痙攣的評(píng)定與治療

痙攣的評(píng)定與治療匯報(bào)人：李根弟楊靜指導(dǎo)老師：楊家純老師目前一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)痙攣的定義痙攣，又稱為強(qiáng)直、陣攣、痛性痙攣，是由不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，以肌肉的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分。臨床上痙攣多見(jiàn)于腦卒中、脊髓損傷、脊髓病變、腦癱和多發(fā)性硬化癥等。目前二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制肌痙攣主要源于反射過(guò)程中中樞抑制作用的減弱，同時(shí)也存在中樞興奮作用的增強(qiáng)。目前四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)見(jiàn)痙攣的常誘因關(guān)節(jié)快速活動(dòng)各種疼痛各種情緒激動(dòng)和緊張各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作尿潴留和泌尿器官感染目前五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)肌張力增高；腱反射活躍或亢進(jìn)、陣攣；異常脊髓反射；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低；異常運(yùn)動(dòng)模式；可因姿勢(shì)反射機(jī)制及攣縮、焦慮、環(huán)境溫度、疼痛等外在因素發(fā)生變化。目前六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)防止肌肉萎縮防止深靜脈血栓防止肢體水腫，骨質(zhì)疏松維持姿勢(shì)、轉(zhuǎn)移、站立甚至行走增加運(yùn)動(dòng)的阻力，使隨意運(yùn)動(dòng)難以完成由于阻力增加，運(yùn)動(dòng)遲緩，難以控制，難以完成精細(xì)動(dòng)作由于反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作協(xié)調(diào)困難，容易摔倒容易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥影響步態(tài)和日常生活痙攣的好處痙攣的壞處目前八頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)評(píng)定改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

目前九頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ輕度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最長(zhǎng)位置時(shí)出現(xiàn)阻力。Ⅱ中度在PROM的后1/2時(shí)即出現(xiàn)阻力。Ⅲ重度在PROM的后1/4，即肌肉在其最短的位置時(shí)已出現(xiàn)阻力，使PROM難以完成。目前十頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)Penn分級(jí)法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無(wú)痙攣1級(jí)刺激肢體時(shí)，誘發(fā)輕、中度痙攣2級(jí)痙攣偶有發(fā)作，＜1次/小時(shí)3級(jí)痙攣經(jīng)常發(fā)作，＞1次/小時(shí)4級(jí)痙攣頻繁發(fā)作，＞10次/小時(shí)目前十一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)Clonus分級(jí)法標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無(wú)踝陣攣1級(jí)踝陣攣持續(xù)1-4秒2級(jí)踝陣攣持續(xù)5-9秒3級(jí)踝陣攣持續(xù)10-14秒4級(jí)踝陣攣持續(xù)≥15秒目前十二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)綜合痙攣量表（CSS）主要應(yīng)用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評(píng)定。以踝關(guān)節(jié)為例，CSS評(píng)定內(nèi)容包括：跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力、踝陣攣，其評(píng)定方法如下：(1)跟腱反射：患者仰臥位，髖外展，膝屈曲。檢查者使踝關(guān)節(jié)稍背伸，保持脛后肌群一定的張力，用叩診錘叩擊跟腱。0分：無(wú)反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活躍；4分：反射亢進(jìn)。

(2)踝跖屈肌群肌張力：患者仰臥位，下肢伸直，放松。檢查者被動(dòng)全范圍背伸踝關(guān)節(jié)，感覺(jué)所受到的阻力。0分：無(wú)阻力(軟癱)；2分：阻力降低(低張力)；4分：正常阻力；6分：阻力輕到中度增加，尚可完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)；8分：阻力重度(明顯)增加，不能或很難完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動(dòng)活動(dòng)。

目前十三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)(3)踝陣攣：患者仰臥位，下肢放松，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。檢查者手托足底快速被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，觀察踝關(guān)節(jié)有無(wú)節(jié)律性的屈伸動(dòng)作。1分：無(wú)陣攣；2分：陣攣1—2次；3分：陣攣2次以上；4分：陣攣持續(xù)，超過(guò)30秒。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：7分以下無(wú)痙攣，7—9分(不含7分)輕度痙攣；10—

12分中度痙攣；13—

16分重度痙攣。目前十四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)二、儀器評(píng)定（1）屈曲維持試驗(yàn)：用于上肢痙攣的評(píng)定方法。（2）鐘擺試驗(yàn)：鐘擺試驗(yàn)主要用于下肢股四頭肌與腘繩肌痙攣程度的定量評(píng)定。正常人擺動(dòng)呈正弦曲線模式。痙攣存在時(shí)，下肢擺動(dòng)受限，并很快回到起始位，呈現(xiàn)出一種與正常情況不同的擺動(dòng)形式，并隨痙攣輕重而有一定差異。痙攣越嚴(yán)重，擺動(dòng)受限越明顯（3）便攜式測(cè)力計(jì)：對(duì)于長(zhǎng)期痙攣的患者可采用此法評(píng)定。通過(guò)不同速度下的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，記錄達(dá)到被動(dòng)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)便攜式測(cè)力計(jì)的讀數(shù)，來(lái)表達(dá)痙攣的程度。（4）等速裝置評(píng)定：可分別用等速擺動(dòng)試驗(yàn)和等速被動(dòng)測(cè)試。主要對(duì)痙攣的速度依賴性做出評(píng)定。目前十五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定目前十六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)功能障礙1.運(yùn)動(dòng)功能障礙：表現(xiàn)為肌張力增高，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。2.心理功能障礙：合并慢性疼痛患者可致煩躁、沮喪、焦慮、抑郁。3.日常生活活動(dòng)能力受限。4.壓瘡：痙攣導(dǎo)致異常軀干和肢體姿勢(shì)，患者體位變動(dòng)減少，長(zhǎng)期受壓部位易發(fā)生壓瘡。5.疼痛：嚴(yán)重痙攣可致肢體疼痛，使患者更不愿活動(dòng)患肢而影響其功能的恢復(fù)。目前十七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)評(píng)定的影響因素痙攣的神經(jīng)性因素痙攣的速度依賴性患者的努力程度精神因素的引導(dǎo)環(huán)境變化的影響評(píng)定時(shí)患者的體位目前十八頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)康復(fù)治療良肢位擺放的姿勢(shì)體位，可使異常增高的肌張力得到抑制，如腦血管意外、顱腦外傷的急性期采取臥位抗痙攣模式體位，可減輕肌痙某些姿勢(shì)和體位可減輕肌痙攣?；颊邞?yīng)從急性期開(kāi)始采取抗痙攣攣；脊髓損傷患者利用斜板床站立，也可減輕下肢肌痙攣；腦癱患兒應(yīng)采取正確抱姿等。物理療法：（神經(jīng)發(fā)育療法、手法治療、功能性活動(dòng)訓(xùn)練、物理因子療法）藥物治療神經(jīng)阻滯療法手術(shù)療法

目前十九頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)康復(fù)治療物理治療

（1）溫?zé)岑煼ǎ嚎芍雇醇皵U(kuò)張末梢循環(huán)，同時(shí)有抑制痙攣的作用，常用的方法有①溫水?、诔滩á奂t外線。

（2）冷療法：寒冷因子的刺激能抑制肌梭的活動(dòng)，使神經(jīng)傳導(dǎo)及傳導(dǎo)速度降低，從而緩解痙攣。常用的方法有①冷水槽法②冰塊致冷法。（3）生物反饋療法：應(yīng)用相應(yīng)的聲、光儀器表的反饋信號(hào)系統(tǒng)，讓患者直觀看到自身癱瘓肢體的痙攣問(wèn)題并使其嘗試放松痙攣的肌群，努力根據(jù)反饋指示進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。（4）震動(dòng)療法：是一種促進(jìn)主動(dòng)肌的手段，將振動(dòng)理療儀設(shè)置在頻率100Hz左右、振幅0．5～3．5mm的振動(dòng)上，施于拮抗肌的肌腱上或腱腹處，持續(xù)10～15分鐘。因反射性的交互抑制原理使痙攣減輕。

（5）功能性電刺激治療：能夠促進(jìn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的主動(dòng)肌運(yùn)動(dòng)和抑制主動(dòng)肌痙攣。常采用對(duì)痙攣肌的拮抗肌群進(jìn)行電刺激通過(guò)神經(jīng)的交互支配反射性地降低痙攣肌的張力。目前二十頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)療法

（1）正確的體位：保持肢體抗痙攣的良好體位稱為良肢位，可以預(yù)防痙攣的產(chǎn)生。

（2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩：采用溫和、緩慢、持續(xù)的牽張手法對(duì)痙攣的肢體進(jìn)行牽拉，可降低肌張力，有利于進(jìn)行其他功能訓(xùn)練，只是維持的時(shí)間較短，約數(shù)十分鐘。此外可配合中醫(yī)的按摩手法，深入且較長(zhǎng)時(shí)間的肌肉按摩對(duì)緩解痙攣有一定的幫助，如推法、按揉法、擦法和擠壓法等進(jìn)行綜合應(yīng)用以降低肌痙攣。

（3）神經(jīng)生理學(xué)療法分別包括①Rood技術(shù)②Bobath技術(shù)③Brunnstrom技術(shù)④PNF技術(shù)。目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)

矯形器的使用

矯形器用以治療痙攣的目的是保持抑制痙攣的肢位和防止及矯正痙攣導(dǎo)致的攣縮。在肌肉痙攣情況下，矯形器能在一定程度上通過(guò)對(duì)肌肉的持續(xù)牽伸，保持骨骼、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，達(dá)到減緩肌痙攣、疼痛，預(yù)防和(或)矯正畸形，防止關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式建立的作用?？祻?fù)治療目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)藥物治療1.巴氯芬：是一種肌肉松弛劑，可抑制脊髓單突觸和多突觸神經(jīng)元之間的傳遞，從而達(dá)到緩解痙攣的目的。2.替扎尼定：為中樞性肌肉松弛藥，主要作用部位在脊髓。通過(guò)抑制神經(jīng)末梢興奮性氨基酸的釋放，以抑制引起肌張力過(guò)高的多突觸反射，達(dá)到緩解痙攣的作用?？祻?fù)治療目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)牽伸訓(xùn)練目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)被動(dòng)牽伸被動(dòng)牽伸是物理治療緩解痙攣手法技術(shù)中最常用的方法，它不但可以起到暫緩痙攣及保持痙攣肌群纖維的長(zhǎng)度，而且還可以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮變形。目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)治療前評(píng)價(jià)

?痙攣的程度及分布情況；?受影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍；?痙攣肌群纖維的走向和伸展性；?痙攣肢體有無(wú)疼痛、異位骨化、骨質(zhì)疏松現(xiàn)象等目前二十六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)軀干的被動(dòng)牽伸軀干肌肉痙攣不但阻礙了心肺功能的正常發(fā)揮，限制了軀干屈、伸和旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作的發(fā)揮，也給患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)和日常生活動(dòng)作的完成帶來(lái)了巨大的障礙。?患者仰臥位，治療師立于患者身體的一側(cè)，被動(dòng)的屈曲患者的一側(cè)或雙側(cè)下肢后，用一只手固定患者一側(cè)的肩胛帶，另一只手固定同側(cè)骨盆，然后緩慢地把其骨盆推向?qū)?cè)，實(shí)施對(duì)患者一側(cè)或雙側(cè)軀干肌群的牽拉目前二十七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十六點(diǎn)注意事項(xiàng)使患者身心盡可能放松，特別是使痙攣肢休放松方法的選擇(如訓(xùn)練環(huán)境設(shè)施、室內(nèi)的溫度、患者體位的選擇等);牽拉痙攣肢體各部位操作時(shí)的順序排列，如由頭到腳，由近端到遠(yuǎn)端的循序等;牽拉時(shí)，對(duì)痙攣肢體固定方法和操作手法的選擇;牽拉的方向要與正常的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方向一致，防止以聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)方向進(jìn)行，如肩關(guān)節(jié)外展加外旋的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)方向等;牽拉力度的施加應(yīng)緩慢進(jìn)行，當(dāng)遇到較大抵抗時(shí)(痙攣的強(qiáng)度增加)，應(yīng)稍作短暫的停留，然后，待阻力略微減緩后，在繼續(xù)進(jìn)行;牽拉痙攣肌肉伸展性的范圍，一般以關(guān)節(jié)