急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一定義急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，一般有膽道梗阻的基礎。良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一病因原發(fā)疾病多為膽管結石（76.6％－88.5％）膽道蛔蟲（22.6％－26.6％）及膽道狹窄（8.7％－11％），少數(shù)為膽管、壺腹腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎等。第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一病理改變膽管梗阻及膽管化膿性感染近段膽管擴張,管壁充血水腫,管腔內膿性

膽汁膽管內壓↑主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽性菌及厭氧菌（一種40％，兩種40％，三種以上20％）術中細菌培養(yǎng)的重要性第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一病理改變細菌、毒素

血循環(huán)膿性膽汁肝竇

及細菌膽管內壓>30cmH2O膽管內壓>20cmH2O第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一診斷要點Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征＋休克＋神志改變。病史、體征、實驗室檢查、影像學檢查協(xié)助診斷。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一診斷要點入院時伴有休克、術前休克未糾正、術前有合并病三項因素對術后病死率有特殊意義。如血小板計數(shù)降低提示預后嚴重。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一分級華西醫(yī)科大學：I級

單純AOSC

II級

感染性休克

III級

肝膿腫

IV級

多器官衰竭第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一致死的原因休克不可逆轉、全身感染、腎功能不全，多發(fā)性肝膿腫，多器官衰竭（肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞），肝功能衰竭。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一知識點的補充多器官功能障礙綜合征（MODS）是創(chuàng)傷、大手術、休克和感染等各種危重癥的嚴重并發(fā)癥。是在過度應激反應和過度全身炎癥反應基礎上出現(xiàn)的兩個或以上器官功能受損的臨床綜合征。第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一知識點的補充MODS的自然病程病因

機體的應激反應全身炎癥反應綜合征

MODS第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一知識點的補充第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一知識點的補充1991年美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)與危重病醫(yī)學會(SCCM)的聯(lián)席會議委員會提出了全身炎癥反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyn-drome,SIRS)的概念第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一知識點的補充全身炎癥反應綜合征（SIRS）SIRS是各種感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng),釋放體液和細胞介質,發(fā)生炎癥過度反應的結果。它是1種不依賴于病因的全身性炎癥反應過程?？蓪е卵h(huán)障礙,發(fā)生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭綜合征(MOFS)。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一知識點的補充SIRS的診斷標準是患者符合以下2項或2項以上指標:1、體溫>38℃或<36℃;2、心率>100次/min;3、呼吸>22次/min，PaCO2<4.3kPa(1kPa=7.5mmHg);4、白細胞計數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟中性粒細胞>0.10。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一知識點的補充當SIRS時我們沒有臨床干預，失控時我們要注意什么？我們要監(jiān)測什么？第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一知識點的補充現(xiàn)代重癥醫(yī)學：一、器官功能的監(jiān)測，二、氧代謝動力學及營養(yǎng)代謝評價“衰竭”是否存在不是最重要的。觀察器官功能的動態(tài)改變才是最主要的第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一知識點的補充器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭

肺低氧血癥，需呼吸及輔助呼吸ARDS進行性加重，需PEEP>

至少3－5天10cmH2O,且Fi>0.5肝血膽紅素>34.2-51.3umol/L和血膽紅素>136.8-171umol/L

肝功能試驗>2倍正常值臨床上見黃疸腎少尿（<479/天）或肌酐>176.8需血透-265.2umol/L腸不能耐受腸道營養(yǎng)>5天應激性潰瘍需輸血治療血PT或APTT延長，血小板<5-8萬DIC

或高凝狀態(tài)中樞系統(tǒng)精神錯亂，輕度定向力障礙昏迷進行性加深心血管EF下降或毛細血管滲透綜合征循環(huán)動力學降低，并對正性

肌力藥物無反應Dietch提出的器官功能障礙及衰竭的診斷標準第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一膽管炎治療原則解除梗阻·、控制感染只有解除梗阻才有可能控制感染第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一膽管炎治療措施非手術治療：廣譜抗生素、糾正水電解質，抗休克等等。外科手術治療內科PTCD，ERCP，ENAD，EST等第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一外科干預的時機一般認為6小時內。病情相對較輕或好轉的可密切觀察，必要時隨時急診手術。過分延長非手術治療時間反而加重肝實質損害，死亡率在25%以上，不能強求完全糾正休克，早期手術24小時內手術死亡率最低，72小時后被迫手術者，死亡率劇增。------黃家駟外科學第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一外科干預的時機老年人、手術難度大、存在未糾正的休克都不能成為拒絕手術的理由。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期一外科干預方法