血液透析的急性并發(fā)癥

血液透析的急性并發(fā)癥第1頁(yè)/共74頁(yè)在血液透析過(guò)程中或在血液透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥較快發(fā)生、嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者生命第2頁(yè)/共74頁(yè)

特點(diǎn)發(fā)生快病情重死亡率高需即刻處理第3頁(yè)/共74頁(yè)首次使用綜合征低血壓高血壓失衡綜合征惡心、嘔吐頭痛發(fā)熱出血溶血痙攣心律失常第4頁(yè)/共74頁(yè)首次使用綜合征血透時(shí)因使用新透析器而發(fā)生的一組綜合征（first-usesyndrome,FUS）臨床上分為A型、B型第5頁(yè)/共74頁(yè)A型發(fā)生率為4/100,000，通常發(fā)生于透析后數(shù)分鐘，那時(shí)血液剛好從透析膜管正要從新回到身體。但是有些患者延遲到透析后30分鐘才發(fā)生。原因尚不清，但2/3的病例血清中抗消毒劑環(huán)氧乙烷抗體升高，提示部分患者發(fā)生FUS是對(duì)環(huán)氧乙烷過(guò)敏第6頁(yè)/共74頁(yè)A型癥狀癥狀輕者可出現(xiàn)蕁麻疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉癥狀重者呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停第7頁(yè)/共74頁(yè)A型治療輕者可使用糖皮質(zhì)激素或抗組織胺藥物治療重者馬上停止透析，夾住血液管道，丟棄透析器和管道內(nèi)的血液必要時(shí)使用腎上腺素，支氣管擴(kuò)張劑和升壓藥第8頁(yè)/共74頁(yè)A型預(yù)防使用前用生理鹽水多次沖洗（至少500ml）γ射線消毒透析器重復(fù)使用透析器第9頁(yè)/共74頁(yè)B型非特異性，較A型常見(jiàn)，發(fā)生率為3-5%癥狀較A型輕，透析后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為胸背痛，多不嚴(yán)重，輕者隨著透析進(jìn)行可自行緩解第10頁(yè)/共74頁(yè)B型處理及預(yù)防支持性療法:如吸氧，使用抗組織胺。透析可以繼續(xù)進(jìn)行為預(yù)防可重復(fù)使用透析器或使用生物相容性較佳的透析器。第11頁(yè)/共74頁(yè)首次使用綜合征鑒別要點(diǎn)A型B型發(fā)生率4/10，0003~5%發(fā)作時(shí)間20~30分之內(nèi)60分之內(nèi)表現(xiàn)呼吸困難、過(guò)敏背痛或胸痛嚴(yán)重程度中~重輕原因過(guò)敏補(bǔ)體活化治療停透、不回血、抗過(guò)敏。繼續(xù)HD，無(wú)特殊，吸氧預(yù)防不同方法復(fù)用透析器第12頁(yè)/共74頁(yè)低血壓是透析常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20～40％平均動(dòng)脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下?；蜓獕合陆颠^(guò)快。平均動(dòng)脈壓（MAP）=

心排出量（CO）×周?chē)茏枇Γ═PR）構(gòu)成血壓的兩個(gè)重要因素：心搏出量（CO）末梢血管阻力（TPR）第13頁(yè)/共74頁(yè)干體重指病人能夠忍受的，在透析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無(wú)明顯水腫時(shí)的體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復(fù)正常容量，達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外既無(wú)容量負(fù)荷增加，也無(wú)容量過(guò)低的狀態(tài)第14頁(yè)/共74頁(yè)低血壓常見(jiàn)原因有效容量的減少血漿滲透壓的變化醋酸鹽的毒性作用自主神經(jīng)功能紊亂生物相容性對(duì)血壓的影響第15頁(yè)/共74頁(yè)第16頁(yè)/共74頁(yè)高危因素糖尿病心血管病營(yíng)養(yǎng)不良尿毒癥性神經(jīng)病或自主神經(jīng)病嚴(yán)重貧血年齡≥65歲透析前收縮壓<100mmHg.

K-DOQI2005第17頁(yè)/共74頁(yè)低血壓對(duì)透析病人的危害近期影響影響病人的生活質(zhì)量可引起心律失常誘發(fā)心腦血管意外透析不充分.血管通路血栓形成遠(yuǎn)期影響容量超負(fù)荷

LVH透析間期高血壓

K-DOQI2005第18頁(yè)/共74頁(yè)低血壓癥狀典型的為惡心、嘔吐、出汗重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難，甚至出現(xiàn)意識(shí)喪失早期表現(xiàn)：打呵欠、便意、后背發(fā)酸等第19頁(yè)/共74頁(yè)低血壓處理輕者可暫停超濾，降低血流量將病人放置于頭低腳高位癥狀明顯者可予以輸注生理鹽水，一般輸注100～200ml生理鹽水癥狀可明顯改善若輸注500ml或更多血壓仍不恢復(fù)者，應(yīng)立即使用升壓藥，并檢查是否有其他原因，如低血糖等。第20頁(yè)/共74頁(yè)盡快查明有無(wú)存在以下危及生命的病因敗血癥潛在的心臟和/或心包疾患消化道出血第21頁(yè)/共74頁(yè)

低血壓的預(yù)防每次超濾<4-5%的體重透析液鈉水平不應(yīng)低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析有低血壓傾向者透析前不用降壓藥物低溫透析第22頁(yè)/共74頁(yè)維持血漿滲透壓，如糾正低蛋白血癥等嚴(yán)重貧血者應(yīng)在透析開(kāi)始時(shí)輸血調(diào)整透析方案及使用生物相容性好的透析器碳酸鹽透析液長(zhǎng)期發(fā)生者可口服α受體激動(dòng)劑或肌注左旋卡尼丁避免進(jìn)食第23頁(yè)/共74頁(yè)高血壓透析過(guò)程中發(fā)生多在透析中、晚期發(fā)生，而且有逐漸升高之勢(shì)很少自行緩解，對(duì)降壓藥物反應(yīng)較差第24頁(yè)/共74頁(yè)高血壓

高血壓是透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥。平均動(dòng)脈壓（MAP）=

心排出量（CO）×周?chē)茏枇Γ═PR）構(gòu)成血壓的兩個(gè)重要因素：心搏出量（CO）末梢血管阻力（TPR）

第25頁(yè)/共74頁(yè)高血壓腎臟在調(diào)節(jié)血壓中的作用

1、排出體內(nèi)多余水份及電解質(zhì)

2、調(diào)節(jié)血管緊張度腎臟調(diào)節(jié)血壓機(jī)制

1、加壓利尿（Pressure-Diuresis)2、血管活性物質(zhì)

第26頁(yè)/共74頁(yè)透析患者高血壓常見(jiàn)原因1.水鈉潴留透析患者血鈉和容量變化與高血壓密切相關(guān)，細(xì)胞外液和血容量增加使心排出量增加、血壓升高。2.腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統(tǒng)約10~15%患者血壓升高是與血漿腎素活性升高使外周循環(huán)阻力增加有關(guān)，脫水引起血漿腎素活性和血管緊張素水平上升可能使血壓更高。第27頁(yè)/共74頁(yè)透析患者高血壓常見(jiàn)原因3.交感神經(jīng)系統(tǒng)透析前血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、多巴胺水平升高。尿毒癥患者血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性升高。血管緊張素Ⅱ可影響末梢腎上腺素能活性物質(zhì)的釋放和再攝取。4.腎源性血管減壓物質(zhì)前列腺素（PG）、緩激肽、一氧化氮

第28頁(yè)/共74頁(yè)透析時(shí)血壓升高常見(jiàn)原因

①透析液Na濃度過(guò)高

②失衡綜合征腦水腫發(fā)生

③超濾過(guò)度引起腎素分泌過(guò)高

④患者精神緊張、焦慮

⑤透析水處理故障造成硬水綜合征

⑥紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后

第29頁(yè)/共74頁(yè)高血壓癥狀輕者升高可以沒(méi)有癥狀若BP>180/100mmHg，可出現(xiàn)頭痛，甚至難以忍受很少出現(xiàn)惡心、嘔吐，除非發(fā)生高血壓危象第30頁(yè)/共74頁(yè)31

高血壓防治限鈉攝入透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平（＜140mmol/L）調(diào)整超濾，必要時(shí)可行單純超濾，但不宜過(guò)快藥物治療：硝苯地平、ACEI，必要時(shí)使用靜脈降壓藥物暫停透析第31頁(yè)/共74頁(yè)失衡綜合征

（disepuilibriumsyndrome，DS）透析中體水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫所致透析過(guò)程中或結(jié)束后神經(jīng)精神異常為主的癥候群發(fā)生率為3.2-20%腦型、肺型第32頁(yè)/共74頁(yè)33尿毒癥血液毒素↗↗腦脊液毒素↗↗血液毒素↙↙透析透析腦脊液毒素↙血腦屏障腦脊液滲透壓↗濃度差腦水腫失衡綜合征第33頁(yè)/共74頁(yè)

DS癥狀DS腦型肺型首次透析2-3小時(shí)惡心、嘔吐、頭痛重者可有抽搐、昏迷甚至死亡透前尿素氮水平高者易發(fā)1-2次透析結(jié)束后呼吸困難，不能平臥重者可出現(xiàn)急性肺水腫第34頁(yè)/共74頁(yè)高危因素新病人,特別是BUN>175mg/dLor60mmol/L者嚴(yán)重酸中毒老年兒童合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者第35頁(yè)/共74頁(yè)DS防治

首次透析開(kāi)始不應(yīng)過(guò)遲,最好在BUN<23.6mmol/L時(shí)即開(kāi)始首次透析時(shí)間短于3小時(shí)，BUN下降30%為宜新病人----誘導(dǎo)透析：短時(shí)、低血流速（150~250ml/min)、小面積透析器

第36頁(yè)/共74頁(yè)提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時(shí)可升至145mmol/L（血鈉<120mmol/L者不可使用）一旦發(fā)生，50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴對(duì)癥處理第37頁(yè)/共74頁(yè)惡心、嘔吐在透析中惡心、嘔吐癥狀比較常見(jiàn)發(fā)生率為10-15%常不是一獨(dú)立并發(fā)癥，由很多因素導(dǎo)致，它可以是低血壓的早期表現(xiàn)，也可以是失衡綜合征的表現(xiàn)當(dāng)患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀更應(yīng)積極尋找原因第38頁(yè)/共74頁(yè)

(一)主要原因1.透析過(guò)程中低血壓2.失衡綜合征。3.高血壓腦病。4.少數(shù)病人因透析液中毒,急性溶血,熱源反應(yīng)第39頁(yè)/共74頁(yè)

(二)預(yù)防措施和緊急處理1.避免低血壓。2.減慢血流量。3.首先按低血壓處理(見(jiàn)上)4.對(duì)癥處理。5.若因透析液中毒所致,停止血透。6.治療高血壓。7.除外消化道疾患

第40頁(yè)/共74頁(yè)頭痛發(fā)生率5%大部分原因不明，常見(jiàn)原因可能為高血壓、神經(jīng)性頭痛當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛癥狀不緩解時(shí)，應(yīng)行頭顱CT以除外顱內(nèi)出血可能第41頁(yè)/共74頁(yè)發(fā)熱發(fā)熱感染熱原反應(yīng)輸血反應(yīng)高溫透析第42頁(yè)/共74頁(yè)感染

如深靜脈置管病人透析過(guò)程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管感染第43頁(yè)/共74頁(yè)熱原反應(yīng)水處理內(nèi)毒素體內(nèi)熱原反應(yīng)失去完整性透析膜寒戰(zhàn),發(fā)熱,肌痛，惡心嘔吐，痙攣，低血壓第44頁(yè)/共74頁(yè)防治水處理系統(tǒng)中加用滅菌消毒設(shè)備水處理系統(tǒng)定期消毒，一般3個(gè)月左右消毒一次定期行水處理內(nèi)毒素水平檢測(cè)第45頁(yè)/共74頁(yè)防治發(fā)生后先明確原因：若為非感染性熱源反應(yīng)，發(fā)熱后可予皮質(zhì)激素/抗過(guò)敏藥物治療；若為感染性發(fā)熱，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行細(xì)菌培養(yǎng)，并抗感染治療對(duì)癥處理第46頁(yè)/共74頁(yè)出血胃腸道出血硬膜下出血（3％）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（2.1％，0.7％）出血性心包炎第47頁(yè)/共74頁(yè)原因

肝素化凝血功能障礙血小板功能障礙第48頁(yè)/共74頁(yè)以消化道出血多見(jiàn)，發(fā)生后可予以制酸劑治療，同時(shí)予以魚(yú)精蛋白中和肝素（1:2）或無(wú)肝素透析，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。消化道出血止血困難，臨床常使用1去氨加壓素2冷沉淀3生長(zhǎng)抑素，4積極輸血使Hb>80g/L。第49頁(yè)/共74頁(yè)發(fā)生腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人建議采用腹膜透析。血液透析時(shí)嚴(yán)格無(wú)肝素透析，發(fā)生腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人預(yù)后極差。第50頁(yè)/共74頁(yè)出血性心包炎

多與透析不充分、水儲(chǔ)留有關(guān)部分病人發(fā)病前有上呼吸道癥狀常有胸痛、氣緊、浮腫、低血壓等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞表現(xiàn)因肝素化心包積液多為血性無(wú)肝素透析或腹膜透析，加強(qiáng)透析次數(shù)和時(shí)間必要時(shí)心包穿刺或外科介入治療。切開(kāi)引流效果好過(guò)心包穿刺。第51頁(yè)/共74頁(yè)經(jīng)期出血處理方法：無(wú)肝素透析體外肝素化透析婦科治療輸血子宮摘除第52頁(yè)/共74頁(yè)溶血

溶血反應(yīng)可能發(fā)生在透析過(guò)程中的任何時(shí)刻，但是最常發(fā)生在透析后的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)。第53頁(yè)/共74頁(yè)原因血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷透析液濃度異常，特別在低鈉時(shí)消毒劑殘留，如氯胺、甲醛等異型輸血高溫透析第54頁(yè)/共74頁(yè)癥狀

呼吸困難，腰背痛，管道內(nèi)血液呈淡紅色，尿呈醬油色第55頁(yè)/共74頁(yè)治療

停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回輸靜注皮質(zhì)激素補(bǔ)生理鹽水，輸洗滌紅細(xì)胞必要時(shí)行血漿置換治療預(yù)防高血鉀第56頁(yè)/共74頁(yè)肌肉痙攣發(fā)生率20%超濾過(guò)多、老年患者透析中后期，以下肢、腹部多見(jiàn)原因尚不清楚第57頁(yè)/共74頁(yè)處理及時(shí)變換體位調(diào)整超濾率，降低血流率補(bǔ)充高滲液體（10%NaCl，50%GS）局部按摩及熱敷對(duì)于經(jīng)常發(fā)生肌肉痙攣的患者應(yīng)考慮上調(diào)干體重第58頁(yè)/共74頁(yè)空氣栓塞一種血液透析中的急性意外。若在靜脈回路中發(fā)現(xiàn)氣泡要小心空氣栓塞發(fā)生的可能。第59頁(yè)/共74頁(yè)癥狀

常取決于栓塞部位，而栓塞部位與患者當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)密切相關(guān)。坐姿者常發(fā)生腦血管栓塞，出現(xiàn)意識(shí)不清、抽搐臥姿者，栓塞將跑至心臟和肺血管，發(fā)生呼吸不適、咳嗽、胸悶胸痛等。第60頁(yè)/共74頁(yè)處理

加強(qiáng)臨床觀察，謹(jǐn)慎操作，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)患者取左側(cè)臥位，且頭低腳高，阻斷靜脈回流，吸純氧，嚴(yán)重者可行心房穿刺抽氣第61頁(yè)/共74頁(yè)

其實(shí)空氣栓塞并不容易發(fā)生，因?yàn)橥肝鰴C(jī)器都有空氣偵測(cè)裝置，除非裝置失效或工作人忘了打開(kāi)或忘了啟動(dòng)此裝置。第62頁(yè)/共74頁(yè)心律失常常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為50%第63頁(yè)/共74頁(yè)原因

基礎(chǔ)疾病:如冠心病、心衰、心包炎等嚴(yán)重貧血電解質(zhì)紊亂：高鉀酸堿平衡紊亂低血壓第64頁(yè)/共74頁(yè)心律失常類(lèi)型

心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：高鉀室上性心動(dòng)過(guò)速：32.4%室性心律失常：27.2%心跳驟停：1.4%-13%，多見(jiàn)于長(zhǎng)期透析病人第65頁(yè)/共74頁(yè)透析患者心律失常

室上性心動(dòng)過(guò)速

西地蘭0.4mg緩慢靜脈注射心律平70mg緩慢靜脈注射，10~20分鐘后可重復(fù)，總量≤350mg，維持量1~4mg/min

胺碘酮150mg緩慢靜脈注射，20~30分鐘后可重復(fù)總量≤5mg/Kg維持0.5~1.0mg/min

第66頁(yè)/共74頁(yè)透析患者心律失常

室性心律失常

利多卡因0.5~0.75mg/Kg緩慢靜脈注射，

5~15分鐘后可重復(fù)，總量3-5mg/Kg，維持量1~4mg/min

胺碘酮