炭疽診斷標準和處理原則

（優(yōu)選）炭疽診斷標準和處理原則目前一頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點1炭疽的疾病機理炭疽的病原體——炭疽芽孢桿菌，是一種生活在土壤中的細菌，然而，人類很少直接從土壤中獲得這種疾病。在大多數(shù)情況下，總是因食草的牲畜首先感染，人類接觸了感染牲畜的肉類，毛皮，或患病牲畜排出的血液和其他排出物所污染的物品后，才獲得感染。目前二頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點當然，這只是和平時期的情況。在戰(zhàn)爭中或恐怖活動中使用炭疽芽孢桿菌作為生物武器時，人感染的途徑就會廣泛得多。因為這些生物武器播散的細菌量往往很大，而且常常被受害者直接吸入，這樣，病程就要嚴重得多。目前三頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點炭疽芽孢桿菌由患病的動物排出之后，在外界環(huán)境中很快就會形成芽孢。無論是該菌的繁殖體還是芽孢，進入人的身體之后都會引起疾病。目前四頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點如果皮膚接觸了污染的物體，一般認為，芽孢會經(jīng)過皮膚上的微小傷口進入體內(nèi)。在我們的皮膚表面，微小的傷口總是難以避免的，即使是不明顯的傷口，如擦傷或皴裂，都可能導致感染。炭疽芽孢桿菌的芽孢是否能夠分泌某種物質(zhì)，使它能夠穿透正常的皮膚進入體內(nèi)，目前還無定論。目前五頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點如果食入了污染的肉類，炭疽芽孢桿菌更容易穿透消化道的黏膜，因而造成腸道，乃至全身的感染。和平時期直接吸入的感染較少見，可在生物戰(zhàn)爭條件下就不是如此，肺泡上皮更容易被穿透，炭疽芽孢桿菌可直接入血。目前六頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點也應該指出，炭疽的感染也并不是非常容易。在炭疽污染的地區(qū)，食草的牲畜可吞入炭疽的芽孢而不感染，芽孢直接穿腸而過，出現(xiàn)在糞便中。相對而言，人類遠沒有食草動物敏感，由此估計，皮膚接觸炭疽芽孢桿菌的人中，只有部分實際發(fā)生了皮膚炭疽。目前七頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點炭疽的芽孢進入人類體內(nèi)后，在富于營養(yǎng)和二氧化碳分壓較高的環(huán)境中，便出芽重新成為繁殖體，迅即開始分裂繁殖，同時形成莢膜。我們已經(jīng)了解到，炭疽芽孢桿菌的莢膜是一種多聚谷氨酸的成分，是由該菌所攜帶的，較小的一個質(zhì)粒所決定的。目前八頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點這種莢膜的主要作用是抵抗吞噬。炭疽芽孢桿菌侵入人類機體，遇到的第一種防御機制就是吞噬細胞。這種抗吞噬作用直接引起了兩種后果：首先是它不會被吞噬細胞殺死，這成了它產(chǎn)生下面的病變的先決條件；目前九頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點另一方面，它也因此不能借我們的血液細胞作為載體，很快地播散到全身各處。這就使皮膚炭疽成為一種病程較長的疾病。相當一部分病人不會全身化，甚至有些病人能夠等到特異性免疫產(chǎn)生而自愈。目前十頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點接著，隨著細菌的繁殖，毒素開始產(chǎn)生。炭疽芽孢桿菌本身并不侵入細胞，但卻由它的毒素殺死細胞，從而造成炭疽特征性的病變。目前十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點我們也已經(jīng)了解到，炭疽芽孢桿菌的毒素是由另一個較大的質(zhì)粒編碼的。炭疽的毒素由3個部分，也就是3種不同的蛋白質(zhì)組成——保護性抗原、水腫因子和致死因子。保護性抗原可以和細胞表面的受體相結合，并形成一個插入細胞膜的漏斗狀的聚合體。不過，漏斗的孔是被塞住的，因此，如果只有保護性抗原，細胞不至于因內(nèi)容物漏出而死亡。目前十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點毒素的另外兩個部分，不會自行進入細胞，因而，如果沒有保護性抗原，它們也沒有毒性作用。它們只有與保護性抗原相結合，通過一種主動轉(zhuǎn)運機制，才能進入細胞內(nèi)。水腫因子是一種酶，其引起的最明顯的病變?yōu)榻M織水腫。目前十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點致死因子是最強力的毒素，只要有一分子的毒素進入細胞，就會100%地造成細胞死亡。于是，細胞的死亡便形成了組織損害和潰瘍。損傷破潰進入血管，使細菌入血，隨血流到達全身各處；而破潰出體表或進入腔道，會使細菌排出體外。目前十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點如果這種損害發(fā)生于皮膚，即為皮膚炭疽，這種炭疽的病變較為典型，可以作為診斷的依據(jù)；如果發(fā)生在腸道，那么潰瘍就會引起嚴重的疼痛和血便。目前十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點侵及肺臟時，細菌會隨痰排出，或在咳嗽時以飛沫的形式噴出；透過血腦屏障，會造成腦膜刺激征，而且腦脊液通常呈血性；當其侵襲血管時，隨著血管內(nèi)皮細胞的損害，凝血成分被大量消耗，以至在病人的瀕死階段，不會凝固的血液從各腔道中流出，其中含有大量的細菌，會造成嚴重的污染，并會引起新的感染。目前十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點隨著感染的進展，免疫也會發(fā)生。如果在特異性免疫產(chǎn)生的時候，體內(nèi)的細菌數(shù)量還不算多，那么病人就能痊愈，在循環(huán)血液中出現(xiàn)抗體。目前十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點炭疽芽孢桿菌的抗原，以其莢膜和保護性抗原最為特異，產(chǎn)生的量也大，容易從血液內(nèi)測出。使用有效的抗生素，可以殺死或延緩細菌繁殖的速度，以便免疫能把殘余的細菌徹底清除出去。這就是炭疽發(fā)病的大致機理，標準中的各種規(guī)定，就是根據(jù)這種機理制訂的。目前十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點2關于炭疽病人的臨床診斷臨床表現(xiàn)在炭疽的臨床表現(xiàn)中，體表感染型（皮膚）炭疽最為典型，具有診斷價值。炭疽形成的潰瘍有4大特點：黑色，硬痂，疼痛不顯和潰瘍周圍明顯水腫。目前十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點其中尤以水腫為重要特征。這是炭疽芽孢桿菌的水腫因子所致。經(jīng)口感染型以腹部劇烈疼痛和血便為特征，當然，這種癥狀不是特異的，例如O157-H7的出血性腸炎，也會有這樣的表現(xiàn)。目前二十頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點關于有沒有肺炭疽有爭論，有人認為，肺炭疽實際上應為炭疽性胸膜炎。其臨床癥狀的嚴重程度與肺部X射線所見不成比例，非常嚴重的病人，肺部常僅能聽到散在的細濕羅音，而X射線也僅顯示縱隔影增寬和胸腔積液。至于其他類型，表現(xiàn)常與其他疾病雷同目前二十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點應當注意，標準中列舉的癥狀只是炭疽的典型癥狀，還有多種不典型的和輕型的形式存在。因而，臨床表現(xiàn)只是提示我們注意炭疽的診斷，而不能決定診斷。正是由于這種原因，標準的定義中特別指出：炭疽是指炭疽芽孢桿菌引起的一切感染，并不必定存在典型的黑色潰瘍。目前二十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點診斷需要有流行病學依據(jù)由于上面所說的，炭疽的臨床表現(xiàn)可以與許多其他疾病雷同，因而考慮炭疽診斷時，需要流行病學證據(jù)的支持。標準中列舉的流行病學證據(jù)，是根據(jù)和平時期通常發(fā)生的情況，也就是說，人類的炭疽基本上均來源于感染的動物。在生物戰(zhàn)或遭到恐怖分子生物襲擊的條件下，當然應當加上接觸可疑物品的歷史。目前二十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點在標準的診斷一節(jié)中，皮膚炭疽的疑似診斷和其他類型的炭疽不同，沒有要求必須的流行病學證據(jù)。這是基于兩個方面的原因：首先是皮膚炭疽的癥狀十分典型，并不易于與其他疾病混淆；目前二十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點另一方面，皮膚炭疽常由于與污染物品接觸引起，由于炭疽芽孢桿菌不容易死亡的性質(zhì)，這物品可能被攜帶很長的距離，因而難于追溯到傳染源，失去了流行病學證據(jù)。這也是在標準的定義中使用了“感染來源”這一概念的原因，它包括了傳染源和攜帶炭疽芽孢桿菌的物質(zhì)媒介。目前二十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點顯微鏡檢查的意義在炭疽診斷中，顯微鏡檢查占據(jù)了特別重要的位置。這是因為，炭疽芽孢桿菌的顯微形態(tài)相當特異，而且，在芽孢桿菌中，惟有炭疽芽孢桿菌才會引起具有上述特征的疾病。目前二十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點因此，只要在上述病人的組織中見到革蘭氏陽性的平頭大桿菌，就可以作出診斷，并開始治療和針對炭疽的處理。因此，在標準中，將這種診斷規(guī)定為臨床診斷。目前二十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點應當注意的是，在環(huán)境標本中，顯微鏡下見到上述形態(tài)的細菌，其意義與在病人的組織標本中見到完全不同。目前二十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點在人體組織中，本應當是無菌的，只要見到細菌就意味著感染；而在環(huán)境標本中，完全可能受到土壤的污染，在土壤中，還存在著許多形態(tài)與炭疽芽孢桿菌相似的其他芽孢桿菌。因而顯微鏡檢查的結果只能用于炭疽病人的診斷，而不能用于確定環(huán)境的污染。目前二十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點3炭疽的實驗室診斷炭疽畢竟是一種嚴重的傳染病，這種疾病的控制需要采取一些強制性的措施，會帶來經(jīng)濟負擔，造成經(jīng)濟損失。因此，在標準中規(guī)定，確定診斷需要實驗室結果的支持。這些證據(jù)，主要為炭疽芽孢桿菌分離培養(yǎng)和抗體的檢測。目前三十頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點細菌分離培養(yǎng)在標準的附錄A中，對炭疽芽孢桿菌的分離培養(yǎng)方法做了規(guī)定。其中有兩點需要說明。目前三十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點首先，除新鮮的組織標本外，標本須先加熱，再接種培養(yǎng)基。這樣做的原因是因為在環(huán)境標本中，一般均有雜菌污染，而許多細菌的生長速度較炭疽芽孢桿菌快，就會遮蓋炭疽芽孢桿菌，妨礙分離。目前三十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點加熱的目的是殺死不耐熱的細菌，增加炭疽芽孢桿菌的分離機會。標準中規(guī)定67℃加熱15分鐘，根據(jù)的是較老的教科書，這種溫度不足以殺死許多環(huán)境中的細菌，因此，當前世界上通用的方法是沸水浴20分鐘。這樣，在培養(yǎng)基上生長出來的，基本上全都是芽孢桿菌。目前三十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點分離所得的細菌，還需要進一步的鑒定。標準中規(guī)定了兩項鑒定方法：噬菌體裂解試驗和青霉素抑菌試驗。在制訂標準時認為，這兩項試驗都是高度特異的。目前三十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點可是，后來的實踐發(fā)現(xiàn)，相當一部分真正的炭疽芽孢桿菌噬菌體并不裂解。盡管炭疽芽孢桿菌菌株基本上對青霉素都敏感，可這是革蘭氏陽性桿菌的普遍特征。因而，按這樣的方案，實際上沒有有效的鑒定。炭疽芽孢桿菌其他的鑒定特征，如不溶血，無動力，莢膜染色，莢膜腫脹試驗和串珠試驗等，都可以采用。不過，隨著菌株的增加，這些特征也會出現(xiàn)問題目前三十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點實際上，我們所需要的，并不是要從分類學的角度取決定一種細菌是不是炭疽芽孢桿菌，或蠟樣芽孢桿菌的炭疽亞種，而是一種細菌能不能引起炭疽疾病。而對于致病，必須炭疽芽孢桿菌兩個質(zhì)粒上的致病基因，缺一不可。因此，利用PCR技術，擴增兩個質(zhì)粒上的致病決定基因，是最可靠的鑒定方法。目前三十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點在制訂標準的時候，PCR技術還不像現(xiàn)在那樣普及，此外，考慮到標準主要用于炭疽病人的診斷，而出現(xiàn)在病人組織中的炭疽芽孢桿菌，必定擁有這兩個質(zhì)粒，因此，沒有把這項鑒定包括在內(nèi)。然而，在懷疑受到生物攻擊的情況下，即使分離到了炭疽芽孢桿菌，也必須確定其對人的致病能力，這種鑒定是必不可少的。目前三十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點抗體檢測如果病人在采取標本之前已使用了抗生素，或因其他原因無法診斷，需要利用抗體檢測獲得追溯診斷。目前三十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點前面已經(jīng)介紹，炭疽感染后，形成的主要特異性抗體有莢膜抗體和毒素抗體。炭疽芽孢桿菌的莢膜是多聚D-谷氨酸，不是良好的抗原，引起免疫的能力較弱，檢測的方法也較為陳舊。因此，標準只規(guī)定了檢測針對保護性抗原的抗體。這種抗體的滴度較高，特異性較好，使用ELISA方法，結果較可靠。目前三十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點由于缺乏資料，同時也由于在牧區(qū)的健康人群中，也存在隱性感染現(xiàn)象，標準沒有規(guī)定單份血清的抗體達到多么高的滴度，能夠認定現(xiàn)癥感染。因此，只能以雙份血清滴度產(chǎn)生4倍以上升高，作為確診的標準。目前四十頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點由于抗體檢測只能做追溯診斷，在懷疑受到生物攻擊時，分離細菌是首位手段，而抗體檢測只能作為參考。目前四十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點4關于炭疽病人處理（1）是否需要隔離人患了炭疽之后，炭疽芽孢桿菌可以通過一定的途徑排出體外。在皮膚炭疽，潰瘍的邊緣滲出物中?？煞蛛x到炭疽芽孢桿菌；在腸炭疽，細菌大量地隨大便排出；雖然人們認為炭疽性胸膜炎主要為封閉性損傷，但認為這樣嚴重的炎癥不會使肺泡破潰，顯然不夠慎重。目前四十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點事實上，肺炭疽確有很強的傳染能力。特別是炭疽病人在臨終時，腔道里會流出不凝的血液，其中含有大量細菌，這更是嚴重的傳染威脅。因此，認為炭疽不發(fā)生人與人之間的傳染，這是一種不確切的說法。目前四十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點在和平時期，這種傳染確實不多見。這是因為其他人不太容易接觸到炭疽病人排出的細菌。皮膚炭疽排出的細菌量較少，而其潰瘍又特別明顯，人們會注意避免接觸；腸炭疽的糞便，更是少有人去直接接觸；而傳染力嚴重的類型，本來發(fā)生率就不高。然而，人與人之間少有直接傳染，并不等于沒有危險。病人的排出物同樣能造成頑固的環(huán)境污染，而這種污染可以感染牲畜，反過來又造成人的感染。目前四十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點因此，在標準中，仍然規(guī)定了炭疽病人必須隔離。國外曾有一種主張，認為皮膚炭疽可以門診治療，無須隔離。我國的專家研究后，認為仍然不甚穩(wěn)妥，還是隔離為好。這樣，炭疽病人的隔離與其他烈性傳染病的隔離，還是有一些區(qū)別。炭疽隔離的目的，主要不是為了阻止人與人之間的傳染，而是為了防止污染面積的擴大。目前四十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點炭疽病人的接觸者，在其沒有發(fā)病之前沒有傳染力，因此，不需要隔離接觸者，接觸病人的醫(yī)護人員，更不需要區(qū)域封鎖。主張就地隔離治療，也是為了減少污染：病人走的地方越多，污染的面積就越大，消毒處理就越困難。目前四十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點關于炭疽的病死率外界的一些傳聞，對炭疽做了一些不確切的描寫，造成了一些誤會，病死率是其中之一。傳聞中的病死率，多為斷章取義，往往是指如果沒有得到正確治療的情況下，炭疽導致死亡的機會。若沒有抗生素，肺炭疽確實100%致命。目前四十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點另一方面，炭疽也確實是嚴重的疾病。到了疾病的晚期，特別是出現(xiàn)全身出血的征候時，確實是極難救治。因此，搶救炭疽病人的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，任何延誤都可能導致嚴重后果。目前四十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點關于選用抗生素青霉素依然為首選，而青霉素的替代用藥近年來有了較多的選擇余地。炭疽病人的治療用藥還是首先應當采用注射用抗生素。在青霉素過敏的病人，首先考慮廣譜的氨基糖甙類，如丁氨卡那霉素。氯霉素也有較好的療效?？诜股刂饕糜陬A防性投藥。目前四十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點必須重視支持療法造成炭疽病人死亡的直接因素，往往是機體的病理反應，如休克和彌漫性血管內(nèi)凝血等。不糾正這些情況，只使用抗生素常不能阻止病人的死亡。目前五十頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點5關于炭疽的預防《炭疽診斷標準及處理原則》是針對和平時期發(fā)生的炭疽制訂的，在那種情況下，病人通常只散在發(fā)生，除了防止環(huán)境的污染進一步引起牲畜和人的發(fā)病外，沒有規(guī)定其他的預防措施。然而，在受到生物襲擊時，常常會因同一次襲擊造成較多的后續(xù)病人，采取相應的預防措施是必要的。目前五十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點牲畜間的普遍疫苗接種炭疽芽孢桿菌的生物襲擊，受害的對象主要不是人，而是牲畜，造成的經(jīng)濟破壞，遠甚于人員的傷亡。而且，牲畜的感染還會造成更多的人的感染和環(huán)境的污染，只有阻止牲畜發(fā)病，才能保障人類的安全。目前五十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點最有效的預防方法，就是在牲畜間廣泛地進行免疫接種。當接種頭數(shù)達到畜群總數(shù)的70%時，就能產(chǎn)生有效的保護作用。目前五十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點關于人的免疫接種在和平時期，沒有必要進行群眾性免疫接種，在可能受到生物攻擊的情況下，因為不知道可能受到攻擊的目標，也沒有必要進行大規(guī)模的群眾性免疫接種。目前五十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點然而，如果確實受到攻擊，并發(fā)生了炭疽病人的情況下，接種疫苗可以用較少的代價，保護更大的人群。原則是，疫苗只使用在病人周圍一定范圍之內(nèi)，非接觸者的人群。而且，接種者不服藥。目前五十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十九點其原因是，我國現(xiàn)用的人用炭疽疫苗，也是一種減毒活疫苗。活疫苗的特點是，當在感染前使用時，能夠產(chǎn)生免疫和保護作用。然而，如果一個人已經(jīng)被感染，疫苗菌在體內(nèi)的繁殖會帶動強毒菌的增殖，可能加速發(fā)病