腦卒中康復2015治療師培訓教案課件

腦卒中的康復

定義流行病學康復評估康復治療內(nèi)容腦卒中(stroke)不是一種疾病名稱,而是指發(fā)展迅速的、由腦血管病變引起的局灶性腦功能障礙、且持續(xù)二十四小時或引起死亡的臨床綜合征(WHO)。

腦卒中分為兩大類缺血性卒中(血栓形成性腦梗死、栓塞性腦梗死)出血性卒中

(腦實質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)一、定義

定義流行病學康復評估康復治療內(nèi)容二、流行病學卒中－危害嚴重的全球性問題我國為腦卒中高發(fā)國家年發(fā)病率為185～219/10萬人每年有200萬人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬人2/3致死或致殘腦血管病是我國人口總死亡第二位原因每年死于腦血管病150萬人每年腦卒中治療費用約120億元人民幣以時間計算每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中根據(jù)BNC(北京神經(jīng)病學術沙龍)腦血管病協(xié)作組(2003)卒中流行病學調(diào)查，我國十八個省市36家醫(yī)院，64558例病人,45歲以下卒中發(fā)病率9.77%。說明我國卒中的發(fā)病有年輕化的趨勢。2004年10月世界老齡化問題研討會在杭州閉幕，中國是老齡化最快的國家。目前中國60歲以上人口為1.3個億，占人口的10％，到2050年老年人口將達到4個億，占人口的1/4。我國卒中病人的年輕化血管壁病變(如動脈粥樣硬化、動脈炎等)、血液成分改變(如血液粘度增高、凝血機制異常等)、血流動力學改變(如高、低血壓等)、其他(如血管外因素)。病因

1、是生來就有的不可改變的因素，如年齡、性別、種族、家族史以及以前曾有過腦卒中的歷史等；2、是由人體內(nèi)外環(huán)境影響并且可以調(diào)節(jié)控制的因素；如全身或某些臟器的疾病，高血壓、心臟病、糖尿病等；3、是因為個人生活方式和習慣而產(chǎn)生的可以改變的行為因素,如吸煙、飲酒及不合理飲食等。危險因素腦卒中時可以出現(xiàn)以下問題：感覺-運動功能障礙、言語-交流功能障礙、認知功能障礙、情感-心理功能障礙、吞咽功能障礙、交感-副交感神經(jīng)功能障礙、性功能障礙。臨床表現(xiàn)

定義流行病學康復評定康復治療內(nèi)容康復評定是對患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對患者各方面情況的資料收集，量化，分析并與正常標準進行比較的過程。評定方法:交談、觀察、檢測、填表評定分期:初期評定、中期評定、末期評定康復評定軀體功能評定精神功能評定言語功能評定社會功能評定綜合評定合并癥的評定功能恢復的預測療效評定結局評定評定內(nèi)容運動功能的評定感覺功能的評定平衡功能的評定ADL的評定反射的評定痙攣的評定怎么樣，我走路的姿勢好看吧？！上田敏綜合評定表Brunnstrom評定量表Fugl—Meyer評定量表運動功能評定階段上肢手下肢Ⅰ無任何運動無任何運動無任何運動Ⅱ僅出現(xiàn)協(xié)同運動的模式僅有極細微的屈曲僅有極少的隨意運動Ⅲ可隨意發(fā)起協(xié)同運動可作勾狀抓握，但不能伸指在坐和站位上有髖膝踝的協(xié)同性屈曲Ⅳ出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：1、肩0°，肘屈90°，前臂可旋前旋后；2、肘伸直時肩可前屈90°；3、手背可觸及腰胝部。能側捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍的伸展1、坐位膝關節(jié)伸展；2、仰臥位髖關節(jié)外展；3、仰臥位膝關節(jié)伸展位髖關節(jié)屈曲。Ⅴ出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動：1、肘伸直時肩外展90°；2、肘伸直，肩前屈30～90°時，前臂可旋前和旋后；3、肘伸直，前臂中立位，上臂可上舉過頭可作球狀和圓柱狀抓握，手指可作集團伸展，但不能單獨伸展1、坐位，膝伸展，足背伸；2、坐位髖關節(jié)內(nèi)旋；3、立位踝關節(jié)背伸。Ⅵ運動協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側慢（≤5s）所有抓握均能完成，但速度和準確性比健側差運動接近正常感覺分類1．淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。2．深感覺：包括關節(jié)覺、震動覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關節(jié)的感覺。3．復合覺：包括實體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對深淺等各種感覺進行分析比較和綜合而形成的。感覺的評定淺感覺1)輕度觸覺：閉眼→棉花輕刷皮膚。順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。2)痛覺：對痛覺減退的病人，從障礙部位→正常部位檢查；對痛覺過敏的病人，則從正?！系K部位檢查，便于確定病變范圍。3)溫度覺：閉眼→兩支試管（冷5-10℃，熱40-45℃）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷”“熱”，接觸時間2-3s。檢查方法觸痛部位觸痛01.252.501.252.501.252.501.252.5肩鎖關節(jié)頂部C4中指C7乳頭水平T4肋下緣T8臍水平T10腹股溝T12股前中部L2小腿外側L4跟腱S1肛周S4偏癱患者平衡反應評價表

協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑、準確、有控制的運動能力。它要求有適當?shù)乃俣取⒕嚯x、方向、節(jié)奏和肌力。

協(xié)調(diào)功能評定協(xié)調(diào)性功能評定

協(xié)調(diào)性：（不能，不準確，慢，正常）

偏癱的異常步態(tài)包括：足跖屈內(nèi)翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。步態(tài)功能評定（一）支撐期1．步行周期足跟著地2．全足底著地3．重心轉(zhuǎn)移到同側4．足跟離地5．膝關節(jié)屈曲增大6．足尖離地步行周期（二）擺動期1．足上提2．膝關節(jié)最大屈曲3．髖關節(jié)最大屈曲4．足跟著地Barthel氏ADL指數(shù)項目分類和評分大便0：失禁；5：偶爾失禁；10：能控制小便0：失禁；5：偶爾失禁；10：能控制修飾0：需幫助；5：獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須用廁0：依賴；5：需部分幫助；10：自理吃飯0：依賴；5：需部分幫助；10：全面自理轉(zhuǎn)移0：完全依賴，不能坐；5：需大量幫助（2人）能坐；10：需少量幫助（1人）或指導；15：自理活動0：不能動；5：在輪椅上獨立行動；10：需1人幫助步行（體力或語言指導）；15：獨自步行穿衣0：依賴；5：需一半幫助；10：自理上樓梯0：不能；5：需幫助（體力或語言指導）10：自理洗澡0：依賴；5：自理入院評分出院評分Ⅰ自理活動1、進食2、梳洗修飾3、沐浴4、穿上衣5、穿下衣6、上廁所Ⅱ括約肌控制7、膀胱管理8、大腸管理Ⅲ轉(zhuǎn)移9、床、椅、輪椅10、坐廁11、浴盆、淋浴室Ⅳ行進12、步行/輪椅13、上下樓梯運動類評分合計步行輪椅兩者步行輪椅兩者Ⅴ交流14、理解15、表達聽言語視非言語兩者兩者聽言語視非言語兩者兩者Ⅵ社會認知16、社會交往17、解決問題18、記憶認知類評分合計總計0：無肌張力的增加Ⅰ：肌張力輕度增加：受累部分被動屈伸時在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放；Ⅰ+：肌張力輕度增加：在ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力；Ⅱ：肌張力較明顯地增加：通過ROM的大部分時肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動；Ⅲ：肌張力嚴重增高：被動運動困難；Ⅳ：僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)而不能動痙攣的Ashworth評定腦卒中病損的綜合評定一、意識（最大刺激、最佳反應）1、兩項提問：⑴年齡；⑵現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個月都算正確）：均正確一項正確都不正確，做以下檢查2、兩項指令（可以示范）：⑴握掌、伸掌；⑵睜眼、閉眼均完成完成一項都不能完成，做以下檢查3、強烈局部刺激（健側肢體）躲避刺激或防御動作肢體回縮肢體伸直無反應積分012346789五、上肢肩關節(jié)肌力：正常

協(xié)調(diào)運動

完全分離運動部分分離運動隨意發(fā)起共同運動

僅呈現(xiàn)共同運動模式無任何運動六、手肌力：正常

完成抓握，但速度準確性較健側差

球形或圓柱狀抓握，集團伸屈，不能單獨屈伸側捏，松拇指，手指有半隨意小范圍伸展勾狀抓握，不能釋放，指不能伸僅有極細微的屈曲無任何運動01234560123456二、水平凝視功能：正常側視動作受限眼球側凝視024七、下肢肌力：完全正常

完全分離運動

部分分離運動坐位屈膝90度以上足后滑到椅下方，足跟不離地伸踝

坐位或站位出現(xiàn)髖膝踝共同屈曲僅有極小的隨意運動無任何運動0123456三、面癱：正常輕癱全癱012八、步行能力：正常行走獨立行走5米以上，跛行獨立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床0123456四、言語：正常言語基本可以交談，但有表達困難簡單交談幾個單字式的交談，借助表情動作不能言語達意02356最高分45分，最低分0分輕型：0～15分中度：16～30分重度：31～45分總分：Ⅰ失認癥單側忽略(右頂葉、丘腦）疾病失認（右頂葉）Gerstmann綜合征（左頂葉后部和顳葉交界處）視覺失認（枕葉副紋區(qū)）Ⅱ失用癥結構性失用（非優(yōu)勢側頂枕交界處）運動性失用（同結構性）意念性失用（左頂葉后部、緣上回、胼胝體）意念運動性失用（緣上回運動區(qū)和運動前區(qū)、胼胝體）穿衣失用（右頂葉）知覺障礙的評定平分直線試驗刪字試驗畫空心十字試驗用火柴棒拼圖試驗邏輯活動試驗摹仿運動按口頭命令運動ParietalNeglectSyndrome

ClinicalIllustrationFailuretorecognizesideofbodycontralateraltoinjuryMaynotbathecontralateralsideofbodyorshavecontralateralsideoffaceDenyownlimbsObjectsincontralateralvisualfieldignored失語癥的檢查包括口語表達聽語理解閱讀書寫構音障礙的評定包括反射呼吸唇頜軟腭喉舌言語社會生活能力的評定就業(yè)能力的評定生活質(zhì)量的評定活動日常生活健康支持前景目前比較一致的看法是：生命質(zhì)量是對由個人或群體所感受到軀體．心理．社會各方面良好適應狀態(tài)的一個綜合測量，它是一種多維結構，構成主要有三個方面：（１）軀體健康：包括患病情況．慢性癥狀及自我評價的健康；（２）社會健康：涉及到社會網(wǎng)絡的大?。鐣煌念l率．社會參與的程度等；（３）心理健康：其相對要復雜些，包括焦慮．抑郁．認知．幸福感．滿意度內(nèi)容。其中在癌癥醫(yī)療和研究中，生命質(zhì)量至少包括反映癌癥病人生活中功能的．經(jīng)濟的．社會的．心理的以及情緒的各個方面與疾病或治療相關癥狀控制的滿意程度。QOL的定義肩痛：無、休息、主動或被動活動痛肌張力：正常、降低、輕/中/重痙攣肩肌力：前屈、外展、后伸聳肩時耳垂至肩峰的距離：健側、患側反射：（肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜Hoffmann’sRossolimo’s）上肢共同運動：（Fugl-Meyer評分）Brunnstrom功能分期X-Ray肩關節(jié)半脫位的評定Ⅰ期：肩痛，活動受限，同側手腕、指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性反應。X線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲可引起劇痛。此期可持續(xù)3～6個月，以后或治愈或進入Ⅱ期；Ⅱ期：肩手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手的小肌有日益顯著的萎縮。有時可引起Dupuytren攣縮樣掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。此期亦持續(xù)3～6個月，如治療不當將進入Ⅲ期；Ⅲ期：手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮，X線上有廣泛的骨腐蝕，已無恢復希望。肩手綜合征的評定上肢有功能的實用手的預測：

N3＋N:Brunnstrom恢復級M:發(fā)病后月數(shù)0.5≤m≤4上肢殘疾手的預測：

N1＋—1≤m≤4上肢功能恢復的預測3m4≥13m4≤1下肢步行能力恢復的預測試驗可步行的%不能步行獨立步行輔助下步行二者合共1、仰臥，屈患髖45°，將膝在10～45°內(nèi)伸屈2、主動直腿抬高3、仰臥屈髖屈膝，將患膝直立于床上4、上述1、2、3均不能完成60～7045～5525～353320～3035～4555～65339090906610101033基本痊愈：神經(jīng)功能缺損積分減少90%或以上，病殘程度為0級（能恢復工作或操持家務）；顯著進步：神經(jīng)功能缺損積分減少46%～89%，病殘程度在1～3級（生活自理或基本自理，獨立生活部分工作或需要小部分幫助）；進步：神經(jīng)功能缺損積分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損積分減少或增加不足18%；惡化：神經(jīng)功能缺積分增加18%或更多；死亡療效的評定死亡植物狀態(tài)：無意識，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸吮、呵欠等局部運動反應；嚴重殘疾：有意識，但認知、言語和軀體運動有嚴重殘疾，24小時均需他人照料；中度殘疾：有認知、行為、性格障礙，有輕偏癱、共濟失調(diào)言語困難等殘疾，但在日常生活、家庭與社會活動上尚能勉強獨立的狀態(tài)；恢復良好：能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可有各種輕的后遺癥。結局評定定義流行病學康復評估康復治療內(nèi)容回歸家庭、回歸社會

患者出院后應在腦卒中治療小組或社區(qū)醫(yī)師的指導下，繼續(xù)治療病因和進行康復訓練，控制危險因素，預防復發(fā)，防治各種并發(fā)癥，并獲得心理幫助和新的相關信息與治療的方法?？祻湍繕嘶謴碗A段

患者主要問題

訓練目標

訓練計劃

弛緩期

肌肉松弛肌張力低下無自主性運動

預防肌肉痙攣的出現(xiàn)預防關節(jié)攣縮畸形的出現(xiàn)預防并發(fā)癥及繼發(fā)性損害加強患側肢體的控制能力誘發(fā)正常的運動模式良肢位的保持床上體位轉(zhuǎn)移訓練關節(jié)被動運動患側肢體主動運動

痙攣期

痙攣、腱反射亢進出現(xiàn)異常的姿勢反射出現(xiàn)異常的運動模式

抑制痙攣抑制異常的運動模式促進關節(jié)分離運動，以正常的運動模式完成基本動作關節(jié)被動運動肌肉持續(xù)牽拉訓練肢體負重訓練軀干控制訓練矯正異常姿勢

恢復期

痙攣漸漸減輕關節(jié)出現(xiàn)分離運動協(xié)調(diào)性基本接近正常加強肢體運動功能協(xié)調(diào)性加強身體耐力加強動態(tài)平衡穩(wěn)定性雙側肢體協(xié)調(diào)訓練運動協(xié)調(diào)性訓練提高運動速度訓練

康復應盡早進行。只要病人神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展48小時后即可進行?？祻蛯嵸|(zhì)是“學習、鍛煉、再鍛煉、再學習”，調(diào)動剩余腦組織的重組和再建功能。要求病人理解并積極投入，才能取得康復成效。除運動康復外尚應注意言語、認知、心理、職業(yè)與社會康復等?？祻驮瓌t腦卒中的特點是“障礙與疾病共存”，故康復應與治療并進，同時進行全面的監(jiān)護與治療。在急性期，康復運動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運動模式，其次才是加強肌肉力量的訓練。卒中康復是一個改變“質(zhì)”的訓練，旨在建立病人的主動運動，要保護病人，防止并發(fā)癥發(fā)生?？祻驮瓌t并不是所有的腦卒中患者都需要康復醫(yī)療，也不是康復醫(yī)療可以解決腦卒中的所有問題。因此，應當根據(jù)功能恢復的過程將患者分為三組：1)不需要康復就可以自然恢復者，如TIA；2)只有經(jīng)過正確的康復醫(yī)療才能得到滿意恢復者；3)無論哪一類康復都不會有滿意恢復者。只有第二組患者應當接受積極的康復醫(yī)療。對非急性期腦卒中患者來說，如果既往沒有進行過康復醫(yī)療，仍然可以接受進一步的康復處理。但是臨床經(jīng)驗表明：其康復效果遠不如急性期早期康復的效果好。適應證患者病情穩(wěn)定：病人生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損體征無明顯進展，無明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂，無嚴重的合并癥和并發(fā)癥。有明顯的神經(jīng)功能缺損，如運動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障礙、大小便控制障礙、認知功能障礙或吞咽障礙等；有一定的認知功能，可以完成學習活動；有一定的交流能力可以和治療師進行交流性活動；至少具有康復訓練的最基本的體力。最基本體力是指病人最少能支撐下坐，達半小時以上。進入康復程序的條件對急性腦卒中的早期康復醫(yī)療來說，禁忌證大約可以歸納為三類：病情過于嚴重或在進行性加重中，如深度昏迷、顱壓過高、嚴重的精神障礙、血壓過高、嚴重的認知和交流障礙、神經(jīng)病學癥狀仍在進行發(fā)展中等；有炎癥，如嚴重的感染(肺炎等)，糖尿病、急性心肌梗死等；嚴重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動風濕，嚴重的精神病等。禁忌證

早期床邊康復訓練

維持關節(jié)活動度,防止關節(jié)攣縮抑制或減輕異常運動模式的出現(xiàn)或加重誘發(fā)肢體的主動運動提高ADL能力康復訓練目標良肢位的保持進行被動運動輔助主動運動到主動運動訓練體位變換,轉(zhuǎn)移訓練訓練計劃ADL訓練床上體位轉(zhuǎn)變良肢位擺放運動方面身體移動坐位平衡床上體位轉(zhuǎn)變良肢位擺放身體移動坐位平衡良肢位的設計：指為防止痙攣模式的出現(xiàn),保護肩關節(jié)以及早期誘發(fā)分離運動而設計的一種治療性體位良肢位的擺放（仰臥位）

頭部和上肢頭部擺正，面部可轉(zhuǎn)向患側，肩胛下墊枕頭患側上肢伸展置于枕上并保持旋后位患側骨盆下墊枕，下肢外側墊枕，膝下墊毛巾卷患側下肢屈曲易形成攣縮，影響將來起坐、站立及步行能力是最適合于偏癱患者的體位，可增加對患介軀干的感覺輸入、緩慢牽拉患側軀干肌肉及緩解痙攣骨盆和下肢

床上坐位

×輪椅坐位及輪椅上坐姿調(diào)整

床輪椅的轉(zhuǎn)移

ROM訓練橋式運動（雙橋、單橋）翻身、起坐訓練仰臥位向側臥位：使患者盡早學習使用自己的肩胛帶及骨盆臥位起坐訓練側臥位坐起：治療師一手放在患者頸部周圍，一手放于膝下，將其扶起。仰臥位坐起治療師扶住患者雙肩，指示患者健側下肢插入患側下肢并移至床邊，用健側肘支撐上身坐起。坐位平衡的訓練

床上坐位平衡

如圖所示治療士用手支治療師用手支住肩部，時而撐肩部，用下腹、大腿撒開手，練習平衡。來支撐背部，使之記住坐位感覺。從前方握住患者的手，自己抓住大腿保持衡時而松開。不時松開手，如果又要跌倒則立即抓住大腿。最后手什么也不扶并使手上舉或伸展。床邊坐位平衡

床邊坐位的保持：包括介助下保持和獨立保持患者握住床欄桿，治療師在肩部給以輔助手扶被褥努力不讓自己歪倒。抓住自己的腿保持平衡，不時地松開手，將要歪倒時再抓住腿。

床邊坐位重心轉(zhuǎn)移訓練

(1)左右重心轉(zhuǎn)移(2)前后重心轉(zhuǎn)移

弛緩期的康復訓練

頭部和上肢

骨盆和下肢正確的體位擺放

弛緩階段的體位擺放興奮性刺激的應用A、在患者前臂伸肌群表面自肘向手指尖有力地快速擦拍打；注意避免單獨背伸腕關節(jié)，否則加重屈指痙攣；B、將偏癱手放入冰水中，冰2/3，水1/3，正好使手沒入水中，最好治療師握患者的手一起插入冰水中，浸泡3次，3秒/次，每次間隔幾秒鐘；C、瓶刷或木棍從偏癱手中拉出。軟癱期上肢訓練方法坐位站立位跪位保護性伸展反應的應用用手進行簡單的作業(yè)活動活動肩胛骨：被動活動；患者主動Bobath握手上舉；推籃球；坐位向偏癱側負重利用Brunnstrom聯(lián)合反應：健側抗阻下肢控制訓練：屈髖屈膝保持下肢不倒下；伸展下肢準備負重：患肢伸直，踝背伸、外翻，支托在PT師股前部，PT師沿患肢縱軸施加一定阻力，指示患者進行膝關節(jié)伸屈運動，PT師手置膝下對伸膝施加一定阻力以引起股四頭肌收縮；旱冰鞋的應用（配合拍打股四頭肌，誘發(fā)下肢伸膝運動）軟癱期下肢訓練方法患者仰臥患肢自膝垂于床邊，PT師保持踝背伸，在不使髖屈曲條件下盡可能地屈曲膝關節(jié)，然后再伸展；橋式運動骨盆旋前訓練準備進行無劃圈狀運動的步行冰塊快速刷擦足外側緣、足趾尖或在4、5足趾間塞進冰塊瓶刷；患者仰臥下肢屈曲，足支撐于床面上，PT師握踝關節(jié)前方用虎口向前下方壓踝，同時另一只手將足趾背伸，大拇指置于2、3趾處，避免接觸全足底；拍打脛前肌促踝背伸外翻（屈髖屈膝位、伸髖屈膝位、伸髖伸膝位）繃帶的應用刺激踝背伸翻身前的準備動作(bob