多學(xué)科會診MDT胃惡性腫瘤

一例胃惡性腫瘤deMDT普外科腔鏡中心影像科感染科腫瘤科廣信區(qū)人民醫(yī)院惡性腫瘤MDT團(tuán)隊病史簡介姓名：鄭國華性別：男年齡：72Y住院號：310003主訴：頭昏、乏力1周現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、乏力、不伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，不伴肢體麻木、活動障礙，不伴惡心、嘔吐，無潮熱、盜汗等癥狀，近期無進(jìn)食后梗阻感或嘔吐隔夜宿食，近半年無體重明顯下降既往史：2014年曾因“胃出血”于上饒市腫瘤醫(yī)院行內(nèi)科治療；幼年時感染“急性肝炎”，治療后好轉(zhuǎn)個人史：否認(rèn)煙酒嗜好家族史：否認(rèn)胃腸道腫瘤、胃腸道息肉家族史其妻曾有肺結(jié)核病史，已治愈

?？撇轶w：營養(yǎng)中等，消瘦體型，貧血面容，瞼結(jié)膜蒼白,淺表淋巴結(jié)未觸及。2019-07-17我院血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目4.99×109/L、紅細(xì)胞數(shù)目1.85×1012/L、血紅蛋白濃度55g/L、紅細(xì)胞壓積17.70%、MCV95.5fL、MCH29.7pg、MCHC311g/L、血小板數(shù)目222×109/L。肝功能：總膽紅素12.20umol/L、直接膽紅素3.80umol/L、間接膽紅素8.40umol/L、總蛋白72.50g/L、白蛋白42.70g/L、球蛋白29.80g/L、白球比1.43、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37.00U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27.00U/L。乙肝兩對半：HBV-Ab：+。男性腫瘤標(biāo)志物：無異常。糞便潛血：++++2019-07-16我院胃鏡：影像表現(xiàn)：胃竇可見一巨大隆起，中間潰爛，粗糙，覆血痂，活檢彈性一般。診斷：胃竇Ca？性質(zhì)待病理。

2019-07-17我院CT胸腹部平掃+上腹部增強(qiáng)：1、右肺及左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，請結(jié)合臨床；2、胃竇壁不規(guī)則增厚，請結(jié)合臨床；3、肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，考慮囊腫；4、前列腺增生伴鈣化。初步診斷1.胃竇Ca？2.重度貧血3.肺結(jié)節(jié)4.肝囊腫5.前列腺增生伴鈣化2019-07-19胃鏡病理：【胃竇】送檢破碎組織4枚，僅見少量的潰瘍壞死組織，建議復(fù)查定性。1、胃鏡與活檢結(jié)果不相符，目前診斷？2、患者目前經(jīng)成分輸血后Hb升至109g/L。患者下一步治療方案？提請MDT補(bǔ)充說明：追問病史，患者數(shù)日前有過一次解稀水便后眼前黑朦、跌倒的情況，因患者家中使用旱廁，糞便顏色未觀察。2019-07-16我院胃鏡：影像表現(xiàn)：胃竇可見一巨大隆起，中間潰爛，粗糙，覆血痂，活檢彈性一般。診斷：胃竇Ca？性質(zhì)待病理。

CT：右肺及左肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)影。肝功能：總膽紅素12.20umol/L、白蛋白42.70g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶37.00U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27.00U/L。乙肝兩對半：乙肝抗體：陽性。患者妻子曾有肺結(jié)核病史?；颊呤欠裼谢顒有苑谓Y(jié)核？需要抗癆治療否？會影響手術(shù)嗎？影像學(xué)評估內(nèi)科判斷：是否分期很晚？有無手術(shù)機(jī)會？血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)目1.85×1012/L、血紅蛋白濃度55g/L、紅細(xì)胞壓積17.70%、MCV95.5fL、MCH29.7pg、MCHC311g/L?；颊邤?shù)日前有過一次解稀水便后眼前黑朦、跌倒的情況，因患者家中使用旱廁，糞便顏色未觀察。肝功能：白蛋白42.70g/L。體重?zé)o明顯下降。胃鏡：胃竇可見一巨大隆起，中間潰爛，粗糙，覆血痂，活檢彈性一般。近期無進(jìn)食后梗阻感或嘔吐隔夜宿食。一.患者基本情況1.頭暈，乏力，黑便2.既往有消化道出血史3.查體情況4.血常規(guī)，大便潛血5.胃鏡結(jié)果6.病理結(jié)果7.胸片，CT結(jié)果二.診斷1.胃惡性腫瘤？三.治療方案手術(shù)，術(shù)中病理MDT團(tuán)隊意見：診斷：治療方案：經(jīng)驗分享

后續(xù)MDT內(nèi)容匯報2019-07-26我院行腹腔鏡下輔助胃癌根治術(shù)2019-08-06江西省腫瘤醫(yī)院病理遠(yuǎn)程會診意見：免疫組化：COG1(+)、des(-)、CD34(+)、CD117(+)、CK(-)、S100(-)、Ki-67(+1%)會診咨詢意見：【胃】胃腸道間質(zhì)瘤，中-低度危險性，如需靶向治療，建議做基因檢測。

2019-07-31術(shù)后病理：【大部分胃切除標(biāo)本】：胃竇中分化腺癌，呈潰瘍型生長，腫塊大小為2.8*3*2cm3，浸潤性生長達(dá)胃壁全層，上、下切緣均未見明顯癌累及，另送小彎側(cè)和大彎側(cè)均未見癌累及，另送大網(wǎng)膜未見癌結(jié)節(jié)形成，另送賁門右淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/3），小彎側(cè)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/27）。（做免疫組化進(jìn)一步排除未分化小細(xì)胞癌的可能）

胃腸道間質(zhì)瘤特點(diǎn)生長緩慢有包膜膨脹性生長極少出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移最常見為種植轉(zhuǎn)移，一部分為血行轉(zhuǎn)移好發(fā)于胃腸道大多數(shù)病人年齡在60、70歲年齡組，平均年齡60歲男性稍多于女性原發(fā)部位－胃59.1%－小腸32.2%－結(jié)直腸5.2%－食管1.1%－其他2.4%GIST的治療手術(shù)切除是間質(zhì)瘤的主要治療手段

間質(zhì)瘤對放療、化療均不敏感，當(dāng)前化療藥物的單藥有效率均<10%間質(zhì)瘤屬于單通道腫瘤，對靶向藥物敏感。溫故知新：GIST的分子研究有了重大突破，發(fā)現(xiàn)大部分GIST表達(dá)c-kit基因蛋白KIT（CD117），c-kit基因有功能獲得性突變，并與GIST組織的發(fā)生和細(xì)胞增殖有關(guān)，是GIST的特征性表現(xiàn)。在此前后，又發(fā)現(xiàn)GIST多數(shù)表達(dá)CD34而平滑肌瘤卻不表達(dá)，GIST的概念故而發(fā)生了重大改變。

中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識（2017年版）CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會輔助治療適應(yīng)證：1.危險度分級：危險度分級是評估輔助治療適應(yīng)癥最主要的指標(biāo)，目前推薦依據(jù)NHI2008版（中國共識改良版）危險度評估，具有中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者作為輔助治療的適應(yīng)人群。高危患者輔助治療三年，中?；颊咻o助治療1年，低?；颊卟恢委?。2019-08-06江西省腫瘤醫(yī)院病理遠(yuǎn)程會診意見：免疫組化：COG1(+)、des(-)、CD34(+)、CD117(+)、CK(-)、S100(-)、Ki-67(+1%)會診咨詢意見：【胃】胃腸道間質(zhì)瘤，中-低度危險性，如需靶向治療，建議做基因檢測。

GIST的隨訪原則術(shù)后隨訪的患者GIST術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，故