慢性病管理工作計劃

慢性病管理工作計劃時間消逝得如此之快，我們的工作又進入新的階段，為了在工作中有更好的成長，先做一份工作方案，開個好頭吧。做好工作方案可是讓你提高工作效率的方法喔！這次作者為您整理了3篇慢性病管理工作方案，盼望能夠?qū)_您的問題有肯定的啟迪作用。

慢性病管理工作方案篇一

隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標(biāo)，制造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。依據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和掌握率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和學(xué)問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探究建立縣疾控中心管理、評價我院幫助診斷、個體化治療、供應(yīng)技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康訓(xùn)練和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學(xué)問講座及大眾宣揚，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康訓(xùn)練記錄。

三、實施方案

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防掌握工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集具體的病史，進行必要的體格檢查和試驗室檢查，依據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采納藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者消失《高血壓防治基層有用規(guī)范》中規(guī)定的情形時準時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)連續(xù)治療、隨訪。關(guān)心患者制定自我管理方案，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，依據(jù)患者的臨床狀況和綜合治療方案，推斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者消失符合轉(zhuǎn)診狀況的病情時，準時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)連續(xù)治療和隨訪。關(guān)心糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)。

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

根據(jù)高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)覺高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對高危人群實行群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康訓(xùn)練以轉(zhuǎn)變不良的生活方式，通過健康訓(xùn)練提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)學(xué)問及危急因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進依據(jù)基層人群的。健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治學(xué)問宣揚，提倡健康的生活方式，鼓舞基層人群轉(zhuǎn)變不良的生活方式，削減危急因素，預(yù)防和削減高血壓、糖尿病的發(fā)生。

1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治學(xué)問宣揚櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治學(xué)問宣揚單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。

2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病學(xué)問講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓(xùn)

根據(jù)《高血壓防治基層有用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理狀況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展?fàn)顩r，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行狀況，35歲患者首診測血壓開展?fàn)顩r，就診者的滿足度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治學(xué)問知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危急行為的轉(zhuǎn)變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖掌握狀況和藥物規(guī)范治療狀況。

六、督導(dǎo)和考核

1、我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核，考核意見準時反饋到被檢單位，以便準時改進工作。

2、各村衛(wèi)生室(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量掌握等規(guī)章制度，加強自我檢查。

慢性病管理工作方案篇二

為建立健全符合我鎮(zhèn)社會進展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，削減主要健康危急因素暴露，有效預(yù)防和掌握高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際狀況，特制定本方案：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。

2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，把握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。

4、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報并準時更新各種數(shù)據(jù)資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。

2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。

三、高血壓病患者健康管理（共青團工作方案）

1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，準時篩查和發(fā)覺高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特別患者依據(jù)病情準時隨訪，做好隨訪記錄并準時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項

5、仔細學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，把握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康學(xué)問，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。

6、根據(jù)規(guī)范化管理要求，妥當(dāng)記錄、整理、保存、上報并準時更新各種數(shù)據(jù)資料。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和把握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

慢性病管理工作方案篇三

隨著經(jīng)濟的進展，生活方式的轉(zhuǎn)變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴峻影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理方案如下：

一、工作目標(biāo)

1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

2、完成20xx年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

3、支配公共衛(wèi)生小組輪番下鄉(xiāng)免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)覺高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的學(xué)問和技能，削減或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強健康訓(xùn)練和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題學(xué)問講座及大眾宣揚，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治學(xué)問，掌握各種危急因素，提高人群的健康意識。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人