看醫(yī)院提供的每季度醫(yī)院編發(fā)達到要求認統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。的《院感間訊》上公布的臨床常定符合；反之2．至少每季度年向全院公布一次臨床見分離細菌菌株及其藥敏情況、為不符合。常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括重點部門多重耐藥菌的檢出變?nèi)汉椭攸c部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等材料?；闆r和感染趨勢等?！粳F(xiàn)場核查】1. （1個物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門在多重耐藥菌管理方面所采取措施的效果。2. 核實省級監(jiān)測質(zhì)量控制機構(gòu)對其工作效果的評價。【Ｃ】【查閱資料1個年度）4．20．5．31. 達到要求認對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢劃和培訓(xùn)工作總結(jié)。定符合；反之有預(yù)防多重驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感2. 醫(yī)院實施培訓(xùn)考核的資料。為不符合。耐藥感染措染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。施培訓(xùn)（★）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相關(guān)人員多重【訪談?wù){(diào)查】達到要求認耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)詢問臨床醫(yī)護人員和微生物實定符合；反之防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。

驗室或檢驗部門的人員（各1人，共3人100%。【現(xiàn)場核查】核查職能部門對培訓(xùn)效果考核進培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效果。

為不符合。達到要求認定符合；反之為不符合。應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。4．20．6．1【Ｃ】【查閱資料1個年度）達到要求認有抗菌藥物1．有抗菌藥物合理使用管理組織與制1. 醫(yī)院抗菌藥物合理使用管定符合；反之合理使用的管理制度。度。2施。3．有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的理組織構(gòu)架圖。抗菌藥物分級管理制度。相關(guān)培訓(xùn)和考核資料。衛(wèi)生行政部門的檢查通報。為不符合。協(xié)作機制，各部門職責分工明確。4．開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。5．相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。1．有各科室使用抗菌藥物的情況并定【查閱資料2個年度）1. 查看醫(yī)院每月公布的各科達到要求認期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考室、醫(yī)師使用抗菌藥物的排為不符合。核機制。2．主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，名情況。2. 查看職能部門的檢查記錄、并落實，對科室存在問題與缺陷改進改督查報告、整改結(jié)果反饋報進，效果明顯。告。3醫(yī)師（中、初各1名，了解其對抗菌藥物分級使用原則與授權(quán)使用相關(guān)規(guī)定的知曉度，知曉率100%。1．有信息化管理措施，提高管理效率【現(xiàn)場核查】1. 使用了抗菌藥物合理使用達到要求認和成效。2．抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持管理信息系統(tǒng)，用信息化手段監(jiān)測抗菌藥物使用情況。2. 醫(yī)院定期對抗菌藥物使用為不符合。續(xù)改進，效果明顯。的整改措施的落實情況進行追蹤，提高整改措施的針對性。4．20．6．2【Ｃ】【查閱資料1個年度）達到要求認有細菌耐藥1．有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定1. 細菌耐藥監(jiān)測預(yù)警值。定符合；反之監(jiān)測及預(yù)警期（至少每季度）進行反饋。2. 每季度細菌耐藥監(jiān)測分析為不符合。部門應(yīng)了解其前五位的染病原微生物名稱及耐藥率。有臨床治療性使用抗菌藥物的微生報告。3. 醫(yī)院感染病原微生物名物送檢率年度統(tǒng)計分析。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與析報告。4. 臨床治療性使用抗菌藥物稱及耐藥率。微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。種類與微生物監(jiān)測種類年度統(tǒng)計分析報告。細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。前5位醫(yī)院內(nèi)感染病原微生物名稱及耐藥率。有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細【訪談?wù){(diào)查】詢問重點部門的主要負責人名，了解其對近半年的前5達到要求認為不符合。菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施。的醫(yī)院內(nèi)感染病原微生物名稱及耐藥率的知曉情況，知曉率為100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并有多部門對細菌【現(xiàn)場核查】達到要求認耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。核查職能部門、藥事管理組織聯(lián)定符合；反之合對細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果超預(yù)警為不符合。值報告，是否采取了相應(yīng)的干預(yù)措施，評價干預(yù)的效果。4．20．6．3【Ｃ】【查閱資料1個年度）達到要求認圍術(shù)期抗菌1．有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用1. 醫(yī)院制訂的圍手術(shù)期抗菌定符合；反之藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。規(guī)定并落實。2．有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)藥物預(yù)防性使用規(guī)定。2. 醫(yī)院制訂的I類手術(shù)預(yù)防性為不符合。范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用時抗菌藥物使用規(guī)范（品種選間等。3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。間等。3. 醫(yī)院制訂的手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用管理規(guī)定。相關(guān)培訓(xùn)資料。職能部門的檢查記錄。1．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范3（2名。了解其對手達到要求認（附錄第三節(jié)）2改進措施。3．主管部門與藥事管理組織，對落實術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定與可以使用的情形與品種的知曉度、知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】抽取2個手術(shù)科室為不符合。情況進行追蹤與評價，有整改。已實施手術(shù)的在架住院病歷各2份，評價預(yù)防性抗菌藥物使用情況，符合率100%?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說達到要求認有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使明，多部門協(xié)同聯(lián)合對圍手術(shù)期定符合；反之用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使抗菌藥物預(yù)防性使用采取干預(yù)為不符合。用均符合規(guī)定。 措施圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用基本規(guī)范各項監(jiān)測指標達到國家要求，取得較好的成效消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。4．20．7．1【Ｃ】【查閱資料1個年度）達到要求認根據(jù)國家法1．有全院和重點部門的消毒與隔離工1. 查看醫(yī)院制訂的全院和重定符合；反之制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。作制度。2．有對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。3．有保障重點部門落實消毒與隔離制（手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措點部門的消毒與隔離工作制度。相關(guān)培訓(xùn)考核資料。防護用品清單。抽查防護用品采購憑證。職能部門的檢查記錄。3名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護、技各2名，了解其為不符合。施，并執(zhí)行。為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實。對消毒與隔離相關(guān)制度、規(guī)范的知曉度，知曉率100%。1．有多部門與科室協(xié)作管理機制，對【現(xiàn)場核查】1. 2達到要求認消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、毒與隔離制度與措施落實為不符合?？偨Y(jié)，提出改進措施。2．主管部門進行檢查、分析、反饋，情況。2. 核查醫(yī)務(wù)人員的防護用品對存在的問題，進行及時整改。的數(shù)量與質(zhì)量?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，加強多部門與科室協(xié)作管理，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題與缺陷，認真分析原因，采取相應(yīng)措施，督促整改落實?！静殚嗁Y料3個年度）達到要求認醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所看醫(yī)院提供的日常監(jiān)測、每月抽定符合；反之有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。查監(jiān)測、消毒效果定期監(jiān)測的有關(guān)資料；抽查3個月防護用品，符合率100%。為不符合。4．20．7．2【Ｃ】【查閱資料1個年度）達到要求認有滿足消毒1．有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施1. 查看醫(yī)院提供的設(shè)備設(shè)施定符合；反之要求的合格與消毒劑。2．醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合檢測、維護的資料。2. 為不符合。與消毒劑。國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來隔離相關(guān)產(chǎn)品采購程序與源可追溯。定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。定期對消毒劑的濃度、有效性等進監(jiān)管要求。3. 行監(jiān)測。性監(jiān)測的資料。4. 職能部門的檢查記錄。主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)【現(xiàn)場核查】1. 達到要求認品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒關(guān)產(chǎn)品的“三證”、質(zhì)量檢為不符合。劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。測證明。2. 使用記錄?！靖櫤藢崱酷t(yī)用提供案例說達到要求認主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情明，職能部門與相關(guān)科室聯(lián)合協(xié)定符合；反之況進行追蹤與成效評價，有記錄。同對消毒與隔離效果進行監(jiān)測、為不符合。檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的問4．20．7．3【Ｃ】【查閱資料1個年度）達到要求認醫(yī)院消毒供1．有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅1. 查看醫(yī)用制訂的消毒供應(yīng)定符合；反之應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，菌技術(shù)操作規(guī)范。2果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。3．消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2. 消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果判定標準、監(jiān)測程為不符合。有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。執(zhí)行。序與規(guī)范。相關(guān)培訓(xùn)資料。監(jiān)測檢驗報告單。消毒供應(yīng)中心的日常工作記錄。1．消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果【現(xiàn)場核查】1. 核查消毒供應(yīng)中心的原始達到要求認監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。2對存在問題與缺陷有改進措施。記錄與監(jiān)測報告。2. 措施的整改效果?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名工作人為不符合。員，了解其對相關(guān)規(guī)范、標準的知曉度，知曉率100%。1．消毒供應(yīng)中心物流管理實行全程信【現(xiàn)場核查】1. 查看消毒供應(yīng)中心信息化達到要求認息化管理。2100%。管理系統(tǒng)，能隨時