安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)危險(xiǎn)化學(xué)品案例分析

2023/4/301危險(xiǎn)化學(xué)品

典型事故案例分析第一頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/302王瑞珠高級(jí)工程師安全評(píng)價(jià)師注冊(cè)安全工程師河北省安全生產(chǎn)專家唐山市安全生產(chǎn)專家唐山大自然管理咨詢有限公司副總經(jīng)理地址:唐山市路北區(qū)龍澤北路一號(hào)電話:E-mail:wrz-

第二頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/303危險(xiǎn)化學(xué)品是指具有毒害、腐蝕、爆炸、燃燒、助燃等性質(zhì)，對(duì)人體、設(shè)施、環(huán)境具有危害的劇毒化學(xué)品和其他化學(xué)品。第三頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/304

一、事故概念１、生產(chǎn)安全事故：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，突然發(fā)生的傷害人身安全和健康或損壞設(shè)備設(shè)施或造成經(jīng)濟(jì)損失，導(dǎo)致原生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)暫時(shí)終止或永遠(yuǎn)終止的意外事件。第四頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/305２、企業(yè)職工傷亡事故：企業(yè)職工在勞動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。３、火災(zāi)事故：凡在時(shí)間或空間上失去控制的燃燒所造成的災(zāi)害都稱為火災(zāi)。第五頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/306（1）物體打擊；（2）車輛傷害；（3）機(jī)械傷害；（4）起重傷害；（5）觸電；（6）淹溺；（7）灼燙；（8）火災(zāi)；（9）高處墜落；（10）坍塌；起重機(jī)械上發(fā)生觸電屬于哪種事故類型?

二、按《企業(yè)職工傷亡事故分類》

（GB6441-86）進(jìn)行的事故分類：第六頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/307（11）冒頂片幫；（12）透水；（13）放炮；（14）火藥爆炸；（15）瓦斯爆炸；（16）鍋爐爆炸；（17）容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他傷害。第七頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/308

三、國(guó)務(wù)院令第４９３號(hào)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》根據(jù)事故造成的人員傷亡或者直接經(jīng)濟(jì)損失，將事故分為四個(gè)等級(jí)：第八頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/309

（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失的事故。

（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬(wàn)元以上1億元以下直接損失的事故。第九頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3010

（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以上5000元以下直接損失的事故。

（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬(wàn)元以下直接損失的事故。第十頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3011（1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（無(wú)防護(hù)、防護(hù)不當(dāng)）。（2）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不符合安全要求。強(qiáng)度不夠。設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。維修、調(diào)整不良）。（3）個(gè)人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷。（4）生產(chǎn)（施工）現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境不良。1、物的不安全狀態(tài)四、直接原因分析第十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3012（1）操作錯(cuò)誤（忽視安全、忽視警告）；（2）造成安全裝置失效；（3）使用不安全設(shè)備；（4）手代替工具操作；（5）物體存放不當(dāng)；（6）冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所；2、人的不安全行為第十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3013（7）攀、坐不安全位置；（8）在起吊物下作業(yè)（停留）；（9）機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油（修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等）；（10）有分散注意力的行為；（11）在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其作用；（12）不安全裝束；（13）對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。第十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3014五、事故間接原因的分析1、技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用存在問(wèn)題。2、教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。3、勞動(dòng)組織不合理。第十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/30154、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。5、沒(méi)有安全操作規(guī)程或不健全。6、沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施、對(duì)事故隱患整改不力。7、其他。第十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3016河北克爾化工有限公司2012.2.28重大爆炸事故案例1第十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3017河北克爾化工有限公司

2012.2.28重大爆炸事故第十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3018一、直接原因分析

一車間1號(hào)反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸。第十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3019二、間接原因分析

1、裝置本質(zhì)安全水平低，工廠布局不合理。裝置自動(dòng)化程度低，反應(yīng)溫度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現(xiàn)場(chǎng)操作人員多。一車間與二車間廠房均采用框架磚混結(jié)構(gòu)，同向相距約25米布置，且中間建有硫酸儲(chǔ)罐。一車間爆炸后波及到二車間，造成廠房損毀和重大人員傷亡。第十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3020

2、安全管理不嚴(yán)，變更管理處于失控狀態(tài)。在沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況下，擅自改變生產(chǎn)原料、改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，將導(dǎo)熱油最高控制溫度從210℃提高到255℃。

3、車間管理人員、操作人員專業(yè)素質(zhì)低下。包括車間主任在內(nèi)的絕大部分員工為初中文化水平，對(duì)化工生產(chǎn)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應(yīng)化工安全生產(chǎn)的需要。第二十頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3021

4、廠區(qū)內(nèi)作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。

5、安全隱患排查治理不認(rèn)真。從此次事故的初步調(diào)查情況來(lái)看，該企業(yè)在隱患排查中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高導(dǎo)熱油最高控制溫度等所帶來(lái)的安全隱患。第二十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3022三、分析和點(diǎn)評(píng)此事故與《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》）對(duì)照，存在下述不符合之處：

1、不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》6.2.2的要求：“按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置安全設(shè)施；企業(yè)化工生產(chǎn)裝置設(shè)置自動(dòng)化控制系統(tǒng)，涉及危險(xiǎn)化工工藝和重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品的化工生產(chǎn)裝置根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)狀況設(shè)置安全聯(lián)鎖或緊急停車系統(tǒng)”等。第二十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/30232、不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》3.6要素的要求：a企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，履行變更程序；b對(duì)每項(xiàng)變更過(guò)程產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行分析，制定控制措施；c變更實(shí)施過(guò)程中，認(rèn)真落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。第二十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/30243、不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》5.2要素從業(yè)人員崗位標(biāo)準(zhǔn)的要求:a企業(yè)對(duì)從業(yè)人員崗位標(biāo)準(zhǔn)要求應(yīng)文件化，做到明確具體。b落實(shí)國(guó)家、地方及行業(yè)等部門(mén)制定的崗位標(biāo)準(zhǔn)。第二十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/30254、不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》3.4要素隱患排查與治理的要求，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行總局《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》的要求。該公司隱患排查治理不徹底，不認(rèn)真，未能做到確保橫向到邊、縱向到底、不留死角，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治理。第二十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3026四、整改防范措施

1、執(zhí)行“三同時(shí)”相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格管理制度，防止邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。2、制定《變更管理制度》，按照規(guī)定程序在變更前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果采取措施進(jìn)行控制。第二十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3027

3、在可能引起火災(zāi)、爆炸部位設(shè)置自動(dòng)報(bào)警、安全聯(lián)鎖，不斷提高本質(zhì)安全水平。4、按照三級(jí)培訓(xùn)教育的規(guī)定時(shí)間、內(nèi)容等要求，考核合格后持證上崗。5、按照要求定期進(jìn)行安全檢查和隱患的排查治理。第二十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3028大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司2010.7.16原油輸油管道爆炸火災(zāi)事故案例2第二十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3029第二十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3030第三十頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3031第三十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3032第三十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3033第三十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3034一、事故概況2010年7月16日，位于遼寧省大連市保稅區(qū)的大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司原油庫(kù)輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)大火并造成大量原油泄漏，導(dǎo)致部分原油、管道和設(shè)備燒損，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。事故造成1名作業(yè)人員輕傷、1名失蹤；在滅火過(guò)程中，1名消防戰(zhàn)士犧牲、1名受重傷。事故造成的直接財(cái)產(chǎn)損失為22330.19萬(wàn)元。第三十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。

其后，中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司在大連地區(qū)的企業(yè)又相繼發(fā)生了3起火災(zāi)事故，即2010年發(fā)生的大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司“10·24”火災(zāi)事故、2011年發(fā)生的中石油大連石化分公司“7·16”火災(zāi)事故和“8·29”爆炸火災(zāi)事故。2023/4/3035第三十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。二、“7·16”事故簡(jiǎn)要情況

大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司在大連保稅區(qū)的原油庫(kù)建有20個(gè)原油儲(chǔ)罐，總庫(kù)容185萬(wàn)立方米。2010年5月26日，中油燃料油股份有限公司與中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司（與中石油國(guó)際事業(yè)有限公司合署辦公）簽訂了事故涉及原油的代理采購(gòu)確認(rèn)單。2023/4/3036第三十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。在原油運(yùn)抵大連港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氫含量高，需要進(jìn)行脫硫化氫處理，于7月8日與天津輝盛達(dá)石化技術(shù)有限公司（簡(jiǎn)稱天津輝盛達(dá)公司）簽訂協(xié)議，約定由天津輝盛達(dá)公司提供“脫硫化氫劑”，由上海祥誠(chéng)商品檢驗(yàn)技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱上海祥誠(chéng)公司）負(fù)責(zé)加注作業(yè)。2023/4/3037第三十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。7月9日，中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司原油部向大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司下達(dá)原油入庫(kù)通知，注明硫化氫脫除作業(yè)由上海祥誠(chéng)公司協(xié)調(diào)。7月11日至14日，大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司、上海祥誠(chéng)公司大連分公司和中石油大連石化分公司石油儲(chǔ)運(yùn)公司的工作人員共同選定原油罐防火堤外2號(hào)輸油管道上的放空閥作為“脫硫化氫劑”的臨時(shí)加注點(diǎn)。2023/4/3038第三十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。7月15日15時(shí)45分，外籍“宇宙寶石”號(hào)油輪開(kāi)始向原油庫(kù)卸油。20時(shí)左右，上海祥誠(chéng)公司人員開(kāi)始加注“脫硫化氫劑”，天津輝盛達(dá)公司人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。2023/4/3039第三十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。16日13時(shí)，油輪停止卸油，開(kāi)始掃艙作業(yè)。上海祥誠(chéng)公司和天津輝盛達(dá)公司現(xiàn)場(chǎng)人員在得知油輪停止卸油的情況下，繼續(xù)將剩余的約22.6噸“脫硫化氫劑”加入管道。18時(shí)02分，靠近加注點(diǎn)東側(cè)管道低點(diǎn)處發(fā)生爆炸，導(dǎo)致罐區(qū)閥組損壞，大量原油泄漏并引發(fā)大火。2023/4/3040第四十頁(yè)，共八十九頁(yè)。三、事故的直接原因

中石油國(guó)際事業(yè)有限公司（中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司）下屬的大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥誠(chéng)公司使用天津輝盛達(dá)公司生產(chǎn)的含有強(qiáng)氧化劑過(guò)氧化氫的“脫硫化氫劑”，違規(guī)在原油庫(kù)輸油管道上進(jìn)行加注“脫硫化氫劑”作業(yè)，并在油輪停止卸油的情況下繼續(xù)加注，造成“脫硫化氫劑”在輸油管道內(nèi)局部富集，發(fā)生強(qiáng)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致輸油管道發(fā)生爆炸，引發(fā)火災(zāi)和原油泄漏。2023/4/3041第四十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。四、事故的間接原因1、上海祥誠(chéng)公司違規(guī)承攬加劑業(yè)務(wù)。2、天津輝盛達(dá)公司違法生產(chǎn)“脫硫化氫劑”，并隱瞞其危險(xiǎn)特性。3、中國(guó)石油國(guó)際事業(yè)有限公司（中國(guó)聯(lián)合石油有限責(zé)任公司）及其下屬公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未認(rèn)真執(zhí)行承包商施工作業(yè)安全審核制度。2023/4/3042第四十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。4、中油燃料油股份有限公司未經(jīng)安全審核就簽訂原油硫化氫脫除處理服務(wù)協(xié)議。5、中石油大連石化分公司及其下屬石油儲(chǔ)運(yùn)公司未提出硫化氫脫除作業(yè)存在安全隱患的意見(jiàn)。2023/4/3043第四十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。6、中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司和中國(guó)石油天然氣股份有限公司對(duì)下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位；7、大連市安全監(jiān)管局對(duì)大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管檢查不到位。2023/4/3044第四十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。五、分析與點(diǎn)評(píng)此事故與《危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)照，主要存在以下不符合之處：1、不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》4．1．1關(guān)于企業(yè)應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度（承包商管理制度、供應(yīng)商管理制度）的規(guī)定，關(guān)鍵是必須嚴(yán)格落實(shí)的要求。2023/4/3045第四十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。2、不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》7．4“企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行承包商管理制度，對(duì)承包商資格預(yù)審、選擇、開(kāi)工前準(zhǔn)備、作業(yè)過(guò)程監(jiān)督、表現(xiàn)評(píng)價(jià)、續(xù)用等進(jìn)行管理”及“企業(yè)應(yīng)與選用的承包商簽訂安全協(xié)議書(shū)。”的規(guī)定。而且，不符合《企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》中“要向承包商進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全交底，對(duì)承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查”的規(guī)定。2023/4/3046第四十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。3、不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》5·2·2中“企業(yè)應(yīng)定期和及時(shí)對(duì)作業(yè)活動(dòng)和設(shè)備設(shè)施進(jìn)行危險(xiǎn)、有害因素識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)”的規(guī)定。對(duì)使用含有強(qiáng)氧化劑過(guò)氧化氫的脫硫劑所存在的風(fēng)險(xiǎn)未做辨識(shí)。致使中石油大連石化分公司及其下屬的石油儲(chǔ)運(yùn)公司未能提出脫硫作業(yè)存在重大安全隱患的意見(jiàn)。2023/4/3047第四十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。4、不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》5·4·5中“承包商的作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)所在基層單位應(yīng)對(duì)其進(jìn)行進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前安全培訓(xùn)教育”的規(guī)定，也是導(dǎo)致加注脫硫劑的作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)的原因之一。2023/4/3048第四十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。六、整改防范措施1、建立健全《承包商管理制度》和《供應(yīng)商管理制度》并嚴(yán)格落實(shí)到位。2、定期、及時(shí)對(duì)企業(yè)作業(yè)活動(dòng)和設(shè)備設(shè)施進(jìn)行危險(xiǎn)、有害因素識(shí)別，消除隱患，預(yù)防各類事故的發(fā)生。3、切實(shí)搞好對(duì)承包商作業(yè)人員的入廠安全教育培訓(xùn)并對(duì)其進(jìn)行進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前的安全教育培訓(xùn)。2023/4/3049第四十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3050南京2010.7.28地下丙烯管道爆炸事故案例3第五十頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3051第五十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3052第五十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3053第五十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3054第五十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3055第五十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3056第五十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。一、事故概況

2010年7月28日10時(shí)11分左右，揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱鴻運(yùn)公司）在江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬(wàn)壽村15號(hào)的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過(guò)程中，挖掘機(jī)挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火發(fā)生爆燃。截至7月31日，事故已造成13人死亡、120人住院治療（重傷14人）。事故還造成周邊近兩平方公里范圍內(nèi)的3000多戶居民住房及部分商店玻璃、門(mén)窗不同程度破碎，建筑物外立面受損，少數(shù)鋼架大棚坍塌。2023/4/3057第五十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。二、事故相關(guān)單位基本情況

及事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

這次事故中被挖掘機(jī)挖穿的地下丙烯管道于2002年投入使用，途經(jīng)原南京塑料四廠舊址，公稱直徑159毫米，輸送壓力2.2兆帕，輸送距離約5公里，用于金陵石化公司碼頭向南京金陵塑膠化工有限公司（該公司由江蘇金浦集團(tuán)控股）輸送原料丙烯。該管道目前屬于江蘇金浦集團(tuán)所有。事故發(fā)生時(shí)，該管道處于停輸狀態(tài)，管道內(nèi)充滿丙烯。

2023/4/3058第五十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。

原南京塑料四廠已于2005年停產(chǎn)，所在地塊近期正由棲霞區(qū)邁皋橋街道辦事處進(jìn)行商業(yè)開(kāi)發(fā)利用。鴻運(yùn)公司議標(biāo)后對(duì)該地塊進(jìn)行場(chǎng)地平整。鴻運(yùn)公司的小型挖掘機(jī)械為了回收地下廢棄管道的鋼材，7月28日上午9時(shí)30分左右，進(jìn)行作業(yè)時(shí)挖穿了丙烯管道，造成大量液態(tài)丙烯泄漏?，F(xiàn)場(chǎng)人員在撤離的同時(shí)并報(bào)警。10時(shí)11分左右，泄漏的丙烯遇到附近餐館明火引起大面積爆燃。2023/4/3059第五十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。當(dāng)?shù)叵啦块T(mén)接110轉(zhuǎn)警后，先后共出動(dòng)36輛消防車和2000余名消防干警趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織救治傷員和現(xiàn)場(chǎng)處置。有關(guān)單位將泄漏點(diǎn)兩端的閥門(mén)關(guān)閉。15時(shí)許，現(xiàn)場(chǎng)火情得到初步控制。23時(shí)左右，被挖穿的丙烯管道兩端用盲板隔離。7月29日5時(shí)23分，現(xiàn)場(chǎng)明火熄滅。經(jīng)當(dāng)?shù)丨h(huán)境保護(hù)部門(mén)監(jiān)測(cè)，事故未造成環(huán)境污染。2023/4/3060第六十頁(yè)，共八十九頁(yè)。三、事故原因初步分析經(jīng)調(diào)查分析，認(rèn)定事故發(fā)生的主要原因是，施工安全管理缺失，鴻運(yùn)公司組織的施工隊(duì)伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道內(nèi)存有的液態(tài)丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸發(fā)擴(kuò)散后，遇到明火引發(fā)大范圍空間爆炸，同時(shí)在管道泄漏點(diǎn)引發(fā)大火。2023/4/3061第六十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。四、應(yīng)當(dāng)深刻吸取的教訓(xùn)

和有關(guān)工作要求這起事故傷亡慘重，教訓(xùn)極為深刻。特別是繼遼寧省大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司“7?16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故后，半個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生涉及危險(xiǎn)化學(xué)品管道的重大生產(chǎn)安全事故，必須引起各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)和單位的高度重視和警覺(jué)。2023/4/3062第六十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。為認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示和《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào)）精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)涉及化學(xué)品輸送管道的安全管理，全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作，提出如下要求：

2023/4/3063第六十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。（一）加強(qiáng)城鎮(zhèn)地面開(kāi)挖施工的安全管理隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，城鎮(zhèn)地面開(kāi)挖施工作業(yè)大量增加。各地要針對(duì)城鎮(zhèn)地面開(kāi)挖施工安全作業(yè)涉及部門(mén)和單位多的特點(diǎn)，進(jìn)一步明確城鎮(zhèn)地面開(kāi)挖施工作業(yè)有關(guān)部門(mén)和單位的安全管理職責(zé)，落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任和安全生產(chǎn)責(zé)任。2023/4/3064第六十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。施工項(xiàng)目管理單位在組織項(xiàng)目施工前，要認(rèn)真查閱有關(guān)資料，全面摸清項(xiàng)目涉及區(qū)域地下管道的分布和走向，制定可靠的保護(hù)措施。凡是涉及地下管道的施工項(xiàng)目，開(kāi)始前施工項(xiàng)目管理單位要召集管道業(yè)主、施工和現(xiàn)場(chǎng)安全管理等有關(guān)單位，召開(kāi)安全施工協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)安全施工作業(yè)職責(zé)分工提出明確要求。2023/4/3065第六十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。施工單位要嚴(yán)格按照安全施工要求進(jìn)行作業(yè)，嚴(yán)禁在不明情況下，進(jìn)行地面開(kāi)挖作業(yè)。管道業(yè)主單位要對(duì)地下管道情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交底，并作出明確的標(biāo)識(shí)，必要時(shí)在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安排專人監(jiān)護(hù)。規(guī)劃、建設(shè)部門(mén)要建立和完善城鎮(zhèn)地下管網(wǎng)檔案資料，進(jìn)行城鎮(zhèn)規(guī)劃時(shí)要加強(qiáng)對(duì)已有地下管道的保護(hù)和避讓，確保地下化學(xué)品管道的安全。

2023/4/3066第六十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。（二）切實(shí)加強(qiáng)化學(xué)品輸送管道的

安全生產(chǎn)工作要加強(qiáng)石油天然氣管道的安全管理，各地和各有關(guān)單位要按照《石油天然氣管道保護(hù)法》的各項(xiàng)規(guī)定，及時(shí)清理管道保護(hù)范圍內(nèi)的違章建筑，嚴(yán)防管道占?jí)?。管道業(yè)主單位要對(duì)石油、天然氣管道定期進(jìn)行檢測(cè)，加強(qiáng)日常巡線，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處置，確保石油、天然氣管道及其附屬設(shè)施的安全運(yùn)行。

2023/4/3067第六十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。有關(guān)企業(yè)要立即對(duì)所有的化學(xué)品輸送管道進(jìn)行一次全面的檢查，完善化學(xué)品管道標(biāo)志和警示標(biāo)識(shí)，健全有關(guān)資料檔案，要落實(shí)管理責(zé)任，對(duì)化學(xué)品管道定期檢測(cè)、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和隱患及時(shí)處理。需要政府協(xié)調(diào)解決的，要及時(shí)向當(dāng)?shù)卣畧?bào)告。2023/4/3068第六十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。（三）切實(shí)加強(qiáng)高溫雷雨季節(jié)

危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理工作危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要以防泄漏、防火災(zāi)爆炸為重點(diǎn)，有針對(duì)性地持續(xù)開(kāi)展隱患排查，強(qiáng)化夏季“四防”工作（防雷、防汛、防倒塌、防泄漏爆炸），加大對(duì)重大危險(xiǎn)源的監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部值班帶班制度，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，確保生產(chǎn)安全。

2023/4/3069第六十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。（四）切實(shí)提高危險(xiǎn)化學(xué)品事故

應(yīng)急處置能力各類危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要認(rèn)真研究分析本單位重大危險(xiǎn)源情況，建立健全重大危險(xiǎn)源檔案，加強(qiáng)對(duì)重大危險(xiǎn)源的監(jiān)控和管理，確保安全生產(chǎn)。要嚴(yán)肅認(rèn)真開(kāi)展事故調(diào)查，嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”原則，依法依規(guī)嚴(yán)肅追究有關(guān)事故責(zé)任。2023/4/3070第七十頁(yè)，共八十九頁(yè)。五、分析和點(diǎn)評(píng)對(duì)照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》管道業(yè)主單位和施工單位有以下不符合之處：1、業(yè)主單位不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》7·2·1中“企業(yè)應(yīng)按照GB16179規(guī)定，在易燃、易爆、有毒有害等危險(xiǎn)場(chǎng)所的醒目位置設(shè)置符合GB2829規(guī)定的安全標(biāo)志”的要求。2023/4/3071第七十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。2、業(yè)主單位不符合《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中11·1“企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全檢查管理制度，定期或不定期進(jìn)行安全檢查”的規(guī)定，未堅(jiān)持對(duì)其所屬的危險(xiǎn)化學(xué)品輸送管線進(jìn)行日常巡線檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)盲目施工并及時(shí)制止和處理。2023/4/3072第七十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。3、施工單位進(jìn)行地下情況不明的動(dòng)土作業(yè)，亦應(yīng)參照《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》7·1的規(guī)定，對(duì)具有危險(xiǎn)性的作業(yè)實(shí)施作業(yè)許可管理，嚴(yán)格履行審批手續(xù)，辨識(shí)危險(xiǎn)有害因素，制定安全對(duì)策措施。并應(yīng)召集管道業(yè)主單位及其他有關(guān)單位參加的安全施工協(xié)調(diào)會(huì)，明確安全施工要求和各自的分工與責(zé)任。2023/4/3073第七十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3074河北武安市普陽(yáng)鋼鐵公司2010.1.4一氧化碳中毒事故案例4第七十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。2023/4/3075第七十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。

一、事故概況

2010年1月4日，河北省武安市普陽(yáng)鋼鐵公司南平煉鋼分廠的2號(hào)轉(zhuǎn)爐與1號(hào)轉(zhuǎn)爐的煤氣管道完成了連接后，未采取可靠的煤氣切斷措施，使轉(zhuǎn)爐氣柜煤氣泄漏到2號(hào)轉(zhuǎn)爐系統(tǒng)中，造成正在2號(hào)轉(zhuǎn)爐進(jìn)行砌爐作業(yè)的人員中毒。事故造成21人死亡、9人受傷。2023/4/3076第七十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。

二、事故要點(diǎn)

1、運(yùn)行中的1#轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)與在建的2#轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)共用一個(gè)煤氣柜。

2、與在建的2#轉(zhuǎn)爐連通的水封逆止閥、三通閥、電動(dòng)蝶閥、電動(dòng)插板閥尚處于安裝調(diào)試狀態(tài)。

2023/4/3077第七十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。3、1月3日上午，1#轉(zhuǎn)爐停產(chǎn)。為使2#轉(zhuǎn)爐煤氣回收系統(tǒng)與原系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)工程連通，約10時(shí)30分，該公司在將3#風(fēng)機(jī)和2#風(fēng)機(jī)煤氣入柜總管間起隔斷作用的盲板切割出約500mm×500mm的方孔時(shí)，發(fā)生2人中毒死亡事故，施工人員隨即停工。2023/4/3078第七十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。4、事故現(xiàn)場(chǎng)處置后，當(dāng)班維修工封焊3#風(fēng)機(jī)入柜煤氣管道上的人孔,（未對(duì)盲板上切開(kāi)的方孔進(jìn)行焊補(bǔ)）。5、當(dāng)班風(fēng)機(jī)房操作工給3#風(fēng)機(jī)管道U型水封注水，見(jiàn)溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門(mén)。2023/4/3079第七十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。6、1月3日13時(shí)左右，1#轉(zhuǎn)爐重新開(kāi)爐生產(chǎn)；1月4日上午，2#轉(zhuǎn)爐同時(shí)進(jìn)行砌爐作業(yè)。

7、1月4日約10時(shí)50分，應(yīng)爐內(nèi)砌磚人員要求，到爐外提升機(jī)小平臺(tái)來(lái)取爐磚尺寸的人員突然暈倒。小平臺(tái)上一起工作的2名人員去拉但未拉動(dòng)，并感到頭暈，同時(shí)意識(shí)到可能是煤氣中毒，馬上呼救。2023/4/3080第八十頁(yè)，共八十九頁(yè)。三、事故原因分析

1、在2#轉(zhuǎn)爐回收系統(tǒng)不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，煤氣柜內(nèi)（事故時(shí)1#轉(zhuǎn)爐未回收）煤氣通過(guò)盲板上新切割的500mm×500mm方孔擊穿U型水封，經(jīng)仍處于安裝調(diào)試狀態(tài)的水封逆止閥、三通閥、電動(dòng)蝶閥、電動(dòng)插板閥充滿2#轉(zhuǎn)爐（正在砌爐作業(yè)）煤氣回收管道。約10時(shí)50分，煤氣從3#風(fēng)機(jī)入口人孔、2#轉(zhuǎn)爐一文溢流水封和斜煙道口等多個(gè)部位逸出。2023/4/