輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析

質(zhì)量管理案例分析1輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第1頁高中低很低最低程度能夠忽略101021041061031051:x(log百分比)風(fēng)險等級11英國國立衛(wèi)生中心統(tǒng)計，DrKCalman1996截至(11/96):英國發(fā)生1次獻血后感染雷擊鐵路交通事故足球運動汽車交通事故流行性感冒每日吸10支煙輸注細菌污染血小板引發(fā)敗血癥P醫(yī)學(xué)產(chǎn)生差錯非唯一性一年內(nèi)造成死亡2輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第2頁輸血服務(wù)機構(gòu)

差錯和質(zhì)量事故產(chǎn)生原因不合格血原輔材料供給商設(shè)備方法或技術(shù)環(huán)境人員獻血者物理性損傷細菌污染安全性純度有效性3輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第3頁輸血存在潛在風(fēng)險獻血者本身含有傳染性病原體 風(fēng)險血液采集過程帶來風(fēng)險血液制備過程帶來風(fēng)險血液交付和臨床使用過程中風(fēng)險4輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第4頁案例1-河南上菜縣文樓村因為非法采集血漿活動以及采漿不規(guī)范操作所致艾滋病疫情5輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第5頁河南省上蔡縣文樓村艾滋病疫情

衛(wèi)生部在國務(wù)院新聞辦公室舉行一次新聞公布會上，公布了１９９５年以來河南省上蔡縣文樓村艾滋病疫情。文樓村共６個自然村，全村３１７０人，１９９５年前有償獻血員大約１３１０人。１９９９年１１月，河南省衛(wèi)生廳調(diào)查有償獻血員艾滋病病毒陽性率４３.４８％；２００１年４月，衛(wèi)生部再次組織對文樓村艾滋病病毒感染情況進行調(diào)查，調(diào)查１６４５人，陽性３１８例，陽性率１９.３３％，其中１９９５年前有償獻血員５６８人，發(fā)覺陽性感染者２４４例，陽性率為４２.９６％，

6輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第6頁從１９９５年以來共死亡３１人其中經(jīng)確證艾滋病人死亡８人初篩陽性死亡２２人

7輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第7頁感染原因是違規(guī)手工“單采血漿”手工單采血漿是指把采到人血經(jīng)離心機分離，取走血漿后再把紅細胞回輸給供血漿者，使其能很快恢復(fù)。手工單采血漿工作中要將血漿離心，本應(yīng)每人分開單獨操作。然而，有些單采血漿站為了節(jié)約成本，經(jīng)常將不一樣人血液混合后離心，再分別將紅細胞回輸給賣漿者，這便造成血漿大面積污染。8輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第8頁怎樣獲取各種血液成份

手工分離法依據(jù)血液中各種成份密度不一樣，用離心機將全血進行離心分層，然后再分別獲取不一樣成份。這是新鮮全血提取后混合制成血漿。機器單采法使用當(dāng)代化血細胞分離機直接從單個獻血員身上獲取某一個血液成份。

9輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第9頁血細胞分離原理

經(jīng)過比重分離用特殊儀器采集10輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第10頁案例2-吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸血傳輸艾滋病事件

9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染。隨即，省衛(wèi)生廳馬上進行了追蹤調(diào)查

經(jīng)查發(fā)覺，給此患者提供手術(shù)輸血3名供血者中，有1名有償供血者于10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查試驗室確認為艾滋病病毒感染者。這名供血者曾于1月至7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次11輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第11頁德惠市醫(yī)院事件２５名患者接收血液６人在開展調(diào)查之前已死亡確定經(jīng)過血液傳輸共造成１８人染病，其中３人（在確認為艾滋病病毒感染者后死亡，１５人仍在治療供血者宋某２名性伴及其中１名性伴配偶已被查實染上了艾滋病病毒。12輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第12頁何以屢次獻血竟都未被發(fā)覺攜帶艾滋病病毒？最多一個說法是，宋某在第一次辦獻血證時是經(jīng)過驗血步驟，因為以后每次“獻血”都要讓血站工作人員抽取份錢，所以在以后“獻血”中化驗這關(guān)就給免了有德惠市醫(yī)院醫(yī)生在私下透露，每次“獻血”，他都是要驗血，只是血站沒有化驗艾滋病這一項。13輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第13頁原因分析短間隔采血（我國《獻血法》要求采血兩次采集間隔不少于6個月，而宋某竟在一年半時間內(nèi)賣血17次總共26袋）漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內(nèi)質(zhì)控、工作統(tǒng)計不規(guī)范其它法律觀念微弱，血液安全意識淡薄，有法不依，有章不循，等嚴(yán)重違反相關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范行為和問題。14輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第14頁處理—長春市衛(wèi)生局通報負有責(zé)任德惠市衛(wèi)生局局長已被免職原德惠市中心血庫主任受到開除黨籍、免職處罰，并被刑事拘留該血庫副主任等１０人也被公安機關(guān)刑事拘留，將被追究刑事責(zé)任取消該單位采血資質(zhì)15輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第15頁采供血流程制備檢驗發(fā)放采集16輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第16頁無償獻血招募獻血者查體化驗無菌操作冷鏈儲運健康咨詢知情同意簽字17輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第17頁檢驗樣本試劑設(shè)備質(zhì)控匯報發(fā)放書面網(wǎng)絡(luò)18輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第18頁血液制備、儲運血液接收分離無菌操作冷鏈儲運不一樣品種待檢合格19輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第19頁血液發(fā)放指定醫(yī)院預(yù)定儲運用血指導(dǎo)不一樣品種，規(guī)格不良反應(yīng)追溯20輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第20頁案例3-黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場職員醫(yī)院一百多名在北安建設(shè)農(nóng)場職員醫(yī)院做過手術(shù)受血者及家眷做了HIV抗體檢測。教授確認，19人被感染了艾滋病！21輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第21頁事實認定6月22日，北安農(nóng)墾法院做出了一審判決。法院認為，1998年10月1日《中華人民共和國獻血法》實施后，我國采供血方面法規(guī)已經(jīng)相當(dāng)明確。但3名被告在擔(dān)任醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)期間，違反《中華人民共和國獻血法》及《黑龍江省獻血條例》要求，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測艾滋病病毒抗體條件，非法采集、供給不符合國家要求標(biāo)準(zhǔn)血液，侵害國家血液管理制度和公共衛(wèi)生安全行為組成非法采集、供給血液罪。22輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第22頁處理據(jù)北安農(nóng)墾法院審理認定，黑龍江建設(shè)農(nóng)場職員醫(yī)院三名被告人在擔(dān)任責(zé)任人期間，違反《中華人民共和國獻血法》及《黑龍江省獻血條例》要求，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不具備檢測艾滋病病毒抗體條件，非法采集、供給不符合國家要求標(biāo)準(zhǔn)血液，侵害國家血液管理制度和公共衛(wèi)生安全行為組成非法采集、供給血液罪衛(wèi)生科科長兼職員醫(yī)院院長，案發(fā)時已退休，有期徒刑2年，處以對應(yīng)罰金農(nóng)場職員醫(yī)院副院長，案發(fā)時已繼任院長，有期徒刑5年，處以對應(yīng)罰金建設(shè)農(nóng)場職員醫(yī)院門診部主任兼檢驗室責(zé)任人，有期徒刑，處以對應(yīng)罰金23輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第23頁案例4-深圳市婦兒醫(yī)院嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件分析和處理該院1998年4月3日至5月27日，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%感染是以龜型分枝桿菌為主混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀戊二醛因配制錯誤未到達滅菌效果。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標(biāo)明有效濃度戊二醛（濃度為1%）看成20%稀釋200倍供相關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械戊二醛濃度僅為0.005%，且長達六個月之久未能發(fā)覺。部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)覺，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀消毒液近兩周還未更換，顯著違反相關(guān)要求。院長陳一臻被免去院長職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職，其它相關(guān)人員由醫(yī)院進行處理。圳市惠澤企業(yè)JL—強化戊二醛使用說明書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是造成深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件主要原因。

24輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第24頁案例5-宿州市立醫(yī)院“眼球事件”10名患者大面積綠膿桿菌感染，9名患者單側(cè)眼球被摘除，感染源頭不能最終確定為10名患者實施手術(shù)是眼科主任醫(yī)師，異地行醫(yī)，行醫(yī)期間從未按《醫(yī)師外出會診管理暫行要求》辦理過任何正當(dāng)手續(xù)，屬于經(jīng)典非法行醫(yī)。手術(shù)地點是第四手術(shù)間，12月11號這天10位患者都是在這個手術(shù)間里進行手術(shù)，也就是說，這10位患者就是在這個手術(shù)間里被感染。按照國家衛(wèi)生部門相對要求，發(fā)生這種大面積感染之后要在第一時間封閉手術(shù)現(xiàn)場，對手術(shù)當(dāng)中所使用材料、器械等進行留樣封存，馬上進行細菌培養(yǎng)，確定感染源醫(yī)院自制點眼藥，多份患者在使用后有不良反應(yīng)統(tǒng)計，后做培養(yǎng)有綠膿桿菌手術(shù)醫(yī)療器械、人工晶體等都是從上海違規(guī)私自攜帶過來25輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第25頁責(zé)任認定手術(shù)是由上海一家科技貿(mào)易企業(yè)組織實施，按照我國衛(wèi)生部相關(guān)要求，醫(yī)院不能和非醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療服務(wù)合作，不過宿州市立醫(yī)院和這家上海舜春楊科技貿(mào)易企業(yè)竟然已經(jīng)違規(guī)違法合作長達2年多，企業(yè)沒有食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，所使用進口人工晶體也未經(jīng)注冊院方在手術(shù)醫(yī)療器械消毒等很多步驟都存在管理混亂問題26輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第26頁處理經(jīng)過安徽省衛(wèi)生廳事故調(diào)查組認定，此次醫(yī)療事故是宿州市立醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范引發(fā)一起后果嚴(yán)重、影響極壞醫(yī)源性感染事故取消了宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號宿州市衛(wèi)生局局長行政記大過處罰，分管副局長行政記過處罰撤消宿州市衛(wèi)生局副局長兼宿州市立醫(yī)院院長郝朝春黨內(nèi)外一切職務(wù)自私自應(yīng)企業(yè)邀請、赴宿州市市立醫(yī)院實施手術(shù)徐慶醫(yī)師，上海市衛(wèi)生局已對其處以吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》處罰。其它相關(guān)責(zé)任人也受到了不一樣程度處理27輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第27頁案例6-南通某醫(yī)院輸血丙肝案原告輸血時間為1999年3月10日，訴輸血后9天發(fā)覺患上肝炎結(jié)合醫(yī)學(xué)技術(shù)水平對病毒潛伏期研究，能夠直接認定醫(yī)方行為和患方損害后果之間沒有因果關(guān)系。各種傳染病毒從侵入人體時起直至出現(xiàn)臨床癥狀為止都有一個期限，既潛伏期，其長短與病原感染量和患者機體抵抗力成反比，有一定規(guī)律可尋。比如，輸血后丙型肝炎潛伏期為30至83天，假如患者最先出現(xiàn)肝炎癥狀時間與輸血時間間隔小于最短潛伏期則說明是輸血前已患肝炎。在曹某訴南通某醫(yī)院輸血感染丙肝案中，原告在被告醫(yī)院輸血時間為1999年3月10日，若輸血感染丙肝，原告出現(xiàn)肝炎癥狀最早時間應(yīng)為1999年4月10日。原告主張在輸血后9天發(fā)覺患上肝炎，要求醫(yī)院和血站賠償人身損害4萬元。在法庭審理過程中，法官依據(jù)病毒潛伏期醫(yī)學(xué)常識，直接排除輸血行為和患者感染丙肝之間有因果關(guān)系。最終，該案以原告撤訴告終28輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第28頁

醫(yī)療事故案件五個特點（一）行為人是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員（二）行為內(nèi)容針對醫(yī)療活動（三）含有違法行為與過失（四）存在損害事實（五）因果關(guān)系明確29輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第29頁

（一）行為人是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

醫(yī)務(wù)人員——刑事、行政責(zé)任主體醫(yī)療機構(gòu)——民事、行政責(zé)任主體30輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第30頁

（三）違法行為與過失違法行為特征——行為違反法律規(guī)范要求

法律規(guī)范

醫(yī)療衛(wèi)生管理法律《條例》2條行政法規(guī)《條例》5、6條部門規(guī)章診療護理規(guī)范、常規(guī)

違法行為形式

——作為方式違法——不作為方式違法31輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第31頁

過失過于自信過失＿醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)預(yù)見到自己行為可能造成不良后果，不過輕信能夠防止，以致發(fā)生了這種后果心理態(tài)度．疏忽大意過失＿醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該預(yù)見到自己行為可能造成病人出現(xiàn)不良后果，因為疏忽大意而沒有預(yù)見，以致發(fā)生了這種后果心理態(tài)度．32輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第32頁

（四）存在損害事實－事故等級損害事實本質(zhì)含有損害后果

〈條例〉15條

損害事實特征被損權(quán)益正當(dāng)性損害行為補救性損害后果客觀實在性33輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第33頁

（五）因果關(guān)系——違法行為與損害事實之間應(yīng)該含有因果關(guān)系——有什么樣因果關(guān)系就負擔(dān)什么責(zé)任〈條例〉31條——判定

〈條例〉49條

——賠償34輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第34頁輸血病毒感染路徑（1）醫(yī)院或血站違反要求，對供血者體檢化驗及對血液檢測不嚴(yán)，造成含有病毒血液輸入患者體內(nèi)而感染病毒（2）即使采集血液本身沒有問題，但醫(yī)院在輸注中操作不妥，經(jīng)過使用不潔注射用具、局部皮膚消毒不嚴(yán)和內(nèi)部交叉感染等原因也可造成輸血感染病毒（3）因為現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平限制，造成“窗口期”、“漏檢率”等情況存在，至使已帶有病毒但無法檢出血液輸入患者體內(nèi)35輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第35頁輸血病毒感染用過失推定責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)理由在輸血感染病毒糾紛中，假如按過失責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)歸責(zé)，即“無過失即無責(zé)任（No

liability

without

fault）”，患方需要舉證證實醫(yī)方行為有過失才可能取得賠償，這在實務(wù)操作中是極難做到。首先，患者普通不懂醫(yī)學(xué)知識，不了解專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，極難認定醫(yī)方行為是否有過失；另首先，患者本身血液與所輸血液已經(jīng)融合一起，從被害者血液中根本就查不出所輸血液是否有病毒。所以，按普通過失責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)要受害人負擔(dān)舉證責(zé)任對受害人是極不公平，法律不應(yīng)將對受害人不公平救助方法強加給受害人。

我國學(xué)者認為，若原告能證實其所受損害是由被告所致，而被告不能證實自己沒有過失，法律上就應(yīng)推定被告有過失并應(yīng)負民事責(zé)任，此既過失推定標(biāo)準(zhǔn)。

顯而易見，這種制度設(shè)計等同于“事實本身證實”制度設(shè)計效果，恰恰能夠在中國侵權(quán)行為法中配合過失責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)發(fā)揮作用。36輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第36頁過失推定責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)與舉證責(zé)任倒置作用

在輸血感染病毒糾紛中，因為大眾對病毒感染和輸血檢測標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)規(guī)范含糊認識，極難確定醫(yī)方是否有過失，故需要借助于過失推定歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)認定醫(yī)方過失，迫使醫(yī)方嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，防止同類事故重復(fù)發(fā)生能夠刺激醫(yī)方加強防護辦法，增加預(yù)防成本投入來降低風(fēng)險負擔(dān)。當(dāng)醫(yī)方支出預(yù)防成本能夠預(yù)防較大社會成本發(fā)生時，那么就能夠說適用過失推定標(biāo)準(zhǔn)造成成本支出遠遠小于不適用該標(biāo)準(zhǔn)時所造成社會成本，所以也就能夠說過失推定是有利于預(yù)防事醫(yī)療故發(fā)生，是有效率。

在輸血感染病毒訴訟中，以因果關(guān)系存在為前提實施舉證責(zé)任倒置，其功效并不但僅在于患方舉證責(zé)任減輕和醫(yī)方舉證責(zé)任加重，而在于平衡醫(yī)患雙方利益能夠使我國醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任歸責(zé)系統(tǒng)化，有效地保護受害人利益，同時也維護了以過失責(zé)任為主要歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)侵權(quán)責(zé)任制度內(nèi)在體系友好。37輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第37頁過失責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》第4條第8項明確指出，因醫(yī)療行為引發(fā)侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為不存醫(yī)療過失負擔(dān)舉證責(zé)任，也就是說，作為原告方患者，將不再負擔(dān)醫(yī)方存在醫(yī)療過失舉證責(zé)任。實施了新舉證責(zé)任分配規(guī)則后，意味著醫(yī)療機構(gòu)將分擔(dān)部分醫(yī)療風(fēng)險，尤其是損害原因無法查明那部分醫(yī)療風(fēng)險將由醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。38輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第38頁過失推定普經(jīng)過失推定被告只要能證實其沒有過失，就能夠推翻過失推定特殊過失推定。特征在于被告不能簡單經(jīng)過證實自己沒有過失而免責(zé)，他必須證實法定抗辯事由存在才能被免責(zé)。《醫(yī)療事故處理條例》明文要求緊急情況、患者本身原因、科技水平限制、無過失輸血感染、不可抗力等6種情形，是主張“不屬于醫(yī)療事故”免責(zé)事由。

緊急情況、患者本身原因、科技水平限制、不可抗力等情形在輸血感染病毒訴訟中，恰恰能夠作為進行特殊過失推定法定抗辯事由39輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第39頁案例7-特殊過失推定思緒應(yīng)用李紅安訴武昌縣人民醫(yī)院輸血感染丙肝賠償案，血液是被告采集，被告當(dāng)然應(yīng)該對所采集血液質(zhì)量負責(zé)。但醫(yī)院證實不了血液合格，又證實不了原告在手術(shù)前就患有丙肝，還證實不了原告在手術(shù)后因其它原因感染丙肝，而自己采血行為卻恰恰不符合相關(guān)要求要求，事后經(jīng)法醫(yī)判定證實輸血與感染概率達80％左右（本案已經(jīng)不可能對原輸血實物進行檢驗），被告不能舉證免責(zé)事由存在，法官依特殊過失推定思緒判定醫(yī)院負擔(dān)民事賠償責(zé)任患方必須證實醫(yī)方行為與損害結(jié)果之間含有事實因果關(guān)系，在輸血感染病毒訴訟中，只要患方能夠證實其經(jīng)醫(yī)方輸血后一定時間內(nèi)感染了病毒，就能夠推定醫(yī)方有過失。也就是說，患方只負有證實在某一時間與醫(yī)方發(fā)生過醫(yī)患關(guān)系和損害結(jié)果存在舉證責(zé)任其次，依據(jù)法律要求或案件詳細需要，由法官在事實因果關(guān)系基礎(chǔ)上，推定醫(yī)方對損害發(fā)生含有過失第三，醫(yī)方提出反證，舉證特殊抗辯事由（包含緊急情況、患者本身原因、科技水平限制或不可抗力）存在，證實自己沒有過失，以推翻過失推定最終，由法官認定反證是否成立，從而最終確定醫(yī)方是否有過失并是否應(yīng)該負擔(dān)責(zé)任。40輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第40頁案例8-血小板過期差錯事實1單位血小板血液采血時間超出12分鐘，在交接時已經(jīng)說明，仍被制備成血小板、血漿和紅細胞，復(fù)查統(tǒng)計時發(fā)覺處理血小板報廢、血漿和紅細胞入庫判定為差錯，發(fā)生在成份制備過程中匯報質(zhì)量管理部門對相關(guān)人員進行SOP再培訓(xùn)

41輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第41頁差錯原因分類依據(jù)引發(fā)差錯發(fā)生人員和帶來不良后果連續(xù)時間進行分類顯性即因為人員體系方面直接引發(fā)錯誤(人為差錯

)隱性

即因為技術(shù)和組織方面決議造成遲發(fā)性反應(yīng)42輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第42頁人為差錯Rasmussen模式

技能行為執(zhí)行常規(guī)操作比如邊聽收音機或邊交談邊駕駛43輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第43頁人為差錯Rasmussen模式規(guī)則行為執(zhí)行熟悉指令和經(jīng)驗比如靠近熟悉停頓標(biāo)識時，調(diào)用已貯存信息作出反應(yīng)(駕駛時看兩邊后再減速等

)44輸血服務(wù)機構(gòu)質(zhì)量管理案例分析第44頁人為