急性有機磷中毒

急性有機磷中毒第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一新觀點

1重阿托品輕解磷定的傳統(tǒng)觀念對嗎？

2所謂的洗胃“黃金六小時”一定準確嗎？？

3“阿托品化”一定要瞳孔增大嗎？？

4“長托寧”取代“阿托品”治療AOPP!第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一概述急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是一種非常兇險的急危重癥，其毒性主要是抑制膽堿酯酶的活性，使乙酰膽堿在體內(nèi)過多蓄積，膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣（M）、煙堿樣（N）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者則出現(xiàn)昏迷和呼吸衰竭，甚至死亡。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一概述據(jù)統(tǒng)計，有機磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首；在中毒死亡中因服用有機磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%。在精神科有機磷中毒者也比較多。基于其發(fā)病率和病死率都位居各種中毒之首，怎樣提高它的搶救成功率，使病死率降至最低是不僅是急診醫(yī)學也是精神科面臨的一大艱巨任務。第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一一、急性有機磷中毒的診斷急性有機磷中毒的診斷要點

1有有機磷接觸史發(fā)病前12小時內(nèi)的有機磷農(nóng)藥接觸史對診斷有較大意義2有典型的中毒癥狀與體征流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫，一般當出現(xiàn)上述癥狀或體征和有農(nóng)藥接觸史時，可診斷為有機磷農(nóng)藥中毒；如四個癥狀或體征中僅出現(xiàn)三個，也應考慮為有機磷農(nóng)藥中毒。膽堿酯酶活力降低〈70%，可出現(xiàn)中毒癥狀；下降到30~40%時，可出現(xiàn)明顯中毒癥狀第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一膽堿酯酶快速測定盒可快速測定全血膽堿酯酶活力用于有機磷農(nóng)藥中毒的診斷，劃分中毒程度、指導用藥判斷療效和觀察預后膽堿酯酶活力八十至七十中毒可疑膽堿酯酶活力小于百分之七十為中毒第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一一、急性有機磷中毒的診斷按照有機磷中毒的臨床表現(xiàn)和膽堿酯酶活力指標，可將中毒分為輕、中、重三度。輕度中毒：表現(xiàn)為頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、膽堿酯酶活力50-70%;中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔縮小明顯、呼吸困難、流涎、腹痛，膽堿酯酶活力30-50%;第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一一、急性有機磷中毒的診斷重度中毒：除上述癥狀外，還有出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫，膽堿酯酶活力〈30%。第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療急性有機磷中毒（AOPP）是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。由于對AOPP治療方案、條件的不同，救治成功率在各地的差異很大其病死率可在10%以上有的文獻記載為20%急性中毒搶救的原則包括：1減少毒物的吸收；2促進體內(nèi)毒物的排泄；3特效解毒藥的應用。第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療1一般處理立即脫離現(xiàn)場，至空氣新鮮處。皮膚污染者，脫去衣物，立即用2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲中毒忌用）、肥皂水、或清水清洗（包括頭發(fā)、指甲）；因醫(yī)療糾紛多現(xiàn)在一般用清水居多；如果眼睛污染可用生理鹽水或清水徹底沖洗。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療2催吐1）患者意識清楚而且能合作時，讓患者飲溫水300~500ml,然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。也可用藥物：吐根糖漿催吐。催吐時需頭側(cè)位防止吸入氣管而窒息（原則必須自愿）。2）患者處于昏迷、驚厥狀態(tài)不應該催吐。第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療3）洗胃最好用洗胃機徹底清洗，一般在中毒后6h內(nèi)（教材），現(xiàn)認為，凡有機磷農(nóng)藥口服中毒患者無論時間長短、病情輕重。均應徹底洗胃?；杳曰颊咭矐次福ㄏ炔骞茉俜盼腹埽次敢c阿托品、膽堿酯酶復能劑一起應用，緊急時可先用藥后洗胃。（洗胃協(xié)議）第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一洗胃

實踐出真知：有人曾同時檢測血液與胃液的毒物濃度，證實即使血毒物濃度為0時，仍可從胃液中多次檢測到毒物，他們認為這可能與毒物殘留胃粘膜有關(guān)；一例72小時死亡，尸檢切開胃后，仍有很濃的DDV，氣味充滿約30平米的解剖室。洗胃必須反復多次徹底洗胃第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療3）導瀉主張洗胃后可從胃管注入硫酸鈉20~40g,溶于20ml水20%甘露醇250ml倡導觀察30min,如無導瀉作用，則生理鹽水500ml，未便瀉者4~6h后重復一次至便瀉出現(xiàn)第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療硫酸鎂導瀉，但鎂離子對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，對于腎功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸鈉等導瀉可抑制毒物吸收，促使毒物排泄。第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療21膽堿酯酶復能劑的應用碘解磷定（PAM)（國內(nèi)）氯磷定（PAM-CL)（國內(nèi)）雙復磷（DMO4)（國外）雙解磷（TMB4)甲磺磷定（P4S)第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療由于上述藥物，不易透過血腦屏障（雙復磷可以部分進入中樞），對腦中毒酶無復能作用，所以對抗中樞癥狀效果差誤區(qū)重用阿托品忽視復能劑復能劑使用原則應是“早期、足量、足療程”.第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一國內(nèi)推薦為氯解磷定使用簡單（肌肉注射）安全高效碘解磷定因分子量大而需要量大二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療氯解磷定有效血藥濃度為4mg/L,只有首次靜脈注射或肌肉注射才能達到有小血藥濃度，靜脈滴注速度慢、半衰期短、排泄快達不到有效血藥濃度肌注1~2min后開始顯效，半衰期為10~15h避免一個誤區(qū)肌注慢難吸收起效慢靜脈點滴快起效快第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療WHO對復能劑治療AOPP推薦方案為：首量氯解磷定30mg/kg維持氯解磷定8mg/kg（kg.h)靜滴就目前治療方案來說國外傾向于使用持續(xù)靜脈給藥方案。外國人與本國人體重差異及種族差異量比國內(nèi)大第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一長托寧救治有機磷中毒用法用量中毒程度首次用藥劑量mg/人重復用藥劑量mg/人

長托寧氯磷定長托寧氯磷定輕度1~20~100010~500中度2~41000~15001~2500~1000

重度4~61500~25002~31000~5000第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療大多數(shù)病人持續(xù)用藥4~6天，每天查血ChE（試紙法）,ChE活力恢復至50%以上或臨床癥狀消失，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)時漸減量或停藥。一般減量時間5~7天每日減去半量，即5g、2.5g、1g直至停藥。注意還有一定癥狀的暫不能減量安全是第一第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療22抗膽堿藥的應用主要有1）外周性膽堿能藥，如阿托品、山莨菪堿等，主要作用于M受體，對中樞作用小。2）中樞性抗膽堿藥，如東莨菪堿、苯那辛等，對中樞M、N受體作用大，對外周M受體作用小。第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療最近最新研制一種抗膽堿能藥鹽酸戊乙奎醚（又稱長托寧），對中樞MR、NR和外周MR均有作用，作用比阿托品強，選擇性作用于M1、M3受體型，對M2受體亞型作用極弱，因而心率增快的副作用小，作用時間較長，生物半衰期6~8h。第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療1）阿托品是最常用的抗膽堿能藥。具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體作用，對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用。臨床的誤區(qū)查膽堿酯酶恢復差時加用阿托品易導致中毒（原因）阿托品有效與否看氣道分泌物的減少與否第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療阿托品使用原則：早期、適量、迅速達到“阿托品化”為什么重度中毒可迅速導致死亡？第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療對于病人應迅速給予足量的外周抗膽堿能藥物（如阿托品），以解除支氣管痙攣和減少支氣管分泌。足量用藥的指標M樣癥狀消失（支氣管痙攣解除和控制支氣管分泌物過多）“阿托品化”的指征不是以量而是體征為主第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一“阿托品化”面臨的疑難問題

治療有機磷農(nóng)藥中毒阿托品化（教科書）的指標是，要求達到瞳孔擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快，肺部羅音或肺水腫消失。在實際治療中往往易致阿托品過量，給予阿托品化后肺部羅音或肺水腫，皮膚蒼白，四肢發(fā)冷等癥狀或體征不但不減輕，反而加重，導致膽堿能神經(jīng)與交感神經(jīng)興奮的無序。第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一“阿托品化”面臨的疑難問題阿托品過量的一些癥狀可類似有機磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足。阿托品過量問題應引起足夠的重視，應根據(jù)不同患者實際需要量給藥，阿托品使用必須個體化。阿托品化的指征應該是口干、皮膚干、心率在90～100次/min之間。最近國外有專著對阿托品化的指標亦提出上述觀點，不再強調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，指出約有1/3病人瞳孔可始終不擴大第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療有機磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗劑（即抗膽堿能藥）用藥不及時可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭，中毒劑量大時由于呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭。第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療過量用藥也可是神志改變，輕則躁動、譫妄，重者昏迷不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達到“阿托品化”的必需指標，否則常導致阿托品過量，發(fā)生阿托品中毒或死亡。檢測體溫可作為阿托品用量的參考每2小時檢測體溫一次如到37.5-38度說明阿托品的副作用出先應該慎用第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療2）長托寧作用比阿托品強毒副作用小無加快心率的副作用對中毒酶和外周N受體無作用要與復能劑配伍使用第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一長托寧救治有機磷中毒用法用量中毒程度首次用藥劑量mg/人重復用藥劑量mg/人

長托寧氯磷定長托寧氯磷定輕度1~20~100010~500中度2~41000~15001~2500~1000

重度4~61500~25002~31000~5000第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一長托寧救治有機磷農(nóng)藥中毒的實施1）病人確診后，按輕、中、重度中毒肌注給藥，除輕度中毒外，長托寧首次用藥均須與氯磷定物配伍使用。2）首次給藥30分鐘后，如果中毒癥狀未明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50%時給予肌注首次半量；如果中毒癥狀明顯消失和全血膽堿酯酶活力至少恢復50%以上時，可暫停藥觀察。3）首次給藥后1~2小時，如中毒癥狀仍未明顯消失或又重新出現(xiàn)或全血膽堿酯酶活力低于50%再用首次用藥半量，同時重新洗胃。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一長托寧救治有機磷農(nóng)藥中毒的實施4中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分毒蕈堿M樣癥狀（惡心、嘔吐、出汗、流涎），可肌肉注射長托寧1~2mg如果僅有煙堿樣癥狀時或全血膽堿酯酶活力低于50%，可肌注氯磷定0.5~1.5g。5中毒48小時后癥狀消失但是全血膽堿酯酶仍低于50%肌注長托寧1~2mg（6-12）小時一次。6中毒癥狀消失全血膽堿酯酶活力60%以上可停藥觀察。停藥12~24小時血膽堿酯酶活力60%以上考慮出院。第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一長托寧救治有機磷農(nóng)藥中毒療法具有的優(yōu)點下列優(yōu)點1）起效快、病程短、治愈率高;2）用藥次數(shù)和總量少，簡單易行；3）毒副作用小或輕，安全可靠。4）治療費用少第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療1采用本品救治有機磷中毒時，用量應達到“長托寧”化2“長托寧”化不能以心跳快來判斷，而應以口干消失或皮膚干燥（腋下皮膚或胸前），心率不低于正常值（80~90）等體征來判斷“長托寧”化3“長托寧”化持續(xù)時間長，用藥不宜頻繁，因以推薦方案為參考。4注意個體化使用原則：邊觀察邊使用第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療3含抗膽堿劑的復方注射液解磷注射液（每支含有阿托品3mg本那辛3mg、氯解磷定400mg）起效快，作用時間較長。輕度中毒1支，im,加用氯磷定0~0.5g輕度中毒1支，im,加用氯磷定0~0.5g輕度中毒1支，im,加用氯磷定0~0.5g用藥后30~60min重復半量現(xiàn)在少用第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療4

血液灌流近年來傾向?qū)OPP患者行血液灌流，有機磷農(nóng)藥大多有較高的脂溶性，以活性炭為吸附劑的灌流對有機磷有較高的清除率，有人認為雜質(zhì)三烷基硫代磷酸酯幾乎存在于各種有機磷農(nóng)藥中是造成有機磷遲發(fā)死亡因素之一，而溶媒苯、酚在市售農(nóng)藥中含量很高，如市售樂果苯的含量高達50%，因此雜質(zhì)及溶媒毒性不可忽視。湘雅醫(yī)院用血液灌流治療不僅對有機磷也對毒蘑菇治療中作用尚可第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二、急性有機磷中毒規(guī)范化治療5對癥治療A