高齡孕產(chǎn)婦咨詢相關(guān)問題

高齡孕產(chǎn)婦咨詢相關(guān)問題高齡孕產(chǎn)婦咨詢相關(guān)問題前言一、孕前準(zhǔn)備二、孕期檢查三、常見并發(fā)癥預(yù)防四、經(jīng)產(chǎn)婦分娩時(shí)機(jī)及分娩方式五、孕期一般保健前言今年隨著國家"二孩"政策的實(shí)行，給我們婦幼人帶來了機(jī)遇，也帶來了挑戰(zhàn)。全面實(shí)施"二孩"政策后，目前,這部分的生育群體的年齡都巳超過35歲，

甚至到達(dá)40歲或以上。女性的理想生育年齡為25~29歲，最好不要超過35歲。前言高齡孕產(chǎn)婦懷孕與妊娠將面臨5大問題：受孕難、易流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率增加、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加、產(chǎn)后出血發(fā)生率高。前言受孕難女性過了35歲，生育能力將繼續(xù)下降，

到了38歲以后，更是急轉(zhuǎn)直下，

卵子老化，讓生育變得更加困難。

超過40歲懷孕的幾率會(huì)大幅降低，

每個(gè)月懷孕的可能性已降至5%左右。此外，對(duì)于該年齡段的不孕不育癥患者來說，

要及時(shí)接受治療，

因?yàn)檫^了40歲再治療的效果更加困難。前言易流產(chǎn)孕期激素的改變，很多高齡婦女或40歲才懷孕的女性體質(zhì)影響故這個(gè)年齡段流產(chǎn)的可能性大幅升高至1/3左右。前言胎兒畸形發(fā)生率增加由于胎兒染色體異常及畸形的發(fā)生率也明顯升高。前言并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加患孕期高血壓的幾率為10%~20%，

是年輕孕婦的兩倍左右；妊娠期糖尿病

也是年輕人群的2~3倍，

甚至更高；前言產(chǎn)后出血發(fā)生率高由于高齡肌體狀況處于下滑趨勢，因盆底肌肉力量減弱，易產(chǎn)生宮縮乏力、產(chǎn)程時(shí)間延長、難產(chǎn)發(fā)生率高、產(chǎn)后出血發(fā)生率高。前言近年來我國的剖宮產(chǎn)率較高，但隨著國家全面二孩政策的實(shí)施，較多經(jīng)產(chǎn)婦面臨瘢痕子宮再次妊娠問題，

導(dǎo)致瘢痕妊娠、子宮破裂及

前置胎盤并胎盤植入(兇險(xiǎn)性前置胎盤)

等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，

產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血及子宮切除等

并發(fā)癥顯著升高，

嚴(yán)重危及母兒安全。前言盡管這個(gè)年齡段懷孕風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，但也有其他年齡段不具備的優(yōu)勢。通常，此時(shí)夫妻雙方已經(jīng)具備了比較穩(wěn)定而充裕的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，可以為孩子提供更好的生活環(huán)境。前言因此，

需重視高齡孕產(chǎn)婦的孕前咨詢、孕期檢查及并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)問題，以期降低孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒的發(fā)病率及死亡率。前言如果超過了35歲還想生育，到底應(yīng)該注意哪些問題呢？一、孕前準(zhǔn)備

(一)評(píng)估孕前高危因素

1、了解孕婦一般情況：

詢問月經(jīng)及孕產(chǎn)史，

重點(diǎn)詢問

上次妊娠的分娩時(shí)間及分娩方式，

注意有無瘢痕子宮、

妊娠期高血壓疾病

及

妊娠期糖尿病（GDM）史等妊娠高危因素。(一)評(píng)估孕前高危因素對(duì)于瘢痕子宮，2～3年后瘢痕部位的愈合狀態(tài)最佳，推薦于此期間再次妊娠，妊娠前應(yīng)用超聲檢查了解子宮瘢痕愈合情況及有無瘢痕憩室等。(一)評(píng)估孕前高危因素2、身體檢查：夫妻都要做健康檢查，重點(diǎn)檢查生殖系統(tǒng)。檢查結(jié)果如果發(fā)現(xiàn)有問題可能影響懷孕，應(yīng)盡快接受孕前治療。測量血壓和體重，計(jì)算身高體重指數(shù)（BMI）[BMI＝體重(kg)/身高2(m2)]，BMI正常范圍值為18.5～25.0kg/m2；(一)評(píng)估孕前高危因素檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖及甲狀腺功能等，詢問有無慢性疾病史(心血管疾病、糖尿病、腎臟疾病、

血液系統(tǒng)疾病及自身免疫性疾病等)

及

家族遺傳病史。(一)評(píng)估孕前高危因素有慢性疾病者，需在控制指標(biāo)正?；蚍€(wěn)定后再妊娠，慢性高血壓者孕前最好將血壓控制

在120/80mmHg以下，

血壓控制穩(wěn)定后再妊娠；(一)評(píng)估孕前高危因素糖尿病者孕前將糖化血紅蛋白降至6.0%左右，并穩(wěn)定6周后再妊娠；有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)者，最好控制病情穩(wěn)定半年后再妊娠。(二)計(jì)劃妊娠1、選擇合適的妊娠時(shí)機(jī)：經(jīng)陰道分娩者至少恢復(fù)1年后；

剖宮產(chǎn)者至少2年后，

考慮瘢痕恢復(fù)情況，

間隔2～3年時(shí)間再次妊娠較好。

盡量避免高齡(>35歲)妊娠，

年齡35～39歲的孕婦

發(fā)生妊娠相關(guān)疾病的概率

是年齡20歲孕婦的2.5倍，(二)計(jì)劃妊娠而40歲及以上孕婦妊娠期發(fā)病率(妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿?。℅DM）、早產(chǎn)

及胎兒染色體異常等)更高，且高齡婦女多采用輔助生育技術(shù)受孕，使妊娠期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。高齡妊娠不可避免時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。(二)計(jì)劃妊娠2、體重管理：

孕前身高體重指數(shù)（BMI）≥25.0kg/m2者,合理膳食，

控制體重接近正常后再妊娠；

孕前BMI<18.5kg/m2者，

增加膳食營養(yǎng)，

注意有無消化系統(tǒng)疾病。

根據(jù)孕前BMI來

推薦孕期體重增加的合理范圍。(二)計(jì)劃妊娠3、補(bǔ)充葉酸：

服用葉酸

降低胎兒神經(jīng)管畸形常用有效的方法，

按照臨床上最新觀點(diǎn)，

夫妻雙方都要吃葉酸，

葉酸對(duì)于男性精子意義重大。其攝入量也可能影響新生兒的健康水平。(二)計(jì)劃妊娠男性體內(nèi)葉酸水平低，

會(huì)使精液中攜帶的染色體數(shù)量

要么過多，要么過少。

如果卵子這些異常的精子結(jié)合，

可能就會(huì)引起新生兒缺陷，

如唐氏綜合征，

還會(huì)增加女性流產(chǎn)的幾率。因此，孕前男方也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)一此葉酸。(二)計(jì)劃妊娠特別是肥胖男性、喜歡吃肉、

吃熟透食物的，更應(yīng)該補(bǔ)充葉酸。備孕前6個(gè)月，

夫妻雙方就可以服用葉酸。女方懷孕后要繼續(xù)補(bǔ)充，

直到懷孕12周為止。補(bǔ)充葉酸的劑量為0.4～0.8mg/d，既往有孕神經(jīng)管缺陷(NTD)史的婦女，

則需每天補(bǔ)充葉酸4.0mg。(二)計(jì)劃妊娠4、避免接觸傳染性疾病

及

環(huán)境有害化學(xué)物質(zhì)，

改變不良生活方式。二、孕期檢查懷孕后

盡快去正規(guī)醫(yī)院建檔，

定期產(chǎn)檢，

避免發(fā)生問題。(一)孕早期1、初次產(chǎn)檢：需仔細(xì)詢問月經(jīng)情況，有無腹痛及陰道流血異常情況等，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。測量血壓、體重，(一)孕早期常規(guī)在早孕期行超聲檢查，監(jiān)測妊娠囊位置、大小、數(shù)目及胎心情況，排除異位妊娠，核實(shí)孕周(妊娠12周前可根據(jù)頭臀長推算孕周，

誤差一般可控制在5d以內(nèi)；12周后則需要根據(jù)雙頂徑大小推斷孕周)，了解子宮及附件情況。(一)孕早期孕早期繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.4～0.8mg/d。高齡孕婦中流產(chǎn)的發(fā)生率也明顯增高，故要加強(qiáng)監(jiān)測一般情況、身體不適、陰道出血等，加強(qiáng)監(jiān)測孕婦血HCG、孕酮和B超監(jiān)測胚胎發(fā)育情況。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。雙胎妊娠者注意絨毛膜性質(zhì)。(一)孕早期此外，于妊娠11～13＋6周、頭臀長度為45～84mm期間，行超聲檢查測量胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(NT)。高危者可行絨毛活檢或羊水穿刺；高齡且NT增厚孕婦，也可先行外周血無創(chuàng)DNA檢測，或者聯(lián)合中孕期篩查結(jié)果后決定是否行產(chǎn)前診斷(羊水或臍血穿刺)。(一)孕早期2、評(píng)估高危因素：

若孕婦孕前未曾進(jìn)行咨詢，

則應(yīng)給予高危因素評(píng)估。

檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、

空腹血糖及甲狀腺功能等。(一)孕早期3、瘢痕子宮孕婦的檢查：

早孕期首次超聲檢查

需特別注意孕婦子宮瘢痕愈合情況

及

妊娠囊與子宮瘢痕位置的關(guān)系。

對(duì)于瘢痕部位妊娠者，

需盡早告知風(fēng)險(xiǎn)，

綜合各方面因素考慮是否終止妊娠。4、有妊娠劇吐及先兆流產(chǎn)情況時(shí)入院治療。(二)孕中期1、一般檢查：

高齡孕婦中流產(chǎn)、死胎的發(fā)生率

也明顯增高。

詢問胎動(dòng)及飲食、睡眠情況，

注意有無腹痛、陰道流血等異常情況。

檢查血壓、體重增長情況；

測量宮高、腹圍，評(píng)估胎兒生長情況。(二)孕中期2、特殊檢查：

高齡孕婦最常遇到的問題是：

年齡愈大，所生孩子中先天性癡呆兒和某些先天性畸形兒的發(fā)病率愈高，如最常見的先天愚型（唐氏綜合征）。

高齡孕婦中還容易引起高血壓和糖尿病等并發(fā)癥。(二)孕中期中孕期進(jìn)行胎兒染色體非整倍體異常的篩查

推薦唐氏篩查

高風(fēng)險(xiǎn)者，可先行外周血無創(chuàng)DNA檢測，

外周血無創(chuàng)DNA檢測仍未肯定者，應(yīng)行羊水或臍血穿刺確診。開放性神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)較高者可行超聲隨訪。妊娠18～24周進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲篩查，篩查胎兒的嚴(yán)重畸形。(二)孕中期妊娠24-28周應(yīng)進(jìn)行妊娠糖尿?。℅DM）的篩查，有條件的醫(yī)院可直接行糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT):OGTT的正常上限為空腹血糖：5.1mmol/L1h血糖為10.0mmol/L2h血糖為8.5mmol/L

任一時(shí)點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過以上標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM(二)孕中期3.預(yù)防特殊情況下的流產(chǎn)：對(duì)有3次以下中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)及宮頸手術(shù)史等，疑為宮頸機(jī)能不全的高危孕婦，可于妊娠14-16周后超聲監(jiān)測宮頸長度，兩周后復(fù)查。若宮頸長度小于2.5cm,結(jié)合病史及臨床，可診斷宮頸機(jī)能不全，給予宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)。3次及以上不能解釋的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)，伴有無痛性宮口開大，建議于妊娠13-16周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。(二)孕中期4、胎盤異常情況的監(jiān)測與處理：經(jīng)產(chǎn)婦由于剖宮產(chǎn)及宮腔操作的增加，前置胎盤及胎盤植入等的發(fā)生明顯增加，前置胎盤孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血、貧血、感染及圍產(chǎn)兒發(fā)病率均增加。(二)孕中期對(duì)于瘢痕子宮孕婦，孕期超聲檢查需特別注意胎盤位置、有無前置胎盤等異類情況，明確前置胎盤的類型及是否合并胎盤植入等，及早識(shí)別，充分準(zhǔn)備，預(yù)防產(chǎn)時(shí)大出血的發(fā)生，改善圍產(chǎn)結(jié)局。（三）孕晚期高齡孕婦中早產(chǎn)、死胎的發(fā)生率也明顯增高（三）孕晚期1、一般檢查：詢問胎動(dòng)、宮縮、飲食及運(yùn)動(dòng)等情況；監(jiān)測血壓和體重；檢查宮高、腹圍大小，評(píng)估胎兒生長情況；檢查胎位，聽診胎心；超聲檢查評(píng)估胎兒大小、胎位、胎盤位置、胎盤成熟度、羊水量等。（三）孕晚期對(duì)于妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限等高危孕婦，進(jìn)一步超聲測量S/D值。高齡產(chǎn)婦的胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)的可能性較大，應(yīng)特別注意孕期監(jiān)測和檢查，發(fā)現(xiàn)異常進(jìn)行及時(shí)處理予以糾正。（三）孕晚期此外，高危孕婦自妊娠34周可行電子胎心監(jiān)護(hù)（NST），每周一次，評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況，婦產(chǎn)血常規(guī)注意有無貧血等異常情況。注意宮縮情況，預(yù)防早產(chǎn)。

（三）孕晚期2、瘢痕子宮妊娠此類高危孕婦，應(yīng)轉(zhuǎn)診至有充足血源、技術(shù)力量雄厚、綜合搶救能力強(qiáng)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治，以保障母兒安全。在我國這是一個(gè)很突出的問題，一定要高度重視。（三）孕晚期孕期保健和產(chǎn)前檢查中，要觀察與了解胎盤與疤痕的關(guān)系及疤痕的情況。若胎盤附著在疤痕部位，也就是兇險(xiǎn)性前置胎盤，即需進(jìn)一步查明胎盤有否植入、植入面積大小和深淺。對(duì)于疤痕情況的觀察和了解有利于對(duì)分娩方式的決策。（三）孕晚期瘢痕子宮又是子宮破裂的高危因素，孕期需加強(qiáng)超聲檢查；對(duì)于子宮瘢痕缺陷及子宮下段全層厚度（小于3.5mm時(shí)，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加）的監(jiān)測；有腹痛、臨產(chǎn)先兆、胎心異常情況需及時(shí)就診入院。三、常見并發(fā)癥預(yù)防

(一)子癇前期的預(yù)防具有妊娠期高血壓疾病史、慢性高血壓史、慢性腎臟疾病史者再次妊娠時(shí)，并發(fā)妊娠期高血壓疾病及HELLP綜合征、胎盤早剝、腎功能衰竭等

疾病的可能性增加。(一)子癇前期的預(yù)防再次妊娠時(shí)需注意：1、孕前檢查血壓、肝腎功等情況

及檢查者評(píng)估有無其他并發(fā)癥。

對(duì)于不適宜再次妊娠者，

孕前告知風(fēng)險(xiǎn)；

對(duì)于一般條件較好的再次妊娠，

孕期需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。(一)子癇前期的預(yù)防2、指導(dǎo)合理休息及飲食，限制體重過快增加。3、自妊娠12周起，

口服小劑量阿司匹林50～100mg/d，

對(duì)妊娠期高血壓疾病的發(fā)生有預(yù)防作用。4、自妊娠16周，預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑，

對(duì)疾病的發(fā)生也有一定的預(yù)防作用。(一)子癇前期的預(yù)防5、加強(qiáng)血壓及尿蛋白的監(jiān)測。

一旦血壓增高，

治療方法同妊娠期高血壓疾病的治療，

并每周復(fù)查尿蛋白情況，

注意有無眼底病變等并發(fā)癥，

有無血常規(guī)及肝腎功能異常情況。

增加超聲檢查次數(shù)，

注意有無胎兒生長受限、羊水量異常等情況，

并增加臍動(dòng)脈S/D值的監(jiān)測。

病情嚴(yán)重者，及早住院，適時(shí)終止妊娠。(二)糖尿病孕婦的管理有糖尿病及妊娠期糖尿病（GDM）史者再次妊娠，

孕前注意詢問相關(guān)病程、并發(fā)癥。在孕前，需接受關(guān)于如何控制血糖的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)；

接受多學(xué)科(產(chǎn)科、內(nèi)分泌科及營養(yǎng)科等)組成的團(tuán)隊(duì)的孕前指導(dǎo)，孕期要持續(xù)監(jiān)測血糖、血壓、體重增長等情況；(三)其他妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）孕婦孕期密切監(jiān)測血壓、尿蛋白、腎功能、

血小板和補(bǔ)體水平等指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)疾病是否活動(dòng)并及時(shí)治療。(三)其他甲狀腺功能減退者妊娠后要請(qǐng)內(nèi)科內(nèi)分泌醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)治療妊娠前半期，每月復(fù)查一次甲狀腺功能，妊娠26～32周至少檢測一次甲狀腺功能。妊娠期血清TSH的正常值范圍：

孕早期0.1～2.5mU/L，

孕中期0.2～3.0mU/L，

孕晚期0.3～3.0mU/L。四、經(jīng)產(chǎn)婦分娩時(shí)機(jī)及分娩方式

(一)非瘢痕子宮孕婦

非瘢痕子宮妊娠

如無經(jīng)陰道分娩禁忌證、

妊娠>41周無產(chǎn)兆者，

在核實(shí)孕周、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上，

可給予適當(dāng)方式引產(chǎn)，

宮頸不成熟則促宮頸成熟。

有產(chǎn)科指征者，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。(一)非瘢痕子宮孕婦高齡產(chǎn)婦自然分娩的難度更大，需要提前做好準(zhǔn)備。

由于高齡肌體狀況處于下滑趨勢、盆底肌肉力量減弱，產(chǎn)程中可能發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)程延長、

難產(chǎn)發(fā)生率較高、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高。醫(yī)務(wù)人員要密切觀察和處理好產(chǎn)程，

一旦發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)行針對(duì)性處理，

預(yù)防產(chǎn)后出血，

一旦發(fā)生要積極處理，保障母嬰安全。(二)瘢痕子宮孕婦首先需要改變"一次剖宮產(chǎn)則次次剖宮產(chǎn)"的理念，

瘢痕子宮不是行剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。

剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩(VBAC)

雖然存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，

但發(fā)生率較低，無經(jīng)陰道分娩禁忌證

及

無經(jīng)陰道試產(chǎn)高危因素的孕婦，

可選擇經(jīng)陰分娩。(二)瘢痕子宮孕婦通過分娩前篩查

VBAC失敗的高危因素、充分評(píng)估、

積極準(zhǔn)備

及

盡早識(shí)別子宮破裂表現(xiàn)，

可減少分娩的并發(fā)癥。高危因素有：

上次子宮切口非子宮下段橫切口，

曾發(fā)生過子宮破裂，

高齡，

有陰道分娩禁忌證(如絕對(duì)頭盆不稱等)，

其他產(chǎn)科并發(fā)癥等。(二)瘢痕子宮孕婦排除高危因素，綜合考慮再次剖宮產(chǎn)及VBAC的利弊，美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(ACOG)2010年

發(fā)布VBAC試產(chǎn)的適應(yīng)證有：①單次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；②無其他子宮瘢痕

或

破裂史；③無陰道分娩禁忌證；④具備分娩全程監(jiān)測

及

實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的條件。(二)瘢痕子宮孕婦同時(shí)提出，

雙胎妊娠合并瘢痕子宮

不是經(jīng)陰道分娩的禁忌證，妊娠40周后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)可能增加，

但仍有機(jī)會(huì)經(jīng)陰試產(chǎn)。VBAC不是妊娠晚期引產(chǎn)的禁忌，

但瘢痕子宮孕晚期孕婦促宮頸成熟

不宜應(yīng)用米索前列醇。(二)瘢痕子宮孕婦分娩過程中要嚴(yán)密監(jiān)測，注意子宮破裂的早期識(shí)別，主要依靠持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)，若監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)

晚期減速

或

持續(xù)、頻繁的變異減速

以及心動(dòng)過緩，應(yīng)考慮為子宮破裂，

需行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)。(三)瘢痕子宮合并前置胎盤此類高危孕婦，

非產(chǎn)科急救中心不得收治，

應(yīng)轉(zhuǎn)診至有充足血源、技術(shù)力量雄厚、

綜合搶救能力強(qiáng)的的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)診治，

以保障母兒安全。(三)瘢痕子宮合并前置胎盤對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的處理，

醫(yī)院要高度重視。

術(shù)前需再次超聲檢查，

即需進(jìn)一步查明胎盤有否植入、

植入面積大小

和

深淺。

對(duì)于疤痕情況的觀察

和了解

有利于對(duì)分娩方式的決策。(三)瘢痕子宮合并前置胎盤術(shù)前要做好充分的準(zhǔn)備工作。

兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)前要有充分的預(yù)測，

還應(yīng)該充分估計(jì)手術(shù)難度，

需要多學(xué)科的綜合管理，

根據(jù)需要請(qǐng)相關(guān)科室的專家會(huì)診，

必要時(shí)共同參與手術(shù)或搶救。選擇最佳手術(shù)時(shí)間，

最好在正常上班時(shí)間進(jìn)行。(三)瘢痕子宮合并前置胎盤手術(shù)團(tuán)隊(duì)：

有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生在場，醫(yī)患溝通：

此類病例約有2/3需要切除子宮，醫(yī)患雙方要有思想準(zhǔn)備和手術(shù)準(zhǔn)備。(三)瘢痕子宮合并前置胎盤血源準(zhǔn)備：

要有大量的血源