甲狀腺功能亢進癥診治指南

甲狀腺機能亢進癥診治指南目前一頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前三頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前四頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前五頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前六頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前七頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前八頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前九頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前二十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前三十頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前三十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前三十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前三十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點目前三十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲狀腺疾病的臨床問題及對策目前三十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲狀腺功能亢進癥目前三十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲狀腺功能亢進癥最容易誤診的情況？最應該鑒別診斷的為：

亞急性甲狀腺炎：伴有頸前或耳后疼痛或低熱彩超提示炎性片狀影或ECT提示锝攝取明顯下降

2個分離（高的FT3和FT4，明顯降低的吸碘率）

橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：自身抗體破壞引起的T3和T4釋放入血

131I攝取降低

輕度、中度升高的甲狀腺激素水平升高，診斷甲亢時都要想到以上鑒別診斷目前三十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲亢的三種治療方法如何選擇？藥物(ATD)治療為首選

1、進退自如，不會使甲減終身化

2、可以有40-50%的治愈率碘131治療也有獨到之處

1、復發(fā)率低

2、總花費低但40%的終身甲減的發(fā)生率使很多人望而卻步，希望醫(yī)生要挑選那些值得以甲減換甲亢的患者手術(shù)治療選擇手術(shù)的病例很少（損傷大花費高，要求甲功正常）但甲狀腺腺瘤或巨大結(jié)節(jié)有壓迫或懷疑惡性，要選擇手術(shù)目前三十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點抗甲亢治療檢查的項目？為了觀察病情和藥物副作用必須檢查：

1、甲功三項

2、肝功能

3、血常規(guī)為了鑒別診斷和調(diào)整用藥應該檢查：

1、TPOAb，TGAb，或者TRAb2、吸碘率（疑有一過性甲亢者，必須檢查）

3、甲狀腺彩超(幫助鑒別橋本、Graves病、亞甲炎)4、ECT（觸及單個包塊，疑有高功能腺瘤）

目前三十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點抗甲狀腺藥物選哪種？

甲巰基咪唑為首選

1、藥效強于PTU2、可以頓服

3、對肝臟功能影響的小于PTU4、對粒細胞的影響和PTU相似

5、如果病人轉(zhuǎn)為碘131治療，甲巰基咪唑只需停藥3-7天，PTU需停藥3周

目前四十頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點何種情況不選甲巰基咪唑而選用PTU？

1、妊娠期合并甲亢（通過胎盤少，畸形率低）2、哺乳期甲亢（通過乳汁少）3、甲亢危象或危象前期大劑量(PTU600mg/日)ATD治療目的為抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3（甲巰基咪唑無此作用）

4、對甲巰基咪唑無效

目前四十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲亢的藥物治療時間多長？

1、中華醫(yī)學會指南推薦1-1.5年

2、有研究表明2年以內(nèi)：治療時間越長復發(fā)率越低，超過2年的治療，不能降低復發(fā)率

3、兒童、青少年的治療時間要延長

目前四十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點橋本甲亢和Graves病怎樣區(qū)別？

1、關鍵看TPOAb的水平，但切點沒有定論，流行病調(diào)查：≥50，臨床診斷：≥3002、甲狀腺彩超的描述，橋本?。夯芈暡痪植?，有結(jié)節(jié)

Graves?。簭浡龃?，血流豐富

目前四十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點橋本甲亢和Graves病區(qū)別有用嗎？

1、臨床轉(zhuǎn)歸不同：橋本可發(fā)展為甲減

Graves病的甲減為藥物性，停藥即可恢復

2、隨訪頻度不同：橋本要密切隨訪，防止變成甲減

3、用藥量和減量幅度不同

4、對手術(shù)和碘131治療的選擇不同

5、合并妊娠是處理方式不同

目前四十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點ATD的哪些副作用提示停藥或換藥？

1、出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢，不停藥加服抗過敏藥

2、出現(xiàn)肝酶≥正常上限2-3倍，停藥，保肝后再用藥(要區(qū)別甲亢所致的肝損害，可以同時保肝及抗甲亢治療)3、出現(xiàn)粒細胞減少：密切觀察下+口服升白治療

(要區(qū)別甲亢所致，可以同時升白及ATD)4、出現(xiàn)粒細胞缺乏：堅決停藥，集落細胞刺激因子治療不能換用(兩類藥物同時導致粒細缺可能性很大)

目前四十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點何種情況下加用優(yōu)甲樂？

1、出現(xiàn)甲減的表現(xiàn)（T4低于正常）

2、T3和T4，基本進入正常范圍

3、T3和T4，下降幅度偏快

目前四十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點TSH一直低值怎么辦？

1、TSH的恢復滯后T3T4回落的8-12周

2、在T3T4進入正常的頭1-2個月，可以維持原治療

3、在T3T4進入正常范圍后的1-2個月以后，不見TSH上升，可以減少優(yōu)甲樂的用量或增加ATD用量

目前四十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點結(jié)束療程停藥看哪些指標？

1、甲功三項完全進入正常范圍

2、TSH在正常范圍的時間維持3-6個月以上

3、最好TRAb陰性，TPOAb和TGAb滴度降低

目前四十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點亞臨床甲亢是否治療？

1、TSH持續(xù)＜0.1，治療

2、TSH為0.1-正常下限，年齡≥65歲，治療年齡＜65歲，有心臟病或甲亢表現(xiàn)：治療有骨質(zhì)疏松或閉經(jīng)：不治療

目前四十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點妊娠期甲亢的診斷？

1、妊娠14周之前，要考慮血HCG每上升

1萬/ml導致TSH下降0.12、要結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他指標，如TPOAb，

TRAb，甲狀腺彩超的血流情況綜合分析判斷

3、雙胎、妊娠劇吐的情況下更容易出現(xiàn)TSH下降

目前五十頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點妊娠期甲亢的治療？

1、必須治療，高T3T4血癥帶來的危害高于ATD的副作用2、首選PTU，劑量稍微偏小或和常人相同,使FT4維持正常上限水平3、注意肝臟損傷，ATA推薦妊娠后期改為甲巰基咪唑（如果沒有肝損傷，可以繼續(xù)PTU治療）4、不加用優(yōu)甲樂，以盡可能小劑量的ATD治療5、亞臨床甲亢無需治療（目前未觀察到對母嬰的影響）

目前五十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲狀腺功能減退癥目前五十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲減的診斷？

1、原發(fā)性甲減，一定是先有TSH升高，再有FT4下降，最后FT3下降

2、中樞性甲減，在FT及FT3下降的情況下，

TSH在正常范圍，甚至10-20

目前五十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲減治療的優(yōu)甲樂的靶劑量和加量速度？

1、一般甲狀腺完全替代的優(yōu)甲樂用量為3片左右（成人每日需要量1.6-1.8μg/kg/日）

2、如果初診時有FT3和FT4的降低，第一個醫(yī)囑可與優(yōu)甲樂1.5片/日（75μg/日）

3、老齡和心臟病患者，緩慢加量，12.5-25μg/周

4、非老齡和心臟病患者，無不適3-7天加量25μg

目前五十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲減治療的隨訪觀察指標？

1、早期1-2個月著眼T3、T4的水平，盡快使之進入正常水平。

2、長期隨訪一定要盯住TSH水平，要進入正常范圍

3、垂體性甲減，不參考TSH，只著眼T3T4

目前五十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲減治療的隨訪觀察頻度？

1、初治調(diào)量階段，每月隨訪一次（一般3次左右）

2、甲功三項正常后，如果是手術(shù)后或碘131治療后甲減，半年-1年復查一次。

3、橋本甲減，有不適癥狀隨時就診；無癥狀每3-6個月隨訪次

目前五十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點擬妊娠婦女的TSH的水平？

1、甲功五項全部正常，無甲狀腺病史，TSH在正常范圍即可，≥2.5也無需用優(yōu)甲樂

2、甲功三項正常而TSH≥2.5，但TPOAb，TGAb

升高,考慮治療，使TSH＜2.53、橋本甲減等正在服用優(yōu)甲樂的患者，TSH≥2.5，增加優(yōu)甲樂的劑量使TSH＜2.5

目前五十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點擬妊娠婦女的TPOAb，TGAb升高，如何治療？

1、目前無療效確切的藥物

2、如果同時TSH≥2.5，用優(yōu)甲樂

(優(yōu)甲樂可以調(diào)節(jié)免疫功能)3、近期準備妊娠，不宜用各種免疫調(diào)節(jié)用藥

4、如果近半年無妊娠打算，可以試用免疫調(diào)節(jié)藥物

(最好是口服制劑，不推薦靜脈或皮下制劑，也許弊大于利）

目前五十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點妊娠期甲功指標有哪些變化？

1、TSH的正常值的切點下移，一般認為＜2.52、TT3和TT4的正常上限上移到非妊娠的1.5倍

3、FT4妊娠頭3個月可上浮10-15%，后3個月可下浮10-15%4、TPOAb和TGAb明顯下降(甲亢趨于緩解

ATD減量，但甲減的優(yōu)甲樂要加量30-50%)

目前五十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點妊娠期甲減的治療目標？

1、最好用地區(qū)、孕周特異的TSH切點

2、目前ATA推薦（無上述參考的情況下），孕期頭3個月，TSH＜2.5

孕期3-6個月，TSH＜

孕期6-9個月，TSH＜3

目前六十頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點妊娠期甲減的初始優(yōu)甲樂用量？

1、妊娠前20周（胎兒的甲狀腺激素完全來自母親），優(yōu)甲樂25μg/日

TSH5.1-10，優(yōu)甲樂50μg/日

TSH＞10，優(yōu)甲樂100μg/日

2、妊娠前20周以后（胎兒的甲狀腺激素基本自產(chǎn)，母親提供10%），優(yōu)甲樂12.5μg/日

TSH5.1-10，優(yōu)甲樂25μg/日

TSH＞10，優(yōu)甲樂50μg/日

目前六十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點妊娠期(亞)甲減的優(yōu)甲樂加量速度？

1、妊娠早期為保證胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的甲狀腺激素水平，盡快加量。第一次服25μg，1-3天后加量25μg，盡快達到目標

2、妊娠早、中期，2-3周復查甲功，調(diào)整用量使TSH維持于1-23、妊娠20周前，即便TSH范圍1-2，也要繼續(xù)加量(隨胎兒長大用量增加)，一般每2-3周增加優(yōu)甲樂12.5μg/日

4、妊娠后20周以后，TSH范圍1-2，不再加量

5、妊娠30周以后，有些孕婦需要減量，隨訪間期可延長到4-6周目前六十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點妊娠期(亞)甲減分娩后優(yōu)甲樂劑量調(diào)整？

1、妊娠后診斷亞甲減產(chǎn)后基本上停用優(yōu)甲樂如果產(chǎn)前用量達到每日1.5片，先減量一半

2、妊娠前就有甲減產(chǎn)后一般回到懷孕前的用量

3、讓產(chǎn)婦出院前一天檢查甲功三項，參考TSH值調(diào)整產(chǎn)后滿月后再檢查甲功，再調(diào)整

目前六十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點哺乳期可以使用甲狀腺相關的藥物？

1、優(yōu)甲樂完全可以使用

2、PTU可以用，因為半衰期3-4小時，應該哺乳后服藥，下一次哺乳時基本對孩子沒有影響

目前六十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療？

1、發(fā)生率很高，10%-15%為惡性

2、B超對結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的準確性最高

3、如果為良性且無壓迫，不必手術(shù)治療

4、除非缺碘導致的結(jié)節(jié)，不推薦優(yōu)甲樂治療

5、惡性結(jié)節(jié)必須手術(shù)

目前六十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點哪些甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的？

1、有橋本甲狀腺炎（腺體回聲粗糙；TPO

或TG抗體陽性）

2、有良性甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腫的家族史

3、有甲亢或甲減的表現(xiàn)

4、痛性結(jié)節(jié)和質(zhì)地柔軟的結(jié)節(jié)目前六十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點哪些甲狀腺結(jié)節(jié)是像惡性的？

1、年輕（＜20歲）和老年（＞70歲）

2、男性

3、兒童或青春期頸部外照射史

4、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)

5、超聲所見：

結(jié)節(jié)低回聲、密度不均、血流豐富

邊界不清、微鈣化（沙礫樣）

生長迅速（3-6個月復查體積增加20%

或者徑線增加2mm）

目前六十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點甲狀腺惡性結(jié)節(jié)如何治療和隨訪？手術(shù)術(shù)式盡可能選擇全切，有利于減少復發(fā)和隨訪（TG的敏感性得以顯現(xiàn)）手術(shù)后不推薦普通的化療和放療，必要時碘131治療終生優(yōu)甲樂抑制性替代治療，ＴＳＨ的維持目標：低危：０.3－２中危：０.1－０.5

高危：≤0.1

目前六十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點什么是甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(euthyroidsicksyndrome,ESS）？目前六十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十六點本征也稱為低T3綜合征，非甲狀