社區(qū)獲得性肺炎的診治演示文稿

社區(qū)獲得性肺炎的診治演示文稿目前一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎的診治目前二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實(shí)變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實(shí)變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀目前三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)病原體分類1細(xì)菌性肺炎：最多見，80%

需氧菌厭氧菌G+球菌G-桿菌2非典型病原體肺炎：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等。3病毒性肺炎：SARS、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒等。目前四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)

4肺真菌?。ㄕ婢苑窝祝呵?、白念、隱球菌、毛霉菌、肺孢子菌等。

肺孢子菌：以前稱卡氏肺孢子（囊）蟲（PC），既往長期劃歸原蟲；直到1988年Edman等在分子水平的研究發(fā)現(xiàn)PC的16SRNA編碼基因核苷酸序與釀酒酵母菌具有高度同源性，有學(xué)者將之與其他38種真菌的分子進(jìn)化樹進(jìn)行比較，證實(shí)PC為真菌中獨(dú)立的一屬，同源性介于子囊菌與擔(dān)子菌之間。此后，PC的多種功能蛋白編碼基因相繼被克隆，核苷酸序列分析均顯示其與真菌非常接近；所以現(xiàn)在將PC歸宿真菌。

目前五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)5其他病原體所致肺炎：立克次體、寄生蟲（如肺吸蟲、肺包蟲、肺血吸蟲、弓形蟲）等6理化因素所致肺炎：放射性肺炎（常見于放療），胃酸反流誤吸所致化學(xué)性肺炎等目前六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)按患病環(huán)境和宿主狀態(tài)分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)護(hù)理院獲得性肺炎免疫損害宿主肺炎目前七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)社

區(qū)

獲

得

性

肺

炎

（communityacquiredpneumonia,CAP）目前八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)定義CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。目前九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)CAP是威脅人類健康的常見感染性疾病，其致病原的的組成和耐藥性在不同的國家、不同地區(qū)之間存在著明顯的差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來，由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問題。目前十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)歐洲41項(xiàng)CAP病原學(xué)研究的薈萃分析致病菌 門診 住院 ICU肺炎鏈球菌 19.3% 25.9% 21.7%流感嗜血桿菌 3.3% 4.0% 5.1%軍團(tuán)菌 1.9% 4.9% 7.9%肺炎支原體 11.1% 7.5% 2.0%肺炎衣原體 8.0% 7.0%金葡菌 0.2% 1.4% 7.6%卡他莫拉菌 0.5% 2.5% G－腸桿菌 0.4% 2.7% 7.5%病毒 11.7% 10.9% 5.1%不明原因 49.8% 43.8% 41.5%EurRespirJ2002,20:suple36目前十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)我國610例成人CAP的致病原構(gòu)成情況全國12家醫(yī)院參加的多中心調(diào)查結(jié)果，2003年12月1日~2004年11月30日目前十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)我國成人CAP病原體流調(diào)結(jié)論：非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在CAP中占據(jù)重要地位；細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染占10.2％。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為常見的致病細(xì)菌，我國致CAP肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率高達(dá)75.0％以上，對青霉素的不敏感率為20.3％。

目前十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎臨床診斷依據(jù)

1．新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛

2．發(fā)熱

3．肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音

4．WBC>10X109／L或<4X109／L，伴或不伴細(xì)胞核左移

5．胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液

目前十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)以上1—4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷目前十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)肺部感染的癥狀影像學(xué)表現(xiàn)社區(qū)獲得目前十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)CAP病情嚴(yán)重程度的評價(jià)：肺炎嚴(yán)重度常用的評分方法有：肺炎嚴(yán)重度指數(shù)（PSI）意識、尿素、呼吸率和血壓評分（CURB）年齡≥65歲CURB（CURB－65）臨床肺部感染評分(CPIS)其他……我國2006版CAP指南未推出評分量表或系統(tǒng)。目前十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)CAP的肺炎預(yù)后研究小組（PORT）評分系統(tǒng)PSI分級FineMJ,AubleTE,YealyDM,etal.TheNewEnglandJournalofMedicine1997(January23);336:243-250PORT積分目前十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)CURB－65CURB-65由歐洲人制定，包括五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)得1分：意識障礙（Confusion，新出現(xiàn)的對人、地點(diǎn)、時(shí)間的定向力障礙）氮質(zhì)血癥（Uremia，尿素氮≥7mmol/l）呼吸頻率（Respiratoryrate，≥30次/分）低血壓（Bloodpressure，收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）年齡（≥65歲）0-1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而對于3分以上的患者需要ICU治療。目前十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)重癥肺炎的診斷通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。病情兇險(xiǎn)，死亡率高，必須積極治療。關(guān)于重癥肺炎目前尚未有公認(rèn)的定義。

目前二十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)2007年美國胸科學(xué)會(ATS)和美國感染病學(xué)會(IDSA)CAP診療指南重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。目前二十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診療指南關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎：（1）意識障礙。（2）呼吸頻率≥30次/min。（3）Pa02<60mmHg，或氧合指數(shù)<300；需要行機(jī)械通氣治療。目前二十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)Pa02<60mmHg，是指呼吸空氣狀態(tài)下血?dú)夥治鰴z測結(jié)果；如果患者在吸氧狀態(tài)下檢測血?dú)夥治?，可?jì)算氧合指數(shù)=Pa02/Fi02，F(xiàn)i02=（21+4×氧流量L/m）%氧合指數(shù)<300，提示呼吸衰竭。目前二十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)（4）動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，（5）并發(fā)膿毒性休克。（6）X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入

院48h內(nèi)病變擴(kuò)大；≥50％（7）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或

并發(fā)急性腎功能衰竭，肌酐、尿素氮迅速升高，需要透析治療。

目前二十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)重癥肺炎的病原學(xué)分類病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等非典型性致病原：軍團(tuán)菌、支原體、衣原體等細(xì)菌：肺炎鏈球菌（最主要）、金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯、銅綠假單孢菌、不動(dòng)桿菌真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等目前二十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)重癥肺炎（SARS）目前二十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)細(xì)菌性重癥肺炎：雙肺多葉受累目前二十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)重癥肺炎需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療目前二十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)病原學(xué)標(biāo)本的采集與檢測方法1痰液：經(jīng)口，經(jīng)纖支鏡或人工氣道采集。采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。漱口，膿性痰送檢，無痰患者可用高滲鹽水霧化誘導(dǎo)排痰。送檢：盡快，不超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。目前二十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)合格痰標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn)：鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)／低倍視野，多核白細(xì)胞>25個(gè)／低倍視野，或二者比例<1：2．5。氣道上皮：上呼吸道及大氣道，以鱗狀上皮為主；向下則以纖毛柱狀上皮為主。深部痰液中含鱗狀上皮較少。目前三十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)用合格痰標(biāo)本行涂片、培養(yǎng)。目前三十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)2其他：血液、胸腔積液：培養(yǎng)。雙份血清標(biāo)本：非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。尿液：嗜肺軍團(tuán)菌I型，肺炎鏈球菌；尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性。BALF，PSB，肺組織：硬件支持，需（厭）氧菌、分支桿菌、病毒、非典型菌、真菌。目前三十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)各類型CAP的臨床特點(diǎn)：病毒性肺炎非典型菌肺炎真菌性肺炎間質(zhì)性肺炎細(xì)菌性肺炎目前三十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)一、病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)小兒多見，成人也可發(fā)病，冬春季多發(fā)；有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影抗生素治療無效占CAP住院患者的8%。目前三十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)不同病毒所致肺炎的臨床特點(diǎn)流感病毒肺炎（禽流感、甲流）

:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影SARS冠狀病毒肺炎：急性起病，發(fā)熱、干咳、呼吸困難、白細(xì)胞不高或降低，影像學(xué)提示肺部侵潤。目前三十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)SARSGGO影、實(shí)變。目前三十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等目前三十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)二、非典型病原體肺炎的臨床特點(diǎn)干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見肺部羅音和實(shí)變征較輕白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫對β內(nèi)酰胺類抗生素不敏感目前三十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)軍團(tuán)菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高，血清軍團(tuán)菌抗體滴度升高，尿抗原陽性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞目前三十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)軍團(tuán)菌肺炎目前四十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實(shí)變影白細(xì)胞正?；蚵栽龈撸灾行粤＜?xì)胞為主冷凝集試驗(yàn)陽性，支原體抗體檢查陽性目前四十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)支原體肺炎目前四十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤影、實(shí)變影衣原體抗體效價(jià)升高目前四十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)三、真菌性肺炎（肺真菌?。┡R床特點(diǎn)多發(fā)生在免疫低下患者和長時(shí)間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀。影像表現(xiàn)多重多樣，無特異性。肺紋理增粗而模糊、廣泛的實(shí)變陰影、孤立性或多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶、偶爾有空洞或胸腔積液，可伴有肺門淋巴結(jié)增大。

肺曲霉病：發(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。半乳甘露聚糖抗原（GM）和1，3-β-D葡聚糖抗原（G試驗(yàn)）檢測陽性；胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞；曲菌球、新月征。目前四十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)肺隱球菌病：發(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌?。焊邿?、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實(shí)變，常有空洞形成肺孢子菌病：急性起病，干咳，氣緊進(jìn)行性加重，迅速進(jìn)展為呼衰。影像學(xué)：兩肺間質(zhì)病變呈毛玻璃樣改變，逐漸進(jìn)展為肺泡實(shí)變。AIDS及非AIDS患者均可發(fā)病，AIDS者多見。目前四十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)白色念珠菌肺炎目前四十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)肺曲霉病目前四十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)AIDS--PCP目前四十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)四、急性間質(zhì)性肺炎起病急，進(jìn)行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯如果對皮質(zhì)激素反應(yīng)差,通常需要機(jī)械通氣。預(yù)后差，死亡率高目前四十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)

間質(zhì)性肺炎男性，67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影目前五十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)急性間質(zhì)性肺炎目前五十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)五、細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效目前五十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因目前五十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎目前五十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)血源性金葡菌目前五十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)治療一、各型肺炎的一般處理原則：1.吸氧2.保持氣道通暢，祛痰，防止痰堵、窒息3.補(bǔ)液、退熱4.營養(yǎng)支持、水鹽電解質(zhì)平衡5.并發(fā)癥的處理6.重癥，機(jī)械通氣治療二、CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。目前五十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性CAP治療的問題只有半數(shù)以下CAP可能確定致病原，且病原學(xué)確定（痰細(xì)菌培養(yǎng)）要耗時(shí)48-72小時(shí)，所以經(jīng)驗(yàn)治療是根本。所謂經(jīng)驗(yàn)治療并不是盲目治療，而是參照有關(guān)指南及本地區(qū)致病原流行病學(xué)資料與耐藥特點(diǎn)來科學(xué)選用抗感染藥目前五十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療幾點(diǎn)說明和注意事項(xiàng)

1.對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。2.我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20％左右，青霉素中介水平(MIC0．1～1．0mg／L)肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量；高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南

、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。目前五十八頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)3.我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類（但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效）。4.支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。目前五十九頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)5.疑有吸人因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。6.對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。目前六十頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)7.對于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。8.抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3—5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；目前六十一頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)

對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為l0—14d，軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10—21d。9.重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

目前六十二頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體初始治療抗生素的選擇1青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體、青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類(

左氧、莫西、吉米)

2老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶卡他莫拉氏菌等抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；3需住院治療但不需肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)收住ICU混合感染（包括厭氧菌）需氧酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰

革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原體胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或肺炎衣原體、呼吸道病毒等素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。目前六十三頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇4需入住ICU的重癥患者：A阻：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合原體、流感嗜血桿菌、金葡菌氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β

內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

B組：有銅綠假單孢菌A阻常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺

感染危險(xiǎn)因素抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合：應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β

內(nèi)酰胺

+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類

目前六十四頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)特殊菌及其他病原體藥物選擇耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA），也包括腸球菌：主要見于HAP，個(gè)別CAP非發(fā)酵菌——銅綠假單胞菌，主要見于HAP特別是VAP，也有CAP發(fā)病。以上兩類細(xì)菌并非CAP常見菌。但因其常表現(xiàn)為多重耐藥，給臨床治療帶來極大困難，所以必須引起重視。目前六十五頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)一、MRSA感染的危險(xiǎn)因素√當(dāng)?shù)豈RSA檢出率高√MRSA感染或定植病史√密切接觸MRSA感染患者√不健康生活方式、吸毒√群聚/監(jiān)獄、軍營生活環(huán)境√免疫功能低下√某些體育運(yùn)動(dòng)共用器械/毛巾目前六十六頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療依據(jù)1、有無感染危險(xiǎn)因素；2、痰涂片是否見大量G＋球菌；3、白細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞是否升高；4、先前抗感染治療用藥結(jié)果等以上4點(diǎn)可作經(jīng)驗(yàn)治療MRSA感染的參考如痰或血培養(yǎng)MRSA生長，有肺炎的影像表現(xiàn)，則符合病原學(xué)診斷。目前六十七頁\總數(shù)七十五頁\編于二十點(diǎn)MRSA的針對性藥物治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺其他輔助治療抗感染藥：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加環(huán)素、達(dá)托霉素、頭孢必妥、……聯(lián)合治療療程根據(jù)感染的嚴(yán)重程度7~21d，但中重度肺炎通常療程需要2~3周，最長可用至28