《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識》解讀-

《臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識》解讀靜脈導(dǎo)管維護(hù)專家共識概述靜脈導(dǎo)管維護(hù)專家共識內(nèi)容解讀目錄背景概述目的：規(guī)范臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作，減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，延長導(dǎo)管使用壽命，降低醫(yī)療費用總結(jié)以下最新證據(jù)：沖管與封管敷料更換與導(dǎo)管固定輸液接頭靜脈導(dǎo)管拔除教育培訓(xùn)感染預(yù)防與控制在一定程度上補充和完善現(xiàn)有的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，有助于解決問題，指導(dǎo)臨床實踐沖管與封管輔料更換與導(dǎo)管固定輸液接頭靜脈導(dǎo)管拔除教育培訓(xùn)感染預(yù)防與控制共識主要內(nèi)容3.1.1護(hù)理評估

整體評估：患者身體狀況：人口學(xué)資料、疾病種類、嚴(yán)重程度、意識、出凝血功能、自我護(hù)理能力（Ⅱ，A）；患者導(dǎo)管情況：導(dǎo)管留置時間、維護(hù)時間、維護(hù)間隔，穿刺局部是否存在靜脈炎、堵管、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥或并發(fā)癥史（Ⅰ，A）；患者治療方案：是否實施輸液、輸血治療；輸入藥物的種類、性質(zhì)、用藥量、用藥頻率、輸入方式等，輸血的種類、量、頻率等（Ⅰ，A）沖管與封管3.1.1護(hù)理評估

局部評估導(dǎo)管穿刺血管局部情況：評估穿刺局部皮膚完整性，上肢有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，臂圍有無變化，判斷是否存在感染、血栓、外滲/滲出等并發(fā)癥。（Ⅰ，A）評估導(dǎo)管功能：評估導(dǎo)管管腔內(nèi)有無血液殘留；評估導(dǎo)管是否存在脫出、移位、打折、折斷等情況；經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；宜回抽PICC、CVC、PORT有無回血，確定導(dǎo)管是否通暢。（Ⅰ，A）沖管與封管3.1.2時機(jī)與目的間隔輸液及每次輸液（血）前，及治療結(jié)束后，應(yīng)回抽并沖洗導(dǎo)管，以評估導(dǎo)管功能，并將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入體內(nèi)，降低堵管風(fēng)險。采用正壓封管方式進(jìn)行封管，以減少血液反流入管腔，降低堵管、導(dǎo)管相關(guān)感染等風(fēng)險。（Ⅰ，A）輸液（血）治療過程中，輸注粘稠、高滲、中藥制劑、抗生素對血管刺激較大的液體后，宜進(jìn)行沖管；連續(xù)輸注的藥物不相容時，應(yīng)在兩種藥物輸注之間進(jìn)行沖管，以免產(chǎn)生沉淀堵塞導(dǎo)管。（Ⅰ，A）沖管與封管3.1.3溶液與濃度應(yīng)使用不含防腐劑的生理鹽水進(jìn)行沖封管。（Ⅰ，A）不應(yīng)使用無菌注射用水沖洗導(dǎo)管。（Ⅴ，A）沖管液宜使用一次性單劑量的生理鹽水。特殊情況下需使用袋裝生理鹽水時，應(yīng)保證有效消毒，并使用一次性注射器抽取溶液，防止交叉感染，嚴(yán)格一人一用一棄。（Ⅰ，A）輸注藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)先使用5%葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水。（Ⅲ，A）外周靜脈導(dǎo)管：宜使用生理鹽水封管，尤其是對于凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病及肝功能異常的患者。（Ⅰ，A）中心靜脈導(dǎo)管：PICC/CVC可用0~10U/ml的肝素溶液封管。根據(jù)PORT導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)選擇封管液的種類，可用100U/ml的肝素溶液封管。（法規(guī)，A）沖管與封管3.1.4工具與操作一般選擇10ml注射器或10ml管徑的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。（Ⅰ，A）應(yīng)采用脈沖式?jīng)_管，即“推-停-推”方法沖洗導(dǎo)管。（Ⅰ，A）無損傷針針尖斜面宜與輸液港港座出口反方向，使其沖管效果最佳。（Ⅳ，B）采取正壓封管方法，防止導(dǎo)管內(nèi)血液返流。（Ⅱ，A）沖管與封管3.1.5量與頻次導(dǎo)管沖管液量應(yīng)以沖凈導(dǎo)管及附加裝置墻內(nèi)藥物為目的，原則上應(yīng)為導(dǎo)管及附加裝置內(nèi)腔容積總和的2倍以上。（Ⅰ，A）封管液量應(yīng)為導(dǎo)管及附件裝置管腔容積的1.2倍。（Ⅴ，B）暫不使用的外周靜脈導(dǎo)管，應(yīng)間隔24h沖封管1次。（Ⅱ，B）治療間隔期的PICC，至少1周沖封管1次，治療間隔期的PORT，一般4周沖封管1次。（法規(guī)，A）雙腔及多腔導(dǎo)管宜單手同時沖封管。（Ⅲ，A）沖管與封管3.1.6抗菌性封管液當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，可使用抗生素封管液，不宜常規(guī)預(yù)防使用。（Ⅳ，A）聯(lián)合使用抗生素可延長導(dǎo)管留置時間，減少封管液更換次數(shù)。（Ⅳ，B）對長期使用中心靜脈通路，CLABSL高?；颊呒安扇☆A(yù)防措施后CLABSL發(fā)生率仍較高的患者，可預(yù)防性使用抗生素封管。（Ⅰ，B）封管期結(jié)束后應(yīng)將中心血管通路裝置內(nèi)腔中的所有抗生素封管液抽出，不可將抗生素沖入血管內(nèi)。（Ⅱ，A）沖管與封管3.2.1評估評估患者病情、局部情況和過敏史。（Ⅳ，B）評估患者自我管理導(dǎo)管的能力和向醫(yī)護(hù)人員報告穿刺處異常的意愿。（Ⅳ，B）每日評估敷料/固定裝置的完整性，患者的皮膚情況、舒適度及皮膚損傷的潛在風(fēng)險。（Ⅳ，A）敷料更換與導(dǎo)管固定3.2.2更換指征/時機(jī)應(yīng)根據(jù)敷料的種類確定敷料及固定裝置更換的頻率。紗布敷料至少每2d更換1次，透明敷料至少每5~7d更換1次。若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應(yīng)及時更換。（Ⅰ，A）輔助外固定裝置一人一用一更換。（Ⅳ，B）敷料更換與導(dǎo)管固定3.2.3皮膚消毒選用濃度>0.5%的葡萄糖酸氯已定（CHG）乙醇溶液（年齡<2個月應(yīng)慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%酒精溶液，以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干。（Ⅰ，A）對于皮膚完整性受損的患者，先用無菌生理鹽水清洗，再用0.5%碘伏消毒，自然干燥。（Ⅱ，B）皮膚消毒面積應(yīng)大于敷料面積。（法規(guī)，A）敷料更換與導(dǎo)管固定3.2.4敷料選擇應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明敷料覆蓋穿刺點，注明敷料的使用日期或更換日期。（Ⅰ，A）患者出汗較多、穿刺點出血或滲液時可用紗布覆蓋，帶出汗、出血和（或）滲液問題解決后再使用其他類型輔料。（Ⅰ，A）對黏膠過敏、皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可選用紗布敷料，必要時可選擇水膠體等治療性敷料。（Ⅱ，B）敷料更換與導(dǎo)管固定3.2.5固定方法導(dǎo)管固定應(yīng)不影響觀察穿刺點和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，并應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書。（Ⅰ，A）敷料或固定裝置應(yīng)與皮膚緊密貼合。透明敷料采用以穿刺點為中心無張力放置、塑形、撫壓的方法固定。（Ⅰ，A）外周靜脈導(dǎo)管和輸液港無損傷針使用透明敷料固定；中心靜脈導(dǎo)管使用粘膠類敷料或縫線固定，透明敷料覆蓋；經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）可使用具有粘膠劑的固定裝置固定，透明敷料覆蓋。（Ⅰ，A）皮膚病變、過敏或禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的患者，可使用紗布敷料保護(hù)穿刺點，管狀紗網(wǎng)固定導(dǎo)管。（Ⅱ，B）敷料更換與導(dǎo)管固定3.2.6穿刺部位保護(hù)必要時可使用輔助固定裝置（部分保護(hù)用具或物理固定裝置）來增加導(dǎo)管固定的牢固度，但不建議常規(guī)使用。（Ⅱ，B）應(yīng)明確輔助固定裝置的使用指征，定期評估并記錄，使用時應(yīng)不影響觀察和輸液速度，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經(jīng)壓迫，一旦情況允許，盡早移除。（Ⅱ，B）向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項，必要時簽署知情同意書。（Ⅱ，B）應(yīng)對攜帶靜脈導(dǎo)管的患者做好健康教育。（Ⅴ，B）敷料更換與導(dǎo)管固定輸液接頭三通接頭：三通接頭、三通連管無針接頭：分隔膜接頭和機(jī)械閥接頭；正壓接頭、恒壓接頭、負(fù)壓接頭；新型抗菌涂層接頭肝素帽輸液接頭輸液接頭3.3.2應(yīng)用應(yīng)以螺口設(shè)計保證血管通路裝置與輸液接頭緊密連接。（Ⅰ，A）外周靜脈導(dǎo)管末端宜使用無針接頭。（Ⅱ，B）宜選擇結(jié)構(gòu)簡單、外觀透明的無針接頭連接導(dǎo)管。（Ⅱ，B）CRBSI高?；颊呖墒褂眯滦涂咕繉咏宇^。（Ⅴ，B）加壓輸注液體時（3-5ml/s），應(yīng)評估輸液接頭能承受的壓力范圍。（Ⅴ，B）安全理念輸液接頭3.3.2應(yīng)用應(yīng)根據(jù)輸液接頭功能類型決定沖管、夾管以及斷開注射器的順序。（Ⅵ，A）需要快速輸液時，不宜使用無針輸液接頭，因其可以降低輸注速度。。（Ⅵ，B）為降低感染風(fēng)險，應(yīng)減少三通接頭使用。（Ⅵ，B）可用預(yù)連接無針接頭的三通接頭或用無針輸液接頭的多通路連接管，代替三通接頭。（Ⅵ，B）輸液接頭3.3.3消毒合適的消毒劑包括：75%乙醇、濃度>0.5%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5%碘伏溶液。（Ⅰ，A）每次預(yù)連接前應(yīng)用機(jī)械法用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面及外圍。（Ⅰ，A）無針接頭應(yīng)選用消毒棉片多方位用力擦拭5-15s并待干。（Ⅵ，B）使用含有酒精或異丙醇的消毒帽可以降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險（CLABSI），消毒帽應(yīng)一次性使用。（Ⅱ，B）輸液接頭3.3.4更換外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨靜脈留置針一同更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少7d更換1次。（Ⅴ，A）更換無針輸液接頭的頻率不應(yīng)過于頻繁，一般5-7天更換1次。（Ⅵ，B）以下情況應(yīng)立即更換輸液接頭：輸液接頭內(nèi)有血液殘留或有殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前；明確被污染時。（Ⅵ，A）三通接頭應(yīng)與輸液裝置一起更換。（Ⅴ、B）導(dǎo)管拔除3.4.1拔除時機(jī)臨床治療不需要使用靜脈導(dǎo)管時，應(yīng)立即拔除。（Ⅰ，A）不宜僅以留置時間長短作為靜脈導(dǎo)管拔除的依據(jù)。（Ⅳ，B）中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)不能解決的并發(fā)癥，應(yīng)拔除。（Ⅰ，A）外周靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)拔除。（

Ⅰ，A）流速穩(wěn)定，減少堵管，防止血栓形成延長留置時間實現(xiàn)安全留置表面電能低，具有不吸附性3.4.2拔除人員的資質(zhì)外周靜脈導(dǎo)管應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員拔除。（Ⅴ、C）中心靜脈導(dǎo)管（包括PICC、CVC、PORT）應(yīng)由接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員拔除。（Ⅰ，A）導(dǎo)管拔除3.4.3中心靜脈導(dǎo)管拔除時的體位拔管時應(yīng)將導(dǎo)管出口部位（如頸部、手臂）置于低于患者心臟水平。（Ⅴ、B）拔管時宜將病人置于頭低仰臥位或仰臥位。（Ⅴ、B）拔管時指導(dǎo)患者屏住呼吸，在拔除導(dǎo)管的最后部分時進(jìn)行Valsalva操作，或在患者呼氣末屏氣狀態(tài)下拔除。（Ⅴ、B）導(dǎo)管拔除3.4.4中心靜脈導(dǎo)管拔除后的處置應(yīng)用無菌敷料密閉穿刺點至少24小時，24小時后評估穿刺點愈合情況。（Ⅴ、B）應(yīng)評估拔除導(dǎo)管的完整性，必要時與置管記錄的導(dǎo)管長度比較。（Ⅴ、B）患者拔管后保持平臥30分鐘。（Ⅴ、B）導(dǎo)管拔除教育培訓(xùn)3.5.1教育培訓(xùn)護(hù)理人員應(yīng)在維護(hù)導(dǎo)管的同時對留置靜脈導(dǎo)管的患者及其家屬進(jìn)行健康教育，交代留置導(dǎo)管期間的注意事項、相關(guān)護(hù)理措施及存在的分險等，提高患者的依從性。護(hù)理人員可依照靜脈導(dǎo)管維護(hù)健康教育清單指導(dǎo)患者。教育培訓(xùn)導(dǎo)管維護(hù)時間靜脈導(dǎo)管維護(hù)健康教育清單局部觀察導(dǎo)管觀察PICC導(dǎo)管至少每周維護(hù)1次PORT導(dǎo)管至少每4周維護(hù)1次穿刺點周圍皮膚有無發(fā)紅？穿刺點周圍皮膚有無瘙癢？穿刺點周圍有無腫脹？穿刺點周圍有無疼痛？穿刺點周圍有無出血？穿刺點周圍有無分泌物？穿刺側(cè)手臂或頸部或鎖骨下區(qū)域有無腫脹？穿刺側(cè)手臂或頸部或鎖骨下區(qū)域有無疼痛？導(dǎo)管置入長度為多少？導(dǎo)管外露長度為多少？導(dǎo)管有無脫出？導(dǎo)管有無進(jìn)入體內(nèi)？外露導(dǎo)管是否打折？外露導(dǎo)管是否破損？教育培訓(xùn)導(dǎo)管接頭觀察靜脈導(dǎo)管維護(hù)健康教育清單敷料觀察導(dǎo)管觀察導(dǎo)管接頭是否松動？導(dǎo)管接頭是否破損？導(dǎo)管接頭內(nèi)是否有血液或異物？貼膜有無破損？貼膜有無潮濕？貼膜有無松動？貼膜有無卷邊？置管側(cè)肢體肩關(guān)節(jié)禁止大幅度甩手或向上伸展的動作置管側(cè)肢體不應(yīng)提舉超過5Kg的重物置管側(cè)肢體不應(yīng)盆浴及游泳置管側(cè)肢體不應(yīng)測血壓不應(yīng)長期壓迫置管側(cè)肢體（如壓著置管側(cè)手臂睡覺）教育培訓(xùn)3.5.1健康教育健康教育對象包括患者及家屬或照護(hù)者。（Ⅰ.A）為留置導(dǎo)管的患者提供持續(xù)的健康教育。（Ⅰ.A）根據(jù)患者年齡、病情、治療方案、導(dǎo)管類型、文化程度、經(jīng)濟(jì)水平等情況給予個性化的健康教育（Ⅱ,A）采用多種途徑傳播和提供靜脈導(dǎo)管的健康教育內(nèi)容，方便患者及家屬獲取健康教育知識。（Ⅱ,A）為留置導(dǎo)管患者提供導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識。（Ⅳ,A）對患者及家屬或照護(hù)者進(jìn)行階段性健康教育效果的評估。（Ⅲ,A）教育培訓(xùn)3.5.2維護(hù)人員的培訓(xùn)導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)理論知識與技能培訓(xùn)（Ⅲ.B）導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)具備識別導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的癥狀和體征的能力。（Ⅳ.B）感染預(yù)防與控制3.6.1管理要求建立健全規(guī)章制度、工作規(guī)范和操作標(biāo)準(zhǔn)，明確職責(zé)。（Ⅴ,A）操作人員須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且考核合格，熟悉掌握管路置入、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制。（Ⅳ,A）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立靜脈置管及管理維護(hù)的專業(yè)靜療團(tuán)隊。（Ⅳ,B）操作環(huán)境清潔、寬敞、明亮；落實物表、空氣消毒規(guī)范。（Ⅴ,A）最大程度建立操作環(huán)境的無菌區(qū)域。（Ⅳ,B）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門應(yīng)逐步開展導(dǎo)管相關(guān)性感染的目標(biāo)性檢測。（Ⅳ,B）醫(yī)務(wù)人員根據(jù)檢測結(jié)果采取感染預(yù)防與質(zhì)量改進(jìn)措施。（Ⅱ,A）感染預(yù)防與控制3.6.2手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安裝位置及手消毒劑應(yīng)符合規(guī)范要求。（法規(guī)A）在管路置入、使用與維護(hù)操作前、后，須執(zhí)行手衛(wèi)生.（Ⅴ,A）存在血液或其他體液等肉眼可見污染時，應(yīng)使用肥皂（皂液）和流動水洗手；無肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑代替洗手。（Ⅴ,A）高度懷疑或已證實有暴露于潛在產(chǎn)芽孢的病原體，懷疑或