機(jī)械通氣撤機(jī)指南

機(jī)械通氣撤機(jī)指南第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容美國(guó)ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南英國(guó)BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通氣管理指南

第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

美國(guó)ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南

Chest.2017Jan;151(1):160-165AmJRespirCritCareMed.2017Jan1;195(1):115-119第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一概述1.ATS和ACCP各選定3位領(lǐng)導(dǎo)人擔(dān)任聯(lián)合主席，共確定6個(gè)相關(guān)議題2.每條推薦意見必須得到專家組至少80%成員贊成3.推薦意見分為強(qiáng)推薦或條件性（弱）推薦4.研究證據(jù)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估5.發(fā)表于AmJRespirCritCareMed和Chest雜志第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一證據(jù)分級(jí)第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一推薦級(jí)別第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一PICO問題——SBT第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一自主呼吸試驗(yàn)推薦對(duì)機(jī)械通氣超過24小時(shí)的急性住院患者建議初始SBT增加吸氣壓(5-8cmH2O)

，而不是應(yīng)用T管或CPAP。

(Conditionalrecommendation,Moderate

qualityevidence)專家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會(huì)有更高的撤機(jī)拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢(shì)。第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一PICO問題——鎮(zhèn)靜第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鎮(zhèn)靜推薦對(duì)機(jī)械通氣超過24小時(shí)的急性住院患者建議建議采用最小鎮(zhèn)靜方案。(Conditionalrecommendation,Lowquality

ofevidence)專家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜方案減少ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和降低短期內(nèi)死亡率（60天死亡率）；但無(wú)足夠證據(jù)推薦一個(gè)優(yōu)于其他的鎮(zhèn)靜方案。第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一PICO問題——NIV第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究共納入1069名急性心源性肺水腫患者，其中標(biāo)準(zhǔn)氧療組367名、CPAP組（5-15cmH2O）364名、NIPPV組（吸氣壓8-20cmH2O，呼氣壓4-10cmH2O）356名。對(duì)比無(wú)創(chuàng)通氣與標(biāo)準(zhǔn)氧療在開始治療7天內(nèi)患者死亡率；

對(duì)比NIPPV組與CPAP組7天內(nèi)患者死亡率及再插管率。無(wú)創(chuàng)通氣研究（1）第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一標(biāo)準(zhǔn)氧療組與無(wú)創(chuàng)通氣組間7天內(nèi)患者死亡率無(wú)顯著差異。與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，無(wú)創(chuàng)通氣組開始治療1h后呼吸困難、心率、代謝性酸中毒、高碳酸血癥可得到有效改善。結(jié)論：心源性肺水腫患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣可有效迅速改善呼吸困難及代謝紊亂，但對(duì)短期死亡率無(wú)明顯影響。第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一共納入8個(gè)國(guó)家37個(gè)中心存在拔管高危因素的221名患者；隨機(jī)分配至無(wú)創(chuàng)通氣組（114名）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（107名）結(jié)論：無(wú)創(chuàng)正壓通氣并不能改善非選擇性拔管后呼吸衰竭患者再插管率及死亡率。無(wú)創(chuàng)通氣研究（2）第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一選取12篇研究共納入530名患者（大多為慢性阻塞性肺疾?。?，對(duì)比有創(chuàng)通氣后撤機(jī)與無(wú)創(chuàng)通氣后撤機(jī)對(duì)患者死亡率、通氣相關(guān)性肺炎、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、總通氣時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)長(zhǎng)的影響無(wú)創(chuàng)通氣研究（3）第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一無(wú)創(chuàng)通氣后撤機(jī)可降低患者死亡率、減少通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生、縮短ICU住院時(shí)長(zhǎng)及總通氣時(shí)間，無(wú)創(chuàng)后撤機(jī)對(duì)撤機(jī)失敗及撤機(jī)時(shí)間無(wú)影響。結(jié)論：重癥青年患者無(wú)創(chuàng)后撤機(jī)對(duì)改善死亡率及通氣相關(guān)性肺炎有積極效應(yīng)，對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣。第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一無(wú)創(chuàng)通氣Meta分析研究第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一無(wú)創(chuàng)通氣推薦對(duì)于已經(jīng)通過SBT但存在拔管高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械通氣超過24小時(shí)的病人，指南推薦拔管后應(yīng)用預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣。(Strongrecommendation,moderatequalityof

evidence)高危因素包括：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其他嚴(yán)重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息專家發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)支持拔管后預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣在減少ICU住院時(shí)間和短期及長(zhǎng)期死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣者；但需要強(qiáng)調(diào)的是拔管后應(yīng)立即使用無(wú)創(chuàng)通氣。第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一康復(fù)推薦對(duì)機(jī)械通氣超過24小時(shí)的急性住院患者建議實(shí)施促進(jìn)康復(fù)的早期活動(dòng)方案。(conditional

recommendation,lowcertaintyintheevidence)專家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)接受早期活動(dòng)干預(yù)的患者，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，且在出院時(shí)可以很好的行走出院。但是其死亡率并沒有改變，而且增加了ICU醫(yī)護(hù)人員工作量，可能會(huì)影響其他優(yōu)先護(hù)理工作；亦無(wú)優(yōu)選康復(fù)方案推薦。第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一撤機(jī)方案實(shí)施推薦對(duì)機(jī)械通氣超過24小時(shí)的急性住院患者建議對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施脫機(jī)（呼吸機(jī)機(jī)械通氣撤機(jī)）方案。(conditionalrecommendation,lowcertaintyin

theevidence)證據(jù)表明實(shí)施撤機(jī)管理方案可縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間及更早轉(zhuǎn)出ICU（在管理機(jī)械通氣患者花費(fèi)平均25小時(shí)的時(shí)間，可以讓患者提前一天出ICU）；但沒有影響死亡率和再插管率。人工管理與計(jì)算機(jī)管理撤機(jī)方案無(wú)效應(yīng)差異。第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一氣囊漏氣試驗(yàn)CLT推薦建議在具備拔管條件和存在拔管后喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者執(zhí)行氣囊漏氣試驗(yàn)。(conditional

recommendation,verylowcertaintyintheevidence)

拔管后喘息危險(xiǎn)因素：損傷性插管、插管時(shí)間大于6天，大號(hào)氣管導(dǎo)管、女性、非計(jì)劃性拔管后再插管。專家委員會(huì)建議漏氣實(shí)驗(yàn)僅用于拔管后喘息高風(fēng)險(xiǎn)患者。盡管通過實(shí)驗(yàn)的患者拔管后的喘息和再插管率較低，但測(cè)試陽(yáng)性患者的拔管成功率較高。對(duì)于氣囊漏氣試驗(yàn)失敗的患者但同時(shí)準(zhǔn)備拔管的患者，建議拔管前至少4小時(shí)給予全身激素藥物；重復(fù)性CLT是不需要的。(conditional

recommendation,moderatecertaintyintheevidence)專家委員會(huì)建議的短時(shí)間應(yīng)用藥物可以提高拔管成功率，且不會(huì)導(dǎo)致不良事件發(fā)生。第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)容美國(guó)ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南英國(guó)BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通氣管理指南

第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2016年3月英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)和英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(ICS)聯(lián)合發(fā)布了成人急性呼吸衰竭的通氣管理指南

Thorax.

2016Apr;71Suppl2:ii1-35第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一推薦級(jí)別第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一證據(jù)分級(jí)第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一有創(chuàng)通氣撤機(jī)開始撤機(jī)需符合的呼吸機(jī)參數(shù)臨床標(biāo)準(zhǔn)第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一撤機(jī)概述59、對(duì)于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，撤機(jī)之前，應(yīng)保證急性高碳酸血癥型呼吸衰竭急性加重的病因已經(jīng)解除、pH正常、慢性高碳酸血癥被糾正以及容量過負(fù)荷已處理（D級(jí)）。60、左心功能不全病人建議根據(jù)BNP水平來指導(dǎo)容量管理（B級(jí)）。第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一撤機(jī)方法

61、準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)）。62、一旦病人情況允許，應(yīng)盡快改控制通氣為輔助通氣（C級(jí)）。63、有創(chuàng)通氣病人應(yīng)制定一份書面的撤機(jī)計(jì)劃（B級(jí)）。第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一準(zhǔn)備中斷機(jī)械通氣前的評(píng)估

64、拔管前應(yīng)進(jìn)行30分鐘自主呼吸試驗(yàn)（B級(jí)）。65、拔管前應(yīng)考慮的因素包括氣道是否通暢、延髓功能、痰液分泌量和嗆咳能力（D級(jí)）。第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一拔管的預(yù)后

66、應(yīng)小心識(shí)別那些會(huì)增加拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)的因素，并相應(yīng)采取一些輔助治療措施，如無(wú)創(chuàng)通氣或輔助咳痰（B級(jí)）。第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一撤機(jī)方案

67、雖然系統(tǒng)化的撤機(jī)流程已經(jīng)非常可靠了，但對(duì)于急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人仍需小心謹(jǐn)慎（D級(jí)）。68、急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人不建議使用程序化的撤機(jī)方案（D級(jí)）。第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

無(wú)創(chuàng)通氣在ICU撤機(jī)中的應(yīng)用

無(wú)創(chuàng)過渡通氣輔助撤機(jī)

69、COPD繼發(fā)急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，推薦使用無(wú)創(chuàng)過渡通氣幫助撤機(jī)（B級(jí)）。70、其它原因的急性高碳酸血癥型呼吸衰竭病人，當(dāng)有條件應(yīng)用一些專門的技術(shù)和輔助咳痰，且各項(xiàng)指標(biāo)提示拔管成功的可能性很大時(shí)，無(wú)創(chuàng)過渡通氣可以縮短有創(chuàng)通氣的時(shí)間（D級(jí)）。第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一高風(fēng)險(xiǎn)病人的無(wú)創(chuàng)通氣

71、拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)很高的病人，建議拔管后預(yù)防性應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣（B級(jí)）。第33頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期一無(wú)創(chuàng)通氣作為拔管后的補(bǔ)救治療

72、拔管后出現(xiàn)的無(wú)法預(yù)料的呼吸衰竭不建議常規(guī)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣（B級(jí)）。73