現(xiàn)場流行病學(xué)演示文稿

現(xiàn)場流行病學(xué)演示文稿目前一頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點優(yōu)選現(xiàn)場流行病學(xué)目前二頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點現(xiàn)場流行病學(xué)的定義

現(xiàn)場流行病學(xué)是應(yīng)用流行病學(xué)方法和其它方法調(diào)查解決現(xiàn)場實際發(fā)生的各種公共衛(wèi)生問題的方法學(xué)。從方法學(xué)的角度，強調(diào)的是流行病學(xué)方法和其它學(xué)科方法的組合，而不再是流行病學(xué)方法的一統(tǒng)天下。從系統(tǒng)的角度，提倡的是公共衛(wèi)生大團隊，而不僅僅是流行病學(xué)調(diào)查小組；從培訓(xùn)的角度，強調(diào)的是干中學(xué)，而不是課堂教學(xué)或培養(yǎng)研究生式的課題研究為主；從產(chǎn)出的角度，強調(diào)的是疾病控制的效果和防治對策建議,而不僅僅是調(diào)查報告或?qū)W術(shù)論文。目前三頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點兩種不同類型的流行病學(xué)調(diào)查一般流行病學(xué)調(diào)查：以研究為目的為了科學(xué)發(fā)現(xiàn)；培養(yǎng)科學(xué)研究的能力；主動選題；充分論證；選擇調(diào)查點；從容分析公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)的重點現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查：以控制疾病流行為目的緊急應(yīng)對；培養(yǎng)實戰(zhàn)的能力；被動選題；迅速決斷；奔赴出事點；速戰(zhàn)速決公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)的盲點目前四頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點現(xiàn)場第一現(xiàn)場：是公共衛(wèi)生事件發(fā)生的場所，如醫(yī)院、工廠、學(xué)校、托兒所、車站和農(nóng)村等，是最重要的現(xiàn)場；第二現(xiàn)場：在第一現(xiàn)場以外做面對面調(diào)查的場所，也很重要。第三現(xiàn)場：收集或交流公共衛(wèi)生信息的場所，例如獲取監(jiān)測和背景資料或電話調(diào)查的場所。

目前五頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點公共衛(wèi)生事件正在發(fā)生的事件已經(jīng)發(fā)生的事件潛在發(fā)生的事件：在重大自然災(zāi)害或社會動亂發(fā)生后趕到現(xiàn)場時，傳染病流行等公共衛(wèi)生事件可能還沒有發(fā)生，現(xiàn)場行動的目的是為了發(fā)現(xiàn)和清除隱患，以達(dá)到預(yù)防傳染病流行的目的。需做疫情監(jiān)測、生態(tài)環(huán)境調(diào)查、專業(yè)預(yù)防措施、社會大衛(wèi)生動員等現(xiàn)場工作。目前六頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點眼前現(xiàn)出一座城市，夾在大山的峽谷中，那就是北川。遠(yuǎn)看那是一座綠色的小城，依山傍水，掩映在群山之中。一條小河將城區(qū)分成兩塊，殘存的各種顏色的建筑物在陽光的照射下依然清晰。然而靠近看到的，是一座空城，也是一座死城，一萬多人就埋在地下。昔日人聲鼎沸，歌舞升平的繁榮被一片空寂、一片廢墟取代。此時，我無法用任何語言表達(dá)．

--入川紀(jì)目前七頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點臨時居住點設(shè)置

安置點必須避開當(dāng)?shù)氐闹饕x媒孳生地、沼澤地、有被洪水淹沒危險的平坦低洼地。應(yīng)選擇排水良好的斜坡地，土地上有樹木覆蓋，能抵御強風(fēng)。當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)蟲媒的生物學(xué)知識和認(rèn)識應(yīng)予以考慮。比如在有大量蟲媒孳生的亞洲國家應(yīng)避開有樹林的淺丘地。目前八頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點目前九頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點情報醫(yī)院系統(tǒng)的報告公共衛(wèi)生系統(tǒng)的信息政府及其它部門的信息大眾傳播媒介老百姓國際組織其它：科研單位，部隊等目前十頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點應(yīng)急應(yīng)急反應(yīng)：立即做出反應(yīng)，親自奔赴現(xiàn)場；立足于及時控制流行，要充分發(fā)揮流行病學(xué)尖兵和醫(yī)學(xué)偵探的作用；先抓粗線索，主要問題，在干中調(diào)整；切忌不分主次，按部就班，求全責(zé)備。目前十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點病例定義目前十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點為什么要制定病例定義？流行病學(xué)工作的一項重要任務(wù)搜索、計算、整合信息最重要是：簡單、標(biāo)準(zhǔn)地描述所要研究疾病按制定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和報告病例目前十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點病例定義不是診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場調(diào)查的尷尬特殊壓力臨床與流行病學(xué)理解臨床—基于個體、少數(shù)病例的生物學(xué)觀察，重在醫(yī)療流行病—基于人群觀察比較，探索病因，重在防控目前十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點需要持續(xù)標(biāo)準(zhǔn)的定義報告病例季度目前十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點敏感性兩個層面發(fā)現(xiàn)病例的敏感性發(fā)現(xiàn)爆發(fā)(異常)的敏感性如何知道敏感性(標(biāo)準(zhǔn)選擇)社區(qū)調(diào)查醫(yī)學(xué)記錄登記捕獲再捕獲方法目前十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點包括所有病例的病例定義也將包含許多其它的疾病這叫做“高敏感性”病例定義非病例目前十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點只包括病例的病例定義將會漏掉很多病例疾病X這叫做“高特異性”病例定義非病例目前十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點病例定義可有多個水平非病例疑似病例Suspect可能病例Possible臨床病例Probable確診病例Confirmed特異性敏感性目前十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點細(xì)菌性痢疾暴發(fā)時的病例定義腹瀉≥2天腹瀉≥2天+嘔吐或發(fā)熱>38C腹瀉≥2天+嘔吐和發(fā)熱>38CSuspect,orPossible,orProbable+Shigella疑似病例Suspect可能病例Possible臨床病例Probable確診病例Confirmed非病例目前二十頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點敏感性和特異性依賴于目的診斷和治療病人：可能病例現(xiàn)場調(diào)查開始階段：疑似病例尋找病因：確診病例常規(guī)監(jiān)測和登記：中等水平內(nèi)部或外部使用：對外報告確診病例目前二十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點疾病識別癥狀和體征臨床檢查和檢測(心電圖、腦電圖等)不符合其他疾病特異性治療效果實驗室檢測（病毒分離、血糖等）目前二十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時間地點人宿主因素與其他病例關(guān)系相關(guān)危險因素目前二十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點甲型(H1N1)流感的病例定義

（一）疑似病例符合下列情況之一：1.發(fā)病前7天與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。

2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。

3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進一步檢測病毒亞型。目前二十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點甲型(H1N1)流感的病例定義（二）臨床診斷病例同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實驗室確診的流感樣癥狀病例，排除其他致流感樣癥狀疾病。目前二十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點甲型(H1N1)流感的病例定義

（三）確診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結(jié)果：1．甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR）。2.分離到甲型H1N1流感病毒。3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。目前二十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點分析性流行病學(xué)的病例定義3月11日早晨,某市衛(wèi)生局接到某大學(xué)1名學(xué)生電話該學(xué)生報告他和他的室友從昨晚開始出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉該同學(xué)認(rèn)為他和同學(xué)的發(fā)病與前一晚上他們到當(dāng)?shù)匾患颐骛^吃的面有關(guān)經(jīng)搜索,到3月12日，有嘔吐或腹瀉癥狀的75例,所有的病例都是住校學(xué)生學(xué)校的教師和工作人員以及周圍社區(qū)居民均沒有病例除一個病例外，發(fā)病時間都在3月9日至12日，病例的平均年齡為19歲（年齡范圍18-22歲），69%病例為新生，女性占62%目前二十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點病例定義是什么目前二十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點參考1998年3月5日后在校的學(xué)生中因嘔吐或腹瀉（在24小時內(nèi)多于3次的排稀便）而就診于急診室和學(xué)生保健中心者目前二十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點假設(shè)形成目前三十頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點在流行病調(diào)查中怎樣提出假設(shè)？假設(shè)是從事實、數(shù)據(jù)和信息中產(chǎn)生的可測試的推斷假設(shè)的質(zhì)量取決于數(shù)據(jù)質(zhì)量調(diào)查的成功取決于假設(shè)的質(zhì)量目前三十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點完美假設(shè)應(yīng)該包括哪些內(nèi)容?人原因和并存因素預(yù)期結(jié)果劑量反應(yīng)關(guān)系時間效應(yīng)關(guān)系在校學(xué)生因在11月10日至15日期間飲用學(xué)校給水系統(tǒng)中未燒開的水導(dǎo)致了11月20日至12月15日間的副傷寒暴發(fā)目前三十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點對病原體的認(rèn)識微生物學(xué)感染劑量病原體可能引發(fā)的疾病既往引起的暴發(fā)目前三十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點對疾病的認(rèn)識主要臨床特征？常見宿主？傳播途徑？哪種媒介傳播最常見？已知的危險因素？目前三十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點有關(guān)霍亂的一些知識霍亂弧菌，感染劑量：>106水中存活，在食品中能夠繁殖耐鹽，對酸高度敏感能夠分解甲殼質(zhì)臨床特征大量無痛性腹瀉（米泔樣便）≥5歲以上，嚴(yán)重脫水或死亡大多數(shù)感染病例無臨床癥狀，或僅引起輕型腹瀉潛伏期：數(shù)小時至5天，通常2～3天人是主要的貯存宿主食物或水曾引起暴發(fā)目前三十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點時間模式

暴露在前,發(fā)病在后！

如果這些暴露以前就存在，為什么爆發(fā)沒有早些發(fā)生？目前三十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點飲水消毒（僅周一）選舉宴會飲水每天消毒總水管損壞總水管修好7月9月10月11月6月8月黃疸病例某城戊型肝炎爆發(fā)：從中能看出什么問題？目前三十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點地點分布

為什么發(fā)生在這里而非其他地方？哪些因素的空間的分布與被感染的人群接近？哪些因素的空間分布在感染和非感染人群中的分布明顯不同？目前三十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點哪些因素在空間上接近被感染的人群？住宅Residence商業(yè)Business目前三十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點人群分布：

為什么疾病在這組人群中發(fā)生？哪些事情這組人群做了，而其他人群沒有做？目前四十頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點通過副傷寒人群分布我們可以看出哪些問題？

人群分類病例數(shù)總?cè)藬?shù)罹患率(%)學(xué)生402100540一年級22139456二年級10230833三年級8230327食堂工人61060教師1721合計409108738目前四十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點產(chǎn)生假設(shè)的個案訪談時，重點關(guān)注哪些因素能夠提供最合理的解釋？詢問被訪者潛伏期內(nèi)的暴露因素

詢問被訪者的日常行為和習(xí)慣

找出社區(qū)里環(huán)境、社會和管理等的特殊情況有哪些異常或特殊事件發(fā)生？

重點關(guān)注特殊病例或單個病例目前四十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點一個簡單的例子共有258人參加婚禮23名婦女（來自9個村莊）在就餐時出現(xiàn)頭痛、惡心、頭暈和暈厥癥狀140名婦女在帳篷中吃的晚餐118名男士在外面吃的晚餐醫(yī)院診斷為“食物中毒”目前四十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點一個簡單的例子共有258人參加婚禮23名婦女（來自9個村莊）在就餐時出現(xiàn)頭痛、惡心、頭暈和暈厥癥狀140名婦女在帳篷中吃的晚餐118名男士在外面吃的晚餐婚禮于11月的鄉(xiāng)村舉辦，人們通過燃燒木炭取暖醫(yī)院診斷為“食物中毒”目前四十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點我們可以得出什么假設(shè)?

參加婚宴的婦女在帳篷內(nèi)就餐時，暴露于燃燒的炭火所產(chǎn)生的一氧化碳而導(dǎo)致發(fā)病

目前四十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點某學(xué)校猩紅熱暴發(fā)背景資料共有教職工66人（其中教師57人，食堂工作人員6人，門衛(wèi)2人，保安1人）共有學(xué)生839人，均為走讀生3個年級（初1，2，3）每個年級6班，共18個班級猩紅熱目前四十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點流行曲線提示點源暴露Onsetby4-hourintervals–June5-10,2006可能暴露時間8:00am–12:00pm病例數(shù)猩紅熱目前四十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點某學(xué)校猩紅熱病例的人群分布職業(yè)病例人數(shù)罹患率（%）教師3867食堂員工467其他教工133學(xué)生2*0.24教工家屬32.9合計465*2例學(xué)生病例都是教工的子女猩紅熱目前四十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點

學(xué)生與教師的飲食暴露有哪些不同？學(xué)生午餐：排隊打飯教師午餐：廚師統(tǒng)一配餐（每人食物相同）6月6日午餐：教師食用白斬雞塊，其他食物與學(xué)生均相同猩紅熱目前四十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點某學(xué)校猩紅熱暴發(fā)假設(shè)6月6日午餐期間教師暴露于某種特殊食物（學(xué)生

未暴露）導(dǎo)致猩紅熱暴發(fā)猩紅熱目前五十頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點建立假設(shè)的過程中應(yīng)注意：A.注意現(xiàn)場的觀察；B.始終保持開放的思維，需要想象力；C.請教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家。D.一旦發(fā)現(xiàn)假設(shè)不準(zhǔn)確或錯誤，要及時予以調(diào)整。建立假設(shè)目前五十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點病例對照研究目前五十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點病例對照研究在流行病學(xué)研究方法中的位置

描述性研究橫斷面研究（現(xiàn)況研究）生態(tài)學(xué)研究分析性研究病例對照研究隊列研究（前瞻性，回顧性）實驗性研究理論性研究目前五十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點現(xiàn)場中開展病例對照研究的作用？是分析流行病學(xué)中的一種方法驗證描述流行病學(xué)所形成的假設(shè)前提必須是基于描述基礎(chǔ)上形成假設(shè)，進行驗證，而不是通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)問題目前五十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點相對危險度暴露組與非暴露組危險性之比。RR=暴露組危險性/非暴露組危險性

RR表明暴露組發(fā)病的危險是非暴露組的多少倍。在急性爆發(fā)疫情中，可用罹患率表示危險性RR>1：危險因素RR<1：保護性因素目前五十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點發(fā)病未發(fā)病總數(shù)暴露aba+b未暴露cdc+da+cb+d隊列研究

從暴露組和未暴組出發(fā)，計算各組發(fā)病率，計算RR值（相對危險度）RR=[a/(a+b)]/[c/(c+d)]=[a(c+d)]/[c(a+b)]=ac+adac+bc目前五十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點比值比OR=OR（oddsratio，比值比）：

病例對照研究中反映疾病和暴露之間聯(lián)系強度的指標(biāo)比值Odds：某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比a/(a+c)c/(a+c)

病例對照合計暴露aba+b未暴露cdc+d合計a+cb+d=a/c病例組的暴露比值對照組的暴露比值b/(b+d)d/(b+d)=b/d病例組的暴露比值a/c對照組的暴露比值b/d=ad/bc目前五十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點病例對照研究的幾個主要環(huán)節(jié)病例的定義和選擇對照的定義和選擇確定病例和對照的暴露因素比較病例組和對照組暴露因素的差異目前五十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點病例對照研究中病例的選擇盡量選擇確診病例和臨床病例（減少錯誤分類）例：2009年7月6日，省CDC接到某市CDC報告：2009年6月份以來，該市幾家主要醫(yī)院陸續(xù)收治多名疑似病毒性腦炎病例。為了解疫情的流行特征、查明病原體，省疾控中心派出調(diào)查組開展調(diào)查。目前五十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點調(diào)查組制定的病例定義疑似病例：6月1日以來，該市年齡在18歲以下，起病急，發(fā)熱37.5℃，伴頭痛或嘔吐者臨床診斷病例：疑似病例中腦脊液呈病毒性腦炎樣改變（有核細(xì)胞數(shù)增加，早期為嗜中性粒細(xì)胞明顯增高，蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高）確診病例：疑似病例或臨床診斷病例中，從糞便或腦脊液標(biāo)本中分離出CoxB5病毒或者Echo30病毒。

目前六十頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點對照病例所在源人群中的非患者如果病例組對研究因素的暴露率與對照組的暴露率近似，那么研究因素與發(fā)病無關(guān)目前六十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點對照的選擇使用統(tǒng)一的納入或排除標(biāo)準(zhǔn)對照以前和現(xiàn)在均不患有所研究的疾病，排除隱性感染或輕型病例存在發(fā)病的可能，如果發(fā)病則做為病例除暴露因素外，其他方面與病例盡量相似對照代表病例所在的源人群目前六十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點

對照的選擇—選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照

疫情背景疫情特點源人群某市霍亂流行40％的病例為外來民工某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均護理過首例病例目前六十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點對照的選擇—選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照

疫情背景疫情特點源人群某市霍亂流行40％的病例為外來民工該市常住人口和外來人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均護理過首例病例目前六十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點對照的選擇—選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照

疫情背景疫情特點源人群某市霍亂流行40％的病例為外來民工該市常住人口和外來人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐該食堂就餐人群無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均護理過首例病例目前六十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點對照的選擇—選擇病例所在的源人群疫情背景疫情特點源人群某市霍亂流行40％的病例為外來民工該市常住人口和外來人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐該食堂就餐人群無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均護理過首例病例所有接觸過首例病例的人群目前六十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點病例對照研究結(jié)果的判斷OR點值估計95％可信區(qū)間(95％CI)不包含1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義包含1，無統(tǒng)計學(xué)意義與X2和p值的判斷相一致目前六十七頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點體現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系自來水％病例(n=122)％對照(n=210)比值比OR95％可信區(qū)間從不飲用28ref--很少飲用3131.00.2-11有時飲用33364.40.9-29總是飲用62427.21.5-47線性趨勢的卡方值=19,P<0.0001Step7目前六十八頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點率目前六十九頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點為什么要用率？危險主要在哪？危險有多大？危險可能是什么？危害有多大？目前七十頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點比較發(fā)病或患病時，必須用率才有意義不同地區(qū)不同時間不同人群不同暴露因素目前七十一頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點率比的一種,可能是一種比例其分母是人群數(shù)（或其替代值）病例數(shù)總是從有危險的分母人群中產(chǎn)生分子與分母一定來自同一時間段有時間單位目前七十二頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點患病“率”

分子=現(xiàn)患病例分母=那個時點的人群數(shù)（或所評價的人群數(shù)）總是一個比例病例不一定必須在一個確切時點找到不是一種真正的率，只是習(xí)慣說法目前七十三頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點1998年9月30日時點患病”率”是多少？*Jan1,1998June30,1998Dec.31,19981998年1月1日1998年6月30日1998年12月31日*N=100目前七十四頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點1998年期間患病”率”是多少？*Jan1,1998June30,1998Dec.31,19981998年1月1日1998年6月30日1998年12月31日*N=100目前七十五頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點發(fā)病率分子新發(fā)病例，在一段時期（通常一年）內(nèi)發(fā)生分母(有危險人群)同期內(nèi)平均人口數(shù)；或該時期中點處人口數(shù)用每年每10x人口表示讓率成為大于1的數(shù)與要比較的其他率具可比性例：每年每10萬人口234新發(fā)病例目前七十六頁\總數(shù)九十頁\編于二十二點1998年的發(fā)病率是多少？*Jan1,1998June30,1998Dec.31,19981998年1月1日1998年6月30日1998年12月31日*