輸液外滲的資料

輸液外滲的資料第1頁/共68頁主要內(nèi)容前言常見藥物外滲分類預防措施及護理對策藥物外滲后的臨床表現(xiàn)常見藥物外滲的危險因素第2頁/共68頁前

言

新密市第一人民醫(yī)院郝軍美，46歲，化療第6個療程右足部藥物外滲導致右足壞死。隨后醫(yī)院把主要精力放在治療郝軍美的右足背部壞死，最后乳腺癌惡化，患者12月1日死亡，院方賠償11萬元。

2010.12.10【鄭州晚報】第3頁/共68頁法律、法規(guī)?。?！我國醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故。

。第4頁/共68頁各地探討安全靜脈輸液管理辦法第5頁/共68頁猜一下這是什么原因引起的第6頁/共68頁什么是傷口？當身體的各部分或氣管受到各種不同傷害性的打擊時所導致的各種不同程度的損害，即為傷口第7頁/共68頁靜脈炎由于長期輸注濃度較高，刺激性強的藥物，或在輸液過程中因無菌操作不嚴，導致產(chǎn)生的局部靜脈壁化學炎性反應或局部靜脈感染，沿靜脈走向的條索狀紅線第8頁/共68頁藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或刺激性藥物進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。據(jù)報道：經(jīng)外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%~6%。靜脈輸液外滲是臨床工作中經(jīng)常遇到的護理問題，一旦發(fā)生，如果不采取積極正確的措施，將會發(fā)生嚴重的后果;所以認真分析發(fā)生靜脈輸液外滲的原因，采取積極的預防措施及相應的護理對策具有重要的意義輸液外滲第9頁/共68頁輸液外滲所致的傷口在靜脈輸液過程中或完成治療后，由于各種原因的液體外滲，導致局部組織變性壞死所致的軟組織缺損，形成輸液外滲傷口。第10頁/共68頁滲出/外滲診斷標準（INS）1級：皮膚發(fā)白、發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛，水腫范圍的最大處直徑小于2.5cm2級：皮膚發(fā)白、發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛，水腫范圍的最大處直徑在1-6英寸（15cm）之間3級：皮膚發(fā)白、發(fā)涼，半透明狀，輕到中等疼痛，可有麻木感，水腫范圍的最小處直徑大于6英寸（15cm）4級：皮膚發(fā)白、變色，有瘀傷、腫脹，半透明狀，有滲出，循環(huán)障礙，中重度疼痛，水腫范圍的最小處直徑大于6英寸（15cm）第11頁/共68頁滲漏損傷的機理1、滲透性損害：滲透壓高的物質(zhì)進入皮下間隙后，破壞了細胞膜內(nèi)外滲透壓的平衡，細胞因嚴重脫水而死亡，陽離子溶液可改變細胞膜內(nèi)外的離子平衡，損害細胞的電生理及有關傳遞機制，亦導致細胞死亡2、局部酸堿平衡失調(diào)：輸入堿性大的溶液使血管內(nèi)CO2蓄積，血管內(nèi)壓升高，血管壁通透性增加，容易滲透，造成組織損傷，藥物滲透皮下后，使局部PH改變，引起靜脈或毛細血管床痙攣，局部血供減少，導致組織缺血缺氧，造成壞死。第12頁/共68頁滲漏損傷的機理3、缺血性壞死：如縮血管藥物引起的廣泛血管收縮4、機械性壓迫：大量液體外滲至皮下間隙或骨筋膜室內(nèi)，致使組織壓升高，產(chǎn)生機械性壓迫，如骨筋膜室綜合癥5、感染因素及全身因素：藥物滲漏后易導致?lián)p傷或損傷遷延不愈。第13頁/共68頁化療藥物損傷的機理1、直接毒性作用：化療藥物屬于細胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細胞的同時，對正常的細胞、組織具有一定的損傷。如博來霉素易損傷血管內(nèi)皮細胞，阿霉素外滲后引起局部嚴重的細胞炎癥。2、藥物的酸堿度：常用化療藥物中環(huán)磷酰胺、阿霉素、順鉑、氮芥的PH值偏低，PH偏低的藥物刺激血管內(nèi)膜可引起靜脈炎。3、高濃度藥物對血管、組織的損傷：大劑量沖擊給藥時，高濃度的藥物容易導致靜脈炎第14頁/共68頁4、細胞毒性作用：細胞毒藥物滲漏后，甲氨蝶呤可干擾葉酸代謝，阿霉素可滲入細胞核中的DNA，抑制DNA復制及轉(zhuǎn)錄，形成的阿霉素-DNA復合物從壞死細胞釋放后被活細胞攝取，又造成活細胞死亡，常常導致慢性潰瘍5、與Ⅰ型變態(tài)反應有關的過敏癥狀：阿霉素、5-FU、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等都易引起過敏反應，使血管通透性增大，藥物外滲第15頁/共68頁

外滲損傷發(fā)生的時間藥物外滲的組織損傷的發(fā)生有時間差異，同種藥物外滲后的局部反應的時間不一可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個體差異有關。外滲損傷性潰瘍一般在3~10天內(nèi)發(fā)生第16頁/共68頁

輸液外滲預防措施臨床表現(xiàn)危險因素分類護理對策？第17頁/共68頁

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化療藥物外滲非化療藥物外滲藥物外滲分類第18頁/共68頁化學治療藥物外滲無刺激性藥物：門冬酰胺酶、博來霉素、阿糖胞苷、甲氨喋呤、氟尿嘧啶

刺激性藥物：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷、奧沙利鉑、紫杉醇

腐蝕性（發(fā)泡性）藥物：更生霉素、柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、去甲氧柔紅霉素、長春新堿、氮芥

第19頁/共68頁非化學治療藥物外滲鈣劑：10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣高滲性藥物：50%葡萄糖、濃電解質(zhì)、20%甘露醇、脂肪乳、TPN縮血管藥物：多巴胺、間輕胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等抗生素：強力霉素、萬古霉素、夫西地酸鈉強堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉

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危險因素病人藥物疾病技術穿刺部位

危險因素靜脈滲漏環(huán)境第21頁/共68頁危險因素--病人1234嬰幼兒老年人

無法溝通的病人重癥患者第22頁/共68頁嬰幼兒危險因素--病人第23頁/共68頁危險因素--病人老年人第24頁/共68頁無法溝通的病人及重癥患者危險因素--病人第25頁/共68頁藥物因素藥物的PH值：強酸強堿高濃度藥物：脂肪乳劑強刺激性藥物：化療藥、甘露醇縮血管藥物：多巴胺、間羥胺

這些藥物一旦外滲，將會發(fā)生嚴重后果！危險因素--藥物第26頁/共68頁疾病因素BECDA外周血管疾病反復靜脈穿刺上腔靜脈綜合征

癌癥糖尿病危險因素—疾病第27頁/共68頁疾病因素BECDA外周血管疾病反復靜脈穿刺上腔靜脈綜合征

癌癥反復接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，外周神經(jīng)感受↓靜脈壓升高可致血栓性靜脈炎糖尿病危險因素—疾病動脈粥樣硬化---靜脈血流↓，靜脈血管組織彈性差，動脈痙攣第28頁/共68頁敷料遮蓋巡視不夠反復穿刺同一部位選用鋼針缺乏經(jīng)驗輸液泵使用不當知識缺乏靜脈滲漏危險因素--操作技術第29頁/共68頁較中心靜脈易發(fā)生外滲因血管收縮，血管內(nèi)壓增加，易發(fā)生外滲由于活動度大，易外滲危險因素--部位外周靜脈靜脈炎關節(jié)部位第30頁/共68頁長期化療患者血管靜脈炎第31頁/共68頁滲漏性損傷的臨床癥狀1、高滲性藥物多為急性損傷2、堿性藥物滲漏后可能范圍不大，但易累及深部3、遲發(fā)效應：如長春堿滲漏后7天局部才出現(xiàn)疼痛性紅腫，蓋諾的遲發(fā)效應為3天后發(fā)生，再持續(xù)加重4、合并癥：神經(jīng)損傷：如高滲性藥物致尺橈正中神經(jīng)損傷，阿霉素對周圍神經(jīng)有直接損傷作用骨筋膜室綜合癥：晚期并發(fā)癥：如關節(jié)攣縮、肌腱粘連，常需手術重建

第32頁/共68頁第33頁/共68頁患者：精神、肉體上的創(chuàng)傷，延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔，甚至失去搶救的機會醫(yī)院：增加醫(yī)護人員的壓力，易發(fā)生醫(yī)療糾紛藥物外滲外滲后果第34頁/共68頁預防措施預防合理選擇穿刺靜脈患者宣教正確安排輸液順序合理使用藥物加強責任感與護理提高操作技術水平第35頁/共68頁合理選擇血管選擇較粗大、走向直、彈性好、易固定的血管保護大靜脈：常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈有計劃地更換注射部位，避免長時間同一部位單一的血管輸注根據(jù)藥物選擇血管：發(fā)皰性、刺激性強的化療藥物不宜選手足背小血管長期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計劃，最好通過靜脈置管如PICC化療盡量避免從下肢靜脈輸注預防措施--合理選擇穿刺靜脈第36頁/共68頁提高專業(yè)技術掌握正確的穿刺方法，肥胖、水腫、休克及老年患者熟練穿刺技術，力求一針見血穿刺成功后正確固定針頭，避免滑脫和刺破血管壁拔針后準確按壓針眼2~5min（有出血傾向增加按壓時間）刺激性大的藥物輸注前后可應用生理鹽水注入發(fā)皰劑前，對使用血管進行正確判斷預防措施--提高專業(yè)技術第37頁/共68頁了解藥物的性質(zhì)藥物的酸堿度藥物的滲透壓藥物的濃度藥物對細胞代謝功能的影響

注意：要閱讀藥物說明書，特別是新藥說明書預防措施--合理使用藥物第38頁/共68頁合理使用藥物正確掌握給藥的方法、濃度和輸入速度正確的給藥方法：不能用有化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，用藥前后可沖管、中間給藥；靜推時邊推藥邊抽回血，確保藥物在血管內(nèi)濃度：不宜過高速度：不宜過快預防措施--合理使用藥物第39頁/共68頁預防措施--加強責任感與護理加強巡視按護理級別進行觀察提高靜脈外滲的意識規(guī)章制度復習在職教育床旁安全交接班第40頁/共68頁TouchLookandComparePoster仔細判斷滲漏情況（望、觸、問、比較）第41頁/共68頁為什么比較這么重要？第42頁/共68頁預防措施--加強責任感與護理健康教育對患者進行針對性的宣教，講述滲漏的表現(xiàn)（疼痛、腫脹、輸液不暢等）交待特殊藥物滲漏的后果（皮膚壞死等）加強患者配合化療時如有異常感覺，及時報告護士第43頁/共68頁發(fā)生藥物外滲怎么辦？第44頁/共68頁護理對策靜脈外滲性損傷的處理熱敷冷敷藥物濕敷拮抗劑緊急處理換藥理療第45頁/共68頁輸液外滲傷口--緊急處理緊急處理

一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射利用原針頭接無菌注射器進行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右告知醫(yī)師，做好記錄第46頁/共68頁輸液外滲傷口--局部封閉

局部封閉用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天。特效解毒劑拮抗劑第47頁/共68頁輸液外滲傷口--局部封閉

封閉的方法第48頁/共68頁

熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱，草酸鉑、奧沙利鉑等藥物外滲后。局部溫熱敷可以引起血管擴張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致皮膚傷害。

熱敷要把握時機，對已發(fā)生嚴重缺血者不宜熱敷。輸液外滲傷口--熱敷第49頁/共68頁

冷敷適用于柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲局部冷敷可使血管收縮、組織細胞代謝率下降,以達到減輕滲漏范圍的目的。局部用冰袋冷敷(4℃～6℃)48～72h,1次/6h,每次20～30min。

加藥冷敷法——化療藥物外滲用氫化可的松或者地塞米松冷濕敷可減輕組織炎癥反應。

輸液外滲傷口--冷敷第50頁/共68頁

50%硫酸鎂濕敷：10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、多巴胺、去甲腎上腺素、高滲液

方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時更換1次,持續(xù)濕敷。

酚妥拉明:適用于血管收縮性藥物

方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理鹽水50ml，取4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30min，每天早、中、晚各1次,持續(xù)濕敷。濕敷時間均為3~7d。

芒硝外敷：消腫止痛：感染性創(chuàng)傷用10-25%硫酸鈉溶液外敷，可以加快淋巴生成，有消腫和止痛的作用。

輸液外滲傷口--藥物濕敷第51頁/共68頁

血管活性藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素外滲——酚妥拉明稀釋液、山莨菪堿針劑、等濕敷。化療藥物外滲:5%碳酸氫鈉、氟美松、維生素C可起到解毒作用。

絲裂霉素：維生素C1ml局部靜注。解毒機制：直接滅活。長春新堿:透明質(zhì)酸酶1-6ml每隔數(shù)小時在外滲部位皮下多處注射，并采用熱敷。解毒機制：化學沉淀；加快外滲藥物的吸收、分散。輸液外滲傷口--拮抗劑第52頁/共68頁局部保護－防止磨擦及受壓Ⅰ期及Ⅱ期水皰常規(guī)消毒后貼水膠體保護Ⅲ期局部加強換藥

患肢水平抬高制動

輸液外滲傷口--換藥第53頁/共68頁

水泡的處理（小水泡）

對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）輸液外滲傷口--換藥第54頁/共68頁水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）

傷口消毒12號針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液粘貼水凝膠片狀敷料輸液外滲傷口--換藥第55頁/共68頁潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓必要時手術治療輸液外滲傷口--換藥第56頁/共68頁受損嚴重，創(chuàng)造良好的傷口條件，為外科手術做準備輸液外滲傷口--外科手術第57頁/共68頁脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在輸注部位造成局部毛細血管或組織阻塞，毛細血管中可見脂肪栓子，引起皮膚紅腫、脹痛、出血、滲出、水腫、壞死及纖維性變等處理方法：復方七葉皂苷鈉凝膠軟膏+地塞米松5mg注射液調(diào)勻成糊狀存于有蓋小瓶內(nèi)，然后用棉簽將藥涂于外滲處皮膚上，面積要超過外滲邊緣2～3cm，厚1～2mm，再用清潔紗布包上，膠布固定，蓋上瓶蓋。每隔4h換藥1次。輸液外滲--脂肪乳第58頁/共68頁多巴胺是α、β腎上腺素受體和多巴胺受體的激動劑，它可以使心肌收縮力加強、外周血管收縮，從而升高血壓，是抗休克治療的常用藥。但在靜脈輸液過程中，多巴胺外滲可造成不同程度的組織損傷、壞死外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg）濕敷或25%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學反應，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。酚妥拉明為α受體阻滯劑，能阻斷α受體的興奮作用，擴張血管，使周圍血管