新生兒安全用氧課件

新生兒安全用氧學(xué)習(xí)目的???1.氧療指征2.氧療方法3.如何安全用氧??氧是維持生命所必需,體內(nèi)儲(chǔ)備量很有限,組織細(xì)胞依賴循環(huán)系統(tǒng)繼續(xù)不斷地供氧才能維持有氧代謝。據(jù)研究,呼吸停止45s左右,動(dòng)脈血氧分壓便低于正常水平,延長(zhǎng)至4-5min以上,機(jī)體就會(huì)因缺氧而死亡?？諝庵械难踺斔偷郊?xì)胞內(nèi)的過(guò)程。包括:肺通氣，肺泡內(nèi)氣體彌散入肺毛細(xì)血管血,氧經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身各組織器官,釋放并為細(xì)胞所攝取利用。以上任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙,都可引起缺氧。體內(nèi)的氧儲(chǔ)量很少,一旦供應(yīng)停止,能維持生命的時(shí)間不超過(guò)5min,更嚴(yán)重的是這小量?jī)?chǔ)存中還有一部分是不能被利用的,即當(dāng)血液氧分壓低于1.7kPa，相當(dāng)于每100ml血中氧含量6.4ml，神經(jīng)元不再有利用氧的功能而意識(shí)喪失。氧在靜脈中，其血氧飽和度為75%，為呼吸空氣時(shí)重要的氧儲(chǔ)備，僅能供呼吸停止后維持生命4-5min所需要的氧。①動(dòng)脈血氧合不全。②血液攜氧能力下降。③組織細(xì)胞處氧釋放障礙。④組織細(xì)胞氧耗或組織細(xì)胞中毒?呼吸窘迫：（代償階段）1.呼吸急促：足月兒>60,嚴(yán)重80-100次/分2.吸氣三凹征：吸氣時(shí)胸骨上、下及肋間凹陷3.鼻翼扇動(dòng)、鼻孔擴(kuò)張4.呼氣呻吟：呼氣相后期聲門關(guān)閉氣流沖擊的聲音。防止肺泡進(jìn)一步萎陷1.呼吸困難：呼吸＞60次/min，伴明顯的三凹征和呼氣呻吟，危重病例反而減慢（＜30次/min），節(jié)律不整甚至呼吸暫停。2.青紫：除外周圍及其他原因的青紫。3.神志改變：精神萎靡，反應(yīng)差，肌張力低下。4.循環(huán)改變：肢端涼，皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，心率＜100次/min。????正常新生兒：血氧分壓為80-100mmHg低氧血癥：血氧分壓<10.7kPaⅠ型呼吸衰竭：血氧分壓<6.67kPa（50mmHg）Ⅱ型呼吸衰竭:血氧分壓<6.67kPa且動(dòng)脈二氧化碳分壓升高>6.7kPa(50mmHg)注：如血氧分壓下降，PH維持正常，缺氧較輕、時(shí)間短，代償階段；如血氧分壓下降，PH下降，缺氧較重，時(shí)間長(zhǎng)，失代償性酸中毒。???糾正缺氧，使血氧飽和分壓維持在50-80mmHg,或經(jīng)皮氧飽和度90-95%，滿足機(jī)體細(xì)胞對(duì)氧的需求,防止缺氧對(duì)組織器官的損害,在原發(fā)疾病和呼吸功能恢復(fù)之前幫助患兒度過(guò)危機(jī)。臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn),在吸入空氣時(shí),動(dòng)脈氧分壓＜50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度＜85%者。一般給氧法?①鼻導(dǎo)管吸氧法LFNC：為最常用的低流量給氧法，適用于輕度低氧血癥患兒，有單鼻導(dǎo)管、雙鼻導(dǎo)管、鼻前給氧法，有鼻塞給氧法及雙鼻外置開(kāi)孔式導(dǎo)管給氧法，一般氧流量為0.5-1L/min。氧濃度<30%。?②面罩給氧：簡(jiǎn)易面罩、帶貯氧囊面罩、以面罩蓋住?病人口鼻，其吸入氧濃度比導(dǎo)管法為高，一般氧流量為1-2L/min。新生兒一般不用。③頭罩給氧：可用于不同程度低氧血癥的新生兒，但要求罩內(nèi)空氣、氧氣混合流量至少5L以上，否則會(huì)使罩內(nèi)二氧化碳重新吸入。5-8L/min。只用于足月兒。測(cè)鼻前庭的氧濃度。?④溫箱內(nèi)給氧：氧流量（LPM）0.306810124箱內(nèi)氧濃度20.25—0.29—0.350.33--0.410.37—0.520.45—0.750.65—0.95???⑤HHFNC高流量給氧通過(guò)無(wú)需密封的鼻塞導(dǎo)管直接經(jīng)鼻輸入經(jīng)過(guò)加溫濕化的混合氧氣。治療有呼吸系統(tǒng)疾病的嬰兒，例如:呼吸窘迫綜合癥，細(xì)支氣管炎，早產(chǎn)兒窒息等（CPAP替代?早產(chǎn)嬰和足月兒拔管后?用于因CPAP致鼻部損傷的新生兒?CPAP撤機(jī)策略）參數(shù)：氧流量2-8L/min，氧濃度21%-40%⑥nCPAP鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣給氧nCPAP可增加功能殘氣量，使萎陷肺泡或滲出的肺泡擴(kuò)張，并能通過(guò)減少滲出改善水腫，使氣體交換及氧合改善。可解決部分因分泌物堵塞肺泡及肺不張所致的低氧及通氣障礙的患兒，CPAP對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重二氧化碳滯留的低氧血癥患兒有較好的效果。參數(shù)：壓力2—6cmH2O,流量3—5l/min。要應(yīng)用裝有空氣、氧氣混合器的CPAP裝置,以便調(diào)整氧濃度,避免純氧吸入。?⑦NIPPV無(wú)創(chuàng)正壓通氣指在不需要?dú)夤懿骞艿那闆r下，使用各種技術(shù)增加自主呼吸患者的通氣。包括：持續(xù)氣道正壓通氣、面罩壓力支持通氣、雙水平氣道正壓通氣、持續(xù)氣道正壓通氣和面罩壓力支持通氣的結(jié)合、輔助控制通氣。所有這些模式均以通過(guò)面罩給予氣道正壓為特征,其呼吸周期由患者控制。注意：經(jīng)短時(shí)間(2～4h)試用NPPV無(wú)效后應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)。⑧SIMV同步間歇指令通氣是指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患兒輸送常規(guī)正壓通氣，每次IMV均恰好發(fā)生在患兒吸氣相，可使循環(huán)負(fù)擔(dān)減輕和呼吸肌得到鍛煉。初調(diào)參數(shù):氧濃度（Fio2)：0.4流量（Flow)：6~10L/min吸、呼時(shí)間比（I/E)1:1.5~1:2呼吸頻率（RATE）：25~40次/分呼吸末壓力（PEEP)：4~6cmH2O吸氣峰壓（PIP)：15-20cmH2O<30cmH2O?⑨HFO高頻振蕩通氣三個(gè)特點(diǎn)：通氣頻率5-50Hz（300-3000bpm）可調(diào)，主動(dòng)吸氣和主動(dòng)呼氣，通氣潮氣量大約等于病人的死腔容積。適應(yīng)癥：當(dāng)常頻通氣無(wú)效時(shí)：---肺順應(yīng)性降低---BPD---RDS/ARDS患者---氣漏---胎糞吸入---肺炎---肺不張---肺發(fā)育不良其它：---PPHN（新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓）??新生兒尤其是早產(chǎn)兒及低出生體重兒,出生時(shí)各器官功能發(fā)育尚未成熟,氧療是其常用的治療方法,但長(zhǎng)時(shí)間吸入高體積分?jǐn)?shù)氧易致新生兒肺損傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、組織細(xì)胞損傷及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)等發(fā)生。在出生體重<1000g的超低出生體重兒中ROP發(fā)病率高達(dá)80%以上。1.??????氧中毒：視網(wǎng)膜病(ROP)支氣管肺發(fā)育不良(BPD)晶狀體后纖維增生(RLF)FIO2=0.6<24hFIO2=0.8<12hFIO2=1.0<4~6h2.3.4.5.6.7.8.呼吸道感染氣道黏膜損傷循環(huán)障礙肺氣壓傷：氣胸、肺不張、肺底通氣不良通氣過(guò)度/通氣不足神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥窒息?????1.肺型氧中毒2.腦型氧中毒3.眼型氧中毒4.慢性氧化性損傷??其表現(xiàn)類似支氣管肺炎,開(kāi)始主要為鼻黏膜充血、發(fā)癢，隨后出現(xiàn)口干、咽痛、咳嗽、胸骨后不適;嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)吸氣時(shí)胸骨后劇痛、難以控制的咳嗽?只有腦組織內(nèi)氧張力達(dá)到一定程度(稱為臨界壓力或臨界張力)才會(huì)引起此型氧中毒。最突出的臨床表現(xiàn)為：出現(xiàn)間歇性癲癇樣大發(fā)作。????其發(fā)病較為緩慢,主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜萎縮;不成熟的組織對(duì)高分壓氧尤其敏感，如早產(chǎn)嬰兒吸入高分壓氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng),視網(wǎng)膜即可出現(xiàn)廣泛的血管阻塞、成纖維組織浸潤(rùn)、晶體后纖維增生,并可因此致盲,稱之為/早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病0(retinopathyofprematur-ity,ROP),原稱為Terry綜合征或/晶狀體后纖維增生癥。吸入90~100kPaO2,72h即可出現(xiàn)視網(wǎng)膜剝離、萎縮,視覺(jué)細(xì)胞破壞;隨時(shí)間延長(zhǎng),有害效應(yīng)可積累。一、嚴(yán)格掌握氧療指征：臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)，在吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<85%者，應(yīng)給予吸氧。治療的目標(biāo)是：維持PaO250～80mmHg，或TcSO290％～95％。二、氧療時(shí)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2或TcSO2、血?dú)庵档?。除低流量鼻旁管給氧外，其他氧療方式均需使用氧濃度測(cè)定儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開(kāi)始使用時(shí)監(jiān)測(cè)，使用中每班至少監(jiān)測(cè)一次。氧療后4-6h監(jiān)測(cè)一次血?dú)?。如使用頭氧、溫箱給氧時(shí)，必須將探頭放于新生兒鼻子附近（鼻前庭），而非氧氣主流出道處。如使用呼吸機(jī)，探頭置于呼吸機(jī)近新生兒端的管道處。目的：早產(chǎn)兒：將TcSO2維持在88%～93%左右；足月兒：將TcSO2維持在90%～95%左右注意：加強(qiáng)巡視，密切觀察患兒的面色，有無(wú)呼吸窘迫。根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整參數(shù)，幅度不宜過(guò)大。面罩給氧時(shí)濃度視病情需要而定,開(kāi)始時(shí)可試用40%左右的氧,10一20min后根據(jù)Pa02或TcSO2調(diào)整。如需長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧(>40%)才能維持Pa02穩(wěn)定時(shí),應(yīng)考慮采用輔助呼吸。三、應(yīng)嚴(yán)格控制氧壓和治療時(shí)間1.早產(chǎn)兒宜采用間斷吸氧法;病情好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)停氧。2.盡量采用較低壓力;盡量使用空氧混合裝置3.嚴(yán)格控制氧氣的濃度,治療早期氧氣濃度可較高,病情改善后,吸入氧氣濃度盡量不超過(guò)60%;4.即使遵守上述原則,高壓氧氧療時(shí)間也不能無(wú)限延長(zhǎng),應(yīng)嚴(yán)格遵守在各不同壓力下吸氧的最長(zhǎng)允許時(shí)間,不得超過(guò)允許停留的限度;5.嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)初期氧中毒的表現(xiàn),迅速采取有效措施。?應(yīng)盡量做到:FIO2=0.6<24h?FIO2=0.8<12h?FIO2=1.0<4~6h?當(dāng)病情好轉(zhuǎn)?足月兒PaO2>80mmHg或/和TcSO2調(diào)>97%，應(yīng)及時(shí)降低FiO2。?早產(chǎn)兒PaO2>70mmHg或/和TcSO2調(diào)>95%時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低FiO2。???當(dāng)FiO2>0.6時(shí)，可按0.1梯度遞減當(dāng)FiO2<0.6時(shí)，按0.05梯度遞減當(dāng)FiO2<0.3時(shí)，按0.01-0.02梯度遞減??指以肺損傷最小化為目標(biāo)對(duì)機(jī)械通氣參數(shù)進(jìn)行設(shè)置?；驹瓌t：四、注意緊急用氧的壓力和濃度?1.簡(jiǎn)易復(fù)蘇囊①優(yōu)先選擇接空氧混合儀②如無(wú)，則去除氧袋，接純氧，此時(shí)氧濃度為40%。③通氣壓力需要20~25cmH2O，少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2~3次30~40cmH2O壓力通氣,以后通氣壓力維持在20cmH2O。?2.T組合復(fù)蘇器（T-piece）提供恒定一致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。?預(yù)先設(shè)定PIP20~25cmH2O、PEEP5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40cmH2O，接空氧混合儀，氧流量4-6L/min。五、氧療知情同意?早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒用氧，一定要告知家長(zhǎng)早產(chǎn)兒血管不成熟的特點(diǎn)、早產(chǎn)兒用氧的必要性和可能性的危害性六、及時(shí)進(jìn)行眼底篩查凡是經(jīng)過(guò)氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4～6周或矯正胎齡32～34周時(shí)進(jìn)行眼科ROP篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。??七、復(fù)蘇給氧原則美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)2005年11月更新?對(duì)足月兒復(fù)蘇時(shí)：?如果出現(xiàn)紫紺或需要正壓通氣，建議使用100%氧。?但是，有研究顯示用低于100%氧復(fù)蘇也可以成功。?如果開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)使用低于100%的氧，如在90秒內(nèi)無(wú)改善，則應(yīng)改用100%氧。?如果無(wú)條件提供氧氣，可使用室內(nèi)空氣復(fù)蘇及正壓通氣?對(duì)于<32周早產(chǎn)兒，為了