CDS-胰島素方案1型糖尿病胰島素治療方略

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院鞏純秀1型糖尿病胰島素治療方略

預(yù)混還是基礎(chǔ)-餐時(shí)內(nèi)容1.糖尿病治療的目的2.胰島素治療

胰島素方案與制劑胰島素方案應(yīng)用調(diào)查3.預(yù)混與基礎(chǔ)-餐時(shí)方案的優(yōu)劣性糖尿病治療的目的醫(yī)療目的:控制血糖，延緩并減少并發(fā)癥血糖控制低血糖正常生長(zhǎng)發(fā)育生活質(zhì)量1993年DCCT結(jié)果公布之后——強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制代謝減少并發(fā)癥血糖控制（客觀指標(biāo)）——生活質(zhì)量(主觀指標(biāo))生活—最終目的，正常生活一生正常人糖尿病病人區(qū)別生理、心理環(huán)境成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)家庭、朋友、感情、娛樂(lè)經(jīng)濟(jì)、事業(yè)、工作、晉升飲食、運(yùn)動(dòng)、生活

疾病胰島素血糖

靈活

有效治療方便舒適

少痛苦以病人為中心醫(yī)師只能建議，不能代病人決策現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念I(lǐng)SPAD指南2009指出指南不是嚴(yán)格的操作規(guī)程也不是最終的版本。個(gè)體化的臨床評(píng)判和決策要充分考慮病人家庭的評(píng)價(jià)及期望值，并通過(guò)醫(yī)患雙方的共識(shí)來(lái)達(dá)到所期望的最好結(jié)局Asin2000,‘‘theseguidelinesarenotstrictprotocolsnoraretheythefinalword’’.Individualclinicaljudgmentanddecisionmakingalsorequirethefamily’svaluesandexpectationstobeconsideredwiththebestoutcomesbeingreachedbyconsensus.胰島素治療五駕馬車胰島素治療——技巧性很強(qiáng)飲食管理運(yùn)動(dòng)治療自我監(jiān)測(cè)教育：知識(shí)、心理社會(huì)支持預(yù)混還是餐時(shí)-基礎(chǔ)？？答案？？？沒(méi)有絕對(duì)的錯(cuò)誤和正確

由簡(jiǎn)到繁，合情合理，教育到位胰島素治療制劑每日1-2次每日3次，每日多次

餐前—基礎(chǔ)工藝動(dòng)物合成豬人胰島素牛類似物作用時(shí)間速效短效中效長(zhǎng)效超長(zhǎng)效劑型單組分預(yù)混規(guī)格方案注射裝置注射器注射筆CSII胰島素方案

——胰島素、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食相匹配每日兩次注射方案每日三次注射方案基礎(chǔ)-餐時(shí)大劑量方案0.00 6.00 12.0018.00

22.00

中效胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物速效胰島素類似物進(jìn)餐基礎(chǔ)-餐時(shí)餐時(shí)胰島素占70%（應(yīng)用短效人胰島素）-50%（應(yīng)用速效胰島素類似物）基礎(chǔ)胰島素占30%（餐時(shí)應(yīng)用短效人胰島素）-50%（餐時(shí)應(yīng)用速效胰島素類似物）0.00 6.00 12.0018.00

22.00

中效胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物速效胰島素類似物進(jìn)餐每日三次（變通的方法很多）

0.00 6.00 12.0018.00

22.00

0.00 6.00 12.0018.00

22.00

中效胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物速效胰島素類似物進(jìn)餐胰島素臨床應(yīng)用方案調(diào)查不同國(guó)家胰島素方案調(diào)查結(jié)果（電話）internationaltelephonesurveyonmarketresearchin2002PediatricDiabetes2006:7:1–3Changefromconventionalinsulintherapywithahighproportionofpatientswithpremixedinsulinstomultipledailyinjection(MDI)andcontinuoussubcutaneousinsulininfusionovertherecentyearsandtherespectivechangeofthemedianHbA1c

在患病后數(shù)年，不同的治療方法獲得良好治療的比例平均HbA1c改善：7.55±1.3to7.1±0.45fromMixtoMDI(13children)無(wú)改變

：6.9%±0.6vs.6.8%±0.5.fromMixtoCSII（24）Endokrynologia,Diabetologiai…2007,13,2T1DM,<7歲的Silesia（發(fā)達(dá)地區(qū)）Poland根據(jù)個(gè)體需要進(jìn)行方案調(diào)節(jié)：診斷年預(yù)混診斷當(dāng)年65%第3，4年20%第5，6年不能預(yù)混胰島素使用情況調(diào)查

預(yù)混胰島素治療的文章：239篇；占文章總數(shù)的2‰

預(yù)混胰島素與T1相關(guān)的文章54

篇，占22.8%與T2相關(guān)的文章183篇,占77.2%

涉及兒童的預(yù)混胰島素共15篇，占6.3%胰島素治療相關(guān)的文章總數(shù)：

102,427~126,694

篇

2009ISPAD指南Pre-mixedinsulinpreparations：Pre-mixedinsulinsarepopularinsomecountriesparticularlyforprepubertalchildrenontwicedailyregimens.Althoughtheyreducepotentialerrorsindrawingupinsulin,theyremovetheflexibilityofferedbyseparateadjustmentofthetwotypes.Suchflexibilityisespeciallyusefulforchildrenwithvariablefoodintake.Thereisnoclearevidencethatpre-mixedinsulinsinyoungchildrenarelesseffective,butsomeevidenceofpoorermetaboliccontrolwhenusedinadolescents(#).

?PremixedinsulinsaresuitableforuseinpeninjectorDevices.?Premixedinsulinsmaybeusefultoreducethenumberofinjectionswhencompliance(oradherence)totheregimenisaproblem.#PracticalaspectsofmanagingdiabetesinadolescentsActaP?diatrSuppl425:72–6.1998PracticalaspectsofmanagingdiabetesinadolescentsActaP?diatrSuppl425:72–6.1998學(xué)齡兒多用預(yù)混制劑預(yù)混青春期控制不佳PracticalaspectsofmanagingdiabetesinadolescentsActaP?diatrSuppl425:72–6.1998原因復(fù)雜不同制劑不同方案不同年齡不同性別不同的代謝控制PracticalaspectsofmanagingdiabetesinadolescentsActaP?diatrSuppl425:72–6.1998病程一年以上者顯示多次預(yù)混或筆注射效果好GroupAI：20>1year；GroupAII：10newlydiagnosed；GroupB：20.>1year每日多次與每日2次

有關(guān)預(yù)混型胰島素

文獻(xiàn)少，多在2007前。臨床實(shí)際效果不佳近年類似物的研究不同組分雙時(shí)相胰島素降糖比較（6月）ChristopherLl.Morgan(ClinicalEffectivenessofBiphasicInsulinAspart30:70VersusBiphasicHumanInsulin30inUKGeneralClinicalPractice:ARetrospectiveDatabaseStudyClinTher.2011;33:27–35)?2011ElsevierHSJournals,Inc.花費(fèi)調(diào)查

JournalofManagedCarePharmacyJMCPJanuary/February2012Vol.18,No.1花費(fèi)JournalofManagedCarePharmacyJMCPJanuary/February2012Vol.18,No.1CSII使用情況TheNationalInstituteforHealthandClinicalExcellencerecommendsCSIIfromdiagnosisoftype1diabetesforpatients<12yearsandforthose>12yearswithinadequateglycaemiccontrolonMDIordisablinghypoglycaemia.However,theauthorsofthisguidelinerecognisethattheevidencesupportingtheirrecommendationsispoor.Theadditionalcostofinsulinpumptherapyisestimatedtobe￡1700(€1950;$2770)perannum.Atpresentthereislittlerobustevidencethatthisadditionalinvestmentsignificantlyimprovesglycaemiccontrol,reducestheprevalenceoflongtermcomplications,orimprovesqualityoflifeinthepaediatricpopulation.指南并不是絕對(duì)的，認(rèn)識(shí)過(guò)程糖尿病控制狀況總體趨勢(shì)反思：技術(shù)更先進(jìn)了產(chǎn)品更豐富了花費(fèi)更多了了代謝控制可并沒(méi)有更好了？？？詢證與實(shí)效研究方法學(xué)的啟示認(rèn)識(shí)到真實(shí)世界研究的意義RCT的研究不是真實(shí)的慢性疾病的世界不同研究方法的差異特點(diǎn)目的方法規(guī)范局限實(shí)驗(yàn)室臨床研究上市后的研究再評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)藥物的人體效應(yīng)藥理毒理的體外模型與動(dòng)物模型1.效力2.部分不良反應(yīng)以安慰劑為對(duì)照RCT實(shí)驗(yàn)GCP條件性的證據(jù)1.不良反應(yīng)譜，風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素2.常規(guī)使用合理有效地證據(jù)3.常規(guī)臨床的藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)1.藥物流行病學(xué)2.流行病學(xué)3.藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)4.CERGGP真實(shí)的證據(jù)：合并疾病，藥物配伍等信息胰島素治療方案應(yīng)用調(diào)查

啟示？？各種方案存在——存在的是有合理性的回顧性的研究更反映真實(shí)的世界糖尿病病人需要正常生活生理、心理環(huán)境成長(zhǎng)、學(xué)習(xí)家庭、朋友、感情、娛樂(lè)經(jīng)濟(jì)、事業(yè)、工作、晉升飲食、運(yùn)動(dòng)、生活

疾病胰島素血糖簡(jiǎn)單的、機(jī)械化的、統(tǒng)一方案，雖然如流水線、高效率指導(dǎo)不是個(gè)體化的、不是以人為本的、最終的結(jié)局不是最好的不同胰島素治療方案的優(yōu)劣比較胰島素方案每日2次（包括預(yù)混）每日3次，每日多次

餐前—基礎(chǔ)胰島素泵治療優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方便、接受度高長(zhǎng)病程、達(dá)標(biāo)難度大更多患者達(dá)標(biāo)