關(guān)于給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施三篇

關(guān)于給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施三篇【篇1】給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施1.相關(guān)概念現(xiàn)狀用藥錯(cuò)誤在不同的研究中定義各不相同，如在給藥過(guò)程中，用藥錯(cuò)誤即指藥物，劑量，時(shí)間，途徑或患者錯(cuò)誤。目前在我國(guó)對(duì)用藥錯(cuò)誤還沒(méi)有明確的定義。英國(guó)一項(xiàng)為期六年的研究表明，給藥錯(cuò)誤在所有用藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)中，其發(fā)生率（50%）最高，其次是醫(yī)囑錯(cuò)誤（18%）。國(guó)內(nèi)有研究[1]結(jié)果顯示，用藥流程中給藥環(huán)節(jié)所占比例最高，為69.6%，其次為轉(zhuǎn)錄，占16.4%，藥物配置占8.5%，醫(yī)囑開(kāi)立占5.5%。2.用藥錯(cuò)誤后果：2.1對(duì)患者的傷害：用藥錯(cuò)誤可能會(huì)給病人帶來(lái)不良或嚴(yán)重后果，甚至死亡。香港醫(yī)管局制定的不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止;I級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但并未造成傷害;ll級(jí)：輕微傷害，但并未造成生命體征改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理;lll級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步觀察及簡(jiǎn)單處理;lV級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理;V級(jí)：永久性功能喪失;VI級(jí)：死亡[2]。2.2對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的傷害：用藥錯(cuò)誤發(fā)生后，給患者帶來(lái)傷害的同時(shí)，醫(yī)療工作者在自身情緒，社會(huì)，文化，精神和生理方面也會(huì)產(chǎn)生二次受害現(xiàn)象。發(fā)生不良事件后，長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)歷情感傷害，并懷疑自己的能力，自責(zé)，失去方向[3]。3.給藥錯(cuò)誤存在的原因：3.1無(wú)效溝通：無(wú)效溝通包括護(hù)患溝通，同事間溝通，醫(yī)護(hù)間的溝通，鐘竹青等[4]發(fā)現(xiàn)，部分給藥錯(cuò)誤的發(fā)生是因?yàn)獒t(yī)護(hù)，護(hù)患之間溝通不良所導(dǎo)致的。3.2人員缺乏：人力不足導(dǎo)致的工作繁忙及護(hù)士的疲勞上班，也給工作中出現(xiàn)失誤增加了發(fā)生幾率。房宏捷等[5]指出，出現(xiàn)人手不足時(shí)，護(hù)士在疲勞狀態(tài)下工作，更容易發(fā)生給藥錯(cuò)誤。3.3給藥不連貫：護(hù)士在護(hù)理工作中也容易受到來(lái)自各方面的干擾，就蔣銀芬等[6]指出，在國(guó)內(nèi)，干擾因素大部分來(lái)源于同事，患者及家屬和呼叫鈴。3.4藥品因素：臨床上很多藥物顏色相近，包裝相同，名稱相近，如果不仔細(xì)核對(duì)，就有可能會(huì)拿錯(cuò)，從而導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤。童驍菲等[7]發(fā)現(xiàn)，給藥錯(cuò)誤的原因主要為有些藥物的包裝，劑量，顏色相近，從而導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤。3.5給藥流程不規(guī)范：給藥時(shí)未按照工作流程進(jìn)行，沒(méi)有嚴(yán)格遵循五個(gè)正確原則，即正確患者，正確藥物，正確劑量，正確時(shí)間，正確途徑。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于違反操作規(guī)程，核對(duì)流程不規(guī)范導(dǎo)致的給藥錯(cuò)誤發(fā)生率最高[8]。3.6知識(shí)缺乏：護(hù)理人員知識(shí)缺乏，導(dǎo)致護(hù)士可能在不清楚不同劑量藥品作用，藥品配伍禁忌的時(shí)候，給病人配置出錯(cuò)，或者劑量出現(xiàn)問(wèn)題。唐志華等[9]搜集的資料中，有大部分資料指出對(duì)于新工作，缺乏對(duì)員工相關(guān)藥學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)。因此，在工作的護(hù)士對(duì)相關(guān)藥學(xué)知識(shí)的缺乏，從而導(dǎo)致給藥錯(cuò)誤的的發(fā)生?！酒?】給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施確保患者用藥的合理性和安全性是醫(yī)院藥劑科的主要職責(zé)，藥劑科經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)行和改進(jìn)，可以說(shuō)制度完善，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，人員配備基本充足，然而，發(fā)錯(cuò)藥這樣的事故還是發(fā)生了，作為藥劑科的負(fù)責(zé)人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發(fā)生：

一、提高科室人員的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，增進(jìn)責(zé)任心，樹(shù)立愛(ài)崗敬業(yè)的精神。

二、從處方源頭抓起，提高處方質(zhì)量，保證處方的清晰度。

三、從優(yōu)化布局，科學(xué)合理擺放藥品入手。

四、狠抓“雙人核對(duì)制”的落實(shí)，細(xì)化管理每一個(gè)環(huán)節(jié)。

五、“注意提示患者核對(duì)藥品”，調(diào)動(dòng)患者的主觀意識(shí)，為患者的用藥安全加上一道防線。

六、加強(qiáng)日常監(jiān)管、考核。做到有制定，有監(jiān)督，有考核，有懲罰

七、關(guān)心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態(tài)專注地投入到工作中。具體措施如下：

1、定期對(duì)科室人員進(jìn)行安全法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，增強(qiáng)科室人員的職業(yè)責(zé)任感，提高工作的標(biāo)準(zhǔn)程度和認(rèn)真程度。

2、處方是藥品差錯(cuò)的起始點(diǎn)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)，在處方書(shū)寫(xiě)上面，應(yīng)該注意兩方面的內(nèi)容。第

一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫(xiě)，杜絕出現(xiàn)字跡模糊的現(xiàn)象，第

二、保證內(nèi)容的完整性。

3、接到處方后，需要應(yīng)用自己的專業(yè)知識(shí)，對(duì)處方的可行性做一個(gè)大概的評(píng)估，對(duì)于有疑問(wèn)的處方，應(yīng)慎重處理，應(yīng)交給醫(yī)師重新審核，以保證患者的用藥安全。

4、在藥品擺放時(shí)，應(yīng)該仔細(xì)核對(duì)藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規(guī)格不同的聽(tīng)似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開(kāi)放置，并留置醒目標(biāo)識(shí)。調(diào)配和發(fā)藥時(shí)更需要進(jìn)一步的檢查，以免取藥過(guò)程中造成的差錯(cuò)。

5、嚴(yán)格按照“劃價(jià)—調(diào)配—審核—發(fā)藥”的流程進(jìn)行，除審核和發(fā)藥能夠藥劑師及以上資質(zhì)的人員同時(shí)完成外，其余環(huán)節(jié)必須由劃價(jià)員，調(diào)劑員分別完成，期間要做到“四查十對(duì)”，調(diào)劑員調(diào)配拆零藥品時(shí)，應(yīng)將原包裝與拆零袋放在一起，經(jīng)過(guò)發(fā)藥人員再次審核，確認(rèn)無(wú)誤發(fā)藥完成后方可收回上架。調(diào)劑員對(duì)拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規(guī)格，使用方法等信息，字跡規(guī)范、整齊。

6、本次差錯(cuò)事故的原因有兩方面，一是發(fā)藥人員憑印象發(fā)藥，查對(duì)不仔細(xì)。二是調(diào)劑員對(duì)調(diào)劑的處方和藥品擺放不規(guī)范，今后調(diào)劑員務(wù)必要將同一患者的處方和調(diào)配好的藥品擺放在同一藥筐內(nèi)。

7、發(fā)藥時(shí)務(wù)必與患者做好“一交代”，認(rèn)真交代其購(gòu)買藥品的名稱數(shù)量和用量用法。同時(shí)，提醒患者注意“核對(duì)藥品”。

9、做為藥劑科的負(fù)責(zé)人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動(dòng)，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡視藥房?jī)纱?，監(jiān)督工作制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作者一律嚴(yán)懲不貸，扣除質(zhì)量分5分，嚴(yán)禁工作期間玩手機(jī)，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態(tài)，做到忙而不亂。以上方案以監(jiān)督落實(shí)為根本，以零差錯(cuò)為目標(biāo)，今后我科室一定嚴(yán)加管理，保證患者用藥安全。

對(duì)當(dāng)事人李珊珊扣月獎(jiǎng)30%藥劑科【篇3】給藥錯(cuò)誤原因分析及整改措施案例：

D醫(yī)院，患者吳某，26歲，因“上呼吸道感染”擬輸幾天消炎藥。護(hù)士小A端著液體和治療卡給她過(guò)來(lái)輸液，這時(shí)，病區(qū)一個(gè)患者急著喊護(hù)士要快點(diǎn)拔針，她返回去拔針，正好配藥護(hù)士將另一個(gè)患者的一瓶液體放進(jìn)治療盤(pán)。后來(lái)，小A沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)，提著吳某的治療卡和另一個(gè)患者的這瓶液體給吳某掛上，結(jié)果輸完后，她開(kāi)始查對(duì)剩下的治療卡與液體，然后發(fā)現(xiàn)悲劇了，治療卡與液體的名字不一致，護(hù)士小A給患者吳某輸錯(cuò)了液體!

解析：

護(hù)士給藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在的任何差異。護(hù)士是臨床用藥的直接執(zhí)行者。在臨床工作中，護(hù)士的給藥過(guò)程可大致分為醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、取藥及藥物配置和護(hù)士用藥用藥三個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)士在給藥過(guò)程中，無(wú)論在哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)食物，都會(huì)威脅到患者的安全，甚至造成患者傷害或死亡。

護(hù)士給藥錯(cuò)誤包括患者錯(cuò)誤、藥品錯(cuò)誤、給藥時(shí)間錯(cuò)誤、給藥途徑錯(cuò)誤、遺漏給藥、給藥日期錯(cuò)誤、輸液速度錯(cuò)誤、頻率錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、漏給藥物、未授權(quán)用藥、未遵醫(yī)囑給藥等各種類型。

本案中護(hù)士小A在患者吳某身上發(fā)生的給藥錯(cuò)誤，就屬于“藥品錯(cuò)誤”的類型。

據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士發(fā)生用藥錯(cuò)誤的主要原因是對(duì)護(hù)理各種的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、對(duì)操作流程不熟悉、缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);而慣性思維、溝通不良、疏忽大意、外界干擾則是高年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主因。

本案中的用藥錯(cuò)誤，顯然是外界干擾，加上護(hù)士的疏忽大意，用藥前少了最后一道核對(duì)程序，從而導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。由此看來(lái)，發(fā)生用藥錯(cuò)誤的原因，可以是一種因素使然，也可是多重原因，綜合作用下造成的護(hù)理缺陷和不足。

用藥錯(cuò)誤多發(fā)生在工作量較為集中的時(shí)間段和交接班時(shí)間。此時(shí)，是護(hù)士進(jìn)行藥療的高峰，工作量大、工作緊張、操作經(jīng)手人員多、干擾大、發(fā)生給藥錯(cuò)誤的概率自然也隨之上升。給藥遺漏多發(fā)生在交接班時(shí)段，尤其是涉及間隔用藥的藥物。在交接班時(shí)段人手缺乏，加之外來(lái)因素(如按鈴、咨詢)干擾等，使護(hù)士在交接班時(shí)，難以注意力集中，另外，護(hù)理管理上也能導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生：職責(zé)不清。

防范：

遵循用藥原則正確給藥的五個(gè)原則：正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑、正確的時(shí)間。護(hù)士在用藥過(guò)程中，遵循這五個(gè)用藥原則，在取藥及配置環(huán)節(jié)、給藥環(huán)節(jié)，認(rèn)真查對(duì)，層層把關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，嚴(yán)防用藥差錯(cuò)。

強(qiáng)化藥物知識(shí)給藥工作不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的任務(wù)，它要求護(hù)士具備全面的藥療知識(shí)。護(hù)士對(duì)藥物知識(shí)的缺乏，將給整個(gè)給藥過(guò)程(執(zhí)行醫(yī)囑、藥品配置、給藥及給藥監(jiān)護(hù))帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。執(zhí)業(yè)護(hù)士要對(duì)藥理知識(shí)、藥品管理、新藥知識(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新，對(duì)拿不準(zhǔn)的藥物，使用前仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，嚴(yán)防用藥錯(cuò)誤。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通溝通不良是給藥風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素。護(hù)士在醫(yī)囑的錄入或轉(zhuǎn)抄這個(gè)中間環(huán)節(jié)，增加了發(fā)生給藥錯(cuò)誤的機(jī)會(huì)。加之新特藥層出不窮、藥品種類繁多、藥品適應(yīng)癥、劑型、劑量規(guī)格等差異巨大，有的醫(yī)生還會(huì)以商品名下達(dá)醫(yī)囑，記憶造成用藥錯(cuò)誤，護(hù)士若不進(jìn)一步詢問(wèn)核查，就會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤。醫(yī)護(hù)人員之間要加強(qiáng)及時(shí)有效的溝通，做好醒目提醒標(biāo)識(shí)，以避免給藥遺漏或重復(fù)給藥。

增加人力配置在護(hù)士人力不足的情況下，護(hù)士為滿足患者用藥的需要和完成工作，有可能省略工作步驟、走捷徑或偏離工作標(biāo)準(zhǔn)，不能專心給藥，對(duì)時(shí)間要求較高的藥物，護(hù)士甚至?xí)蕾嚮颊呒凹覍俚奶嵝选Ｒ虼?，如何合理進(jìn)行人力資源配置，是護(hù)理管理者需要面對(duì)的課題，護(hù)理管理者要及時(shí)評(píng)估醫(yī)院、科室具體情況，合理配置護(hù)理人員，防止護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

排除其他干擾近些年來(lái)，因輸液泵等設(shè)備因素造成的給藥失誤越來(lái)越多的提到臺(tái)面。例如，護(hù)士在初始設(shè)置輸液泵時(shí)，將輸液時(shí)速設(shè)置錯(cuò)誤;輸液泵的“開(kāi)啟”鍵未開(kāi)啟導(dǎo)致藥液不滴;輸注多種藥物實(shí)施終按初始設(shè)置時(shí)速輸注