婦產(chǎn)科課件 羊水胎兒異常

婦產(chǎn)科課件羊水胎兒異常第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第十四章羊水量異常第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)羊水過多妊娠期羊水量超過2000ml者，稱羊水過多（polyhydramnios）。發(fā)生率0.5-1%。分為急性和慢性。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一Hydramnios,sometimescalledpolyhydramnios,isanexcessivequantityofamnionicfluid.Normally,thevolumeofamnionicfluidincreasestoabout1liter,orsomewhatmore,by36weeksbutdecreasesthereafter.Postterm,theremaybeonlyafewhundredmlorevenless.Somewhatarbitrarily,morethan2000mlofamnionicfluidisconsideredexcessive,orhydramnios.Inmostinstances,theincreaseinamnionicfluidisgradual,orchronichydramnios.Whenthevolumeincreaseverysuddenly,theuterusmaybecomemarkedlydistendedwithinafewdays,oracutehydramnios.Thefluidinhydramniosisusuallysimilarinappearanceandcompositiontotheamnionicfluidinnormalconditions.(摘自WILLIAMSOBSTETRICS17THedition)第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一一、病因胎兒畸形：占25%，以神經(jīng)管畸形和消化道畸形為主。多胎妊娠：以單卵雙胎受血胎兒居多。孕婦和胎兒的各種疾?。喝缣悄虿?、ABO或Rh血型不合、妊高征、急性肝炎、嚴重貧血等。胎盤臍帶病變：如胎盤絨毛血管瘤、巨大胎盤、臍帶帆狀附著等。特發(fā)性羊水過多：原因不明，約占1/3。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一二、診斷臨床表現(xiàn)羊水過多的孕婦可出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥；急性羊水過多的患者會出現(xiàn)腹部脹痛，憋氣，端坐呼吸，甚至發(fā)紺。易出現(xiàn)下肢及外陰靜脈曲張。產(chǎn)科檢查宮高、腹圍和體重曲線明顯高于相同孕周的孕婦，觸診時皮膚張力大，胎位摸不清，胎心遙遠。B超檢查羊水指數(shù)（amnioticfluidindex，AFI）大于18（20）cm，羊水最大平面大于7（8）cm，提示羊水過多。確診依據(jù)：分娩期流出羊水量總和＞2000ml。第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一三、對母兒的影響羊水過多孕婦易并發(fā)妊高征、早產(chǎn)、胎膜早破、胎位異常。破膜時易發(fā)生胎盤早剝與臍帶脫垂。分娩時易合并產(chǎn)后出血。圍生兒死亡率為正常的7倍第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一四、處理如合并胎兒畸形，立即引產(chǎn)。人工破膜引產(chǎn)。胎兒尚未成熟，而癥狀嚴重孕婦無法忍受，可行羊膜腔穿刺放出羊水，注意放羊水的速度及量，防止胎盤早剝及早產(chǎn)。應(yīng)用前列腺素合成酶抑制劑。胎兒成熟后，癥狀嚴重者，可行引產(chǎn)術(shù)。人工破膜時，采用高位破膜，使羊水緩慢流出，以免引起胎盤早剝或臍帶脫垂。分娩時注意子宮收縮及產(chǎn)后出血。第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)羊水過少妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱羊水過少（oligohydramnios）。發(fā)生率0.4-4%。羊水量少于50ml，圍生兒死亡率高達88%。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一Insomeinstances,thevolumeofamnionicfluidmayfallbelow300mlandoccasionallybereducedtoonlyafewmlofvisidfluid,thiscalledoligohydramnios.Thecauseofthisconditionisnotcompletelyunderstood.Verysmallamountsofamnionicfluidmaybefoundrelativelyoftenwithpregnanciesthathavecontinuedforweeksbeyondterm.Theriskofcordcompressionand,inturn,fetaldistressisincreasedastheconsequenceofthescantvolumeoffluid.Oligohydramniosispracticallyalwaysevidentwhenthereiseitherobstructionofthefetalurinarytractorrenalagenesis.Therefore,anuriaalmostcertainlyhasanetiologicroleinsuchcasesofoligohydramnios.(摘自WILLIAMSOBSTETRICS17THedition)第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一一、病因胎兒畸形：泌尿系畸形如腎發(fā)育不全、輸尿管或尿道閉鎖、先天性腎缺如等。胎盤功能減退：過期妊娠、胎兒生長受限、妊高征、胎盤退行性變。羊膜病變。胎膜早破孕婦患病。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一二、對母兒的影響由于羊水過少胎兒活動受限，易發(fā)生胎位不正，胎兒肺發(fā)育不全，胎兒畸形，甚至肢體短缺。胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率高。手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率均增加。第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一三、診斷臨床表現(xiàn)子宮敏感，胎動時孕婦感腹痛。臨產(chǎn)后陣痛劇烈，宮縮多不協(xié)調(diào)，造成產(chǎn)程停滯或延長。破膜后羊水少，甚至無羊水流出，羊水可呈黃綠色，粘稠。產(chǎn)科檢查 產(chǎn)婦腹圍、宮高曲線均低于同期妊娠者。子宮易收縮。B超檢查最大羊水平面≤2cm，羊水指數(shù)≤8cm提示羊水偏少，羊水指數(shù)≤5cm為診斷羊水過少的絕對值。確診依據(jù)：分娩期羊水流出量總和＜300ml。第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一四、處理羊水過少合并胎兒畸形：盡早終止妊娠。如臨床提示羊水過少，B超示羊水指數(shù)≤5cm，在除外胎兒畸形后，可剖宮產(chǎn)終止妊娠。如羊水指數(shù)介于5cm-8cm之間，可行人工破膜術(shù)引產(chǎn)，觀察羊水性狀，羊水Ⅲ度或出現(xiàn)胎兒窘迫癥狀，短期內(nèi)不能陰道分娩者，剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊娠未足月、胎肺未成熟者，增加羊水量期待治療。第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第十五章胎兒發(fā)育異常及死胎第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第一節(jié)胎兒生長受限fetalgrowthrestriction,FGR是指胎兒受各種不利因素影響，未能達到其潛在所應(yīng)有的生長速率。國內(nèi)報道FGR的發(fā)生率為3%～10%。FGR的圍產(chǎn)兒死亡率為正常胎兒的4～6倍，占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的42.3%，其新生兒的近期和遠期并發(fā)癥均明顯升高。第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一一、病因孕婦因素：營養(yǎng)因素、妊娠合并癥與并發(fā)癥、其他。胎兒因素：生長激素、IGF、瘦素降低；基因或染色體異常、先天發(fā)育異常。胎盤及臍帶因素：胎盤梗塞、炎癥、功能不全臍帶因素：臍帶過細、過長、打結(jié)、扭曲等不利于胎兒獲得營養(yǎng)。第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一二、臨床表現(xiàn)及分類1．內(nèi)因性均稱型FGR少見，有害因素主要作用于受孕時或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。各器官細胞數(shù)均減少。特點：（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；（2）胎兒體重、身長及頭徑均相稱，但與孕周不相符；（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無營養(yǎng)不良；（4）半數(shù)有先天畸形。第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一2．外因性不均稱型FGR常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠等導(dǎo)致子宮胎盤功能低下所致。其特點：（1）胎兒各器官細胞數(shù)量正常，但體積小；（2）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；（3）新生兒的特點為大頭、外觀呈營養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一3．外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型，致病因素在整個妊娠期發(fā)生作用，常由于營養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營養(yǎng)物質(zhì)所致。特點：（1）體重、身長、頭徑均減少，但相稱；（2）外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；（4）胎兒無缺氧表現(xiàn)。第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一三、診斷輔助檢查：（1）B型超聲檢測評估胎兒生長發(fā)育：雙頂徑（BPD）；腹圍（AC）和頭圍（HC）；羊水量及胎盤成熟度。（2）多普勒超聲技術(shù)：臍動脈、子宮動脈的S/D比值升高，舒張期返流、胎兒靜脈導(dǎo)管返流、主動脈流量降低等。體征：宮高低于正常宮高平均值2個標準差，則考慮FGR妊娠晚期孕婦體重每周增加0.5kg，若體重增加緩慢或停滯則有FGR可能胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3×（月份+1），如指數(shù)在-3與+3之間為正常兒，低于-3則提示有FGR的可能。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一四、治療一般治療去除不良因素，改善胎兒供氧及營養(yǎng)狀況。產(chǎn)科處理關(guān)鍵在于決定分娩時機和選擇方式。

（1）繼續(xù)妊娠指征：胎兒狀況良好，胎盤功能正常，妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥。 （2）終止妊娠指征：a)治療后無改善，胎兒停止生長3周以上；b)胎盤提前老化，伴有羊水過少等胎盤功能低下表現(xiàn)；c)NST、胎兒生物物理評分及臍動脈S/D比值測定等提示胎兒缺氧；d)妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者。 （3）若孕齡小于34周，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟后再終止妊娠。（4）選擇分娩方式應(yīng)考慮有無胎兒畸形、孕婦合并癥的嚴重程度、胎兒宮內(nèi)狀況等。由于FGR對缺氧耐受性差，通常宜適當放寬剖宮產(chǎn)指征，孕晚期胎兒停止發(fā)育3周以上應(yīng)剖宮產(chǎn)，但有胎兒結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第二節(jié)胎兒先天畸形國內(nèi)發(fā)病率約為13.7‰缺陷發(fā)生順序依次為：無腦兒(anencephalus)腦積水(hydrocephalus)開放性脊柱裂(bifidspine)腦脊膜膨出(meningocele)腭裂(cleftpalate)先天性心臟病(congenitalheartdisease)21-三體綜合征(21-trisomysyndrome)腹裂(celoschisis)腦膨出(encephalocele)第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一一、無腦兒顱骨與腦組織缺失，偶見腦組織殘基，常伴腎上腺發(fā)育不良及羊水過多。胎兒多為臀位或顏面位，胎頭偏小。若為頭先露時，陰道檢查可能觸及凹凸不平的顱底部，切勿誤為正常胎兒的臀部。B型超聲檢查顱骨不顯像，腹部X線攝片可見無顱骨的胎兒。孕婦血清甲胎蛋白（AFP）升高。一經(jīng)確診，應(yīng)盡引產(chǎn)，陰道分娩多無困難。如遇胎肩娩出困難，可等待或行毀胎術(shù)。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一二、脊柱裂部分椎管未完全閉合，其缺損多在后側(cè)；隱性脊柱裂即腰骶部脊椎管缺損，表面有皮膚覆蓋，脊髓和脊神經(jīng)正常，無神經(jīng)癥狀；如有椎骨缺損致脊髓、脊膜突出，表面皮膚包裹呈囊狀，稱脊髓脊膜膨出，常有神經(jīng)癥狀。嚴重者應(yīng)終止妊娠。本病發(fā)生一次再發(fā)的危險性為2%-5%，發(fā)生兩次再發(fā)的危險性可達10%。如由于環(huán)境因素所致如葉酸缺乏，在補充葉酸待營養(yǎng)狀況改善后可明顯下降，較易于干預(yù)。第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一三、腦積水大腦導(dǎo)水管不通致腦脊液回流受阻，在腦室內(nèi)外大量蓄積腦脊液，引起顱壓升高、腦室擴張、顱腔體積增大、顱縫變寬、囟門增大。腹部觸診可發(fā)現(xiàn)胎頭寬大。如為頭先露，產(chǎn)前檢查胎頭跨恥征陽性，陰道檢查盆腔空虛，先露高、顱縫寬、囟門大且張力高、骨質(zhì)薄軟有彈性。孕20周后B型超聲檢查有助于診斷。確診后立即引產(chǎn)，穿顱后經(jīng)陰道分娩。第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一四、聯(lián)體兒為單卵雙胎所特有的畸形。發(fā)生率為單卵雙胎的1/1500。其產(chǎn)生是由于受精卵在受精13日后分裂，此時原始胚胎已形成，機體不能完全分裂成兩部分，導(dǎo)致不同形式的聯(lián)體雙胎。寄生胎也是聯(lián)體雙胎的一種形式，通常稱不等聯(lián)體雙胎，其產(chǎn)生是由于發(fā)育差的內(nèi)細胞塊被包入正常發(fā)育的胚胎體內(nèi)，常位于胎兒的上腹部腹膜后，胎體的發(fā)育不完整。B型超聲檢查有助于診斷。確診后應(yīng)盡早終止妊娠，宜經(jīng)陰道毀胎。足月妊娠時應(yīng)剖宮產(chǎn)。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一第三節(jié)死胎妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡者稱為死胎（fetaldeath）胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)（stillbirth）,亦是死胎的一種。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期一一、病因胎盤及臍帶因素：前置胎盤、胎盤早剝、臍帶帆狀附著、血管前置、急性絨毛膜羊膜炎、臍帶過短、臍帶根部過細、臍帶打結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶繞頸纏體等。胎兒因素：胎兒嚴重畸形、胎兒生長受限、宮內(nèi)感染、嚴重遺傳性疾病、母兒血型不合等。孕婦因素：嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥、子宮張力過大或收縮力過強、子宮肌瘤、子宮畸形、子宮破裂等。第