急性肺栓塞的麻醉處理

病例1

女性，58歲，2012年7月25日在腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關節(jié)置換術。手術開始10min后即出現(xiàn)SPO2下降，吸入高流量面罩氧下，SPO2低于85%，訴胸悶，血壓下降、煩躁，嘔吐，面色發(fā)紫，大汗淋漓，面罩加壓給氧，加快輸液，給麻黃素，效果不佳，…

目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點為什么？查什么？怎么辦？如何鑒別？

目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點診斷術中肺栓塞緊急氣管插管，保持氣道通暢

維持血流動力學穩(wěn)定分析發(fā)病原因

目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點輔助檢查心電圖超聲心動胸片D-二聚體核素肺(通氣灌注)V/Q顯象螺旋CT肺動脈造影目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點心電圖改變

突發(fā)右心室負荷增重，從而出現(xiàn)心電軸右偏，完全（不全）右束支傳導阻滯，“肺型P波”，心肌損傷的表現(xiàn)等。目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點病例超聲心動圖示右心明顯擴大，肺動壓力50mmHg（<正常30mmHg）。目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點病例

D-二聚體12.0ng/ml（正常<0.3ng/ml）目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點肺動脈高壓

引起臨床肺動脈壓升高,在解剖學上有25%-30%的血管床堵塞。既往無心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動脈平均壓以40mmHg為界線，超出該界線以上的后負荷可造成右室擴大，三尖瓣關閉不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點D-二聚體（D-dimer）人體一旦出現(xiàn)血栓，纖溶酶原即被激活，血栓的主要成分纖維蛋白即開始溶解成多種可溶片段，D-二聚體為其中具有代表性的特異蛋白片段，是已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的生成和增減一方面預示體內(nèi)有血栓形成，另方面也能為我們提示血栓溶解的進程，早期檢測D-二聚體是栓塞性疾病一個非常可靠的診斷指標，其敏感性為92%，特異性為87%。目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點鑒別診斷

除去麻醉因素，術中可以引起猝死的：一、急性心梗1、持續(xù)性胸痛，時間≥30分鐘2、心電圖ST段升高，Q波從無到有，從小到大（深），T波演變（由淺倒變深倒）3、心肌酶升高目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點鑒別診斷

二、電解質(zhì)紊亂術前有消化道疾患，長期進食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調(diào)，術前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術中有心電圖改變。目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點對肺栓塞的認識現(xiàn)狀肺血栓栓塞癥(PTE)是第三位常見心血管疾病,僅次于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓。隨著人工關節(jié)外科的不斷發(fā)展和手術的日益普及,人工關節(jié)置換術圍術期PTE已備受人們關注。但臨床對急性PTE的診斷意識較薄弱,對規(guī)范化的診治流程不夠熟悉,缺乏急性PTE溶栓治療經(jīng)驗目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括兩種臨床類型,即深靜脈血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。高齡患者人工關節(jié)置換術后另一嚴重的并發(fā)癥就是深靜脈血栓形成,既往文獻報道深靜脈血栓發(fā)生率較高,全髖置換THA術后深靜脈血栓的發(fā)生率可高達50%,全膝關節(jié)置換術后發(fā)生率更高達40%~80%。深靜脈血栓發(fā)生率與患者易發(fā)因素(靜脈栓塞病史、肥胖、術后活動延遲、女性患者等等),手術技術(手術時間、軟組織創(chuàng)傷程度),術后管理方式等等多種因素有關。目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點在美國，每年因靜脈血栓（肺栓塞和深靜脈血栓）住院人數(shù)65萬，每年死亡5萬，其死亡率占全死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點在我國高危PTE危險分層,并沒有廣泛應用,很多高?；颊呷詢H給予抗凝治療而未給予及時溶栓,中等患者的溶栓治療也過于保守。及時準確的診斷對PTE患者的治療和預后起著至關重要的作用,在臨床上需結(jié)合患者的具體情況采取適當?shù)臋z查方法,為患者的治療贏得寶貴的時間目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前認為,遺傳傾向、外科手術、創(chuàng)傷、肥胖、高齡、口服避孕藥、妊娠、脊髓損傷、中心靜脈留置導管為PTE的主要原因。外科手術中以人工關節(jié)置換、髖部矯形術后的PTE發(fā)病率為最高,其主要原因為:(1)下肢扭動和止血帶導致血液停滯。(2)術中長時間被動體位、術中使用止血帶、過度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損傷。(3)人工關節(jié)置換術病人多屬高齡,因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點PTE患者的臨床表現(xiàn)差別很大,小的栓塞可無明顯癥狀,巨大栓塞可致猝死。由于PTE發(fā)生率高、危險性大,因此,骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師應提高對PTE的預防和早期診治,熟悉掌握PTE的癥狀、體征及各項輔助檢查項目目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點深靜脈血栓形成的三要素

靜脈血液淤滯靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)

目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點肺栓塞發(fā)生的危險因素心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動手術及外傷妊娠、分娩、避孕藥

目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難氣短伴胸痛或胸悶咯血突發(fā)暈厥低氧血癥猝死目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點目前二十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十二點治療