病歷書寫講義

病歷書寫講義第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二病歷書寫的定義什么是病歷？病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案資料。

第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二為什么要書寫病歷？第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二傳統(tǒng)意義上:醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)代法律意義上：1、病歷成為記錄法律證據(jù)的文書內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對第三者的證據(jù)第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)代法律意義上：2、醫(yī)療病歷成為記錄隱私信息的文書

病歷內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)資料的公開性和作為私人信息的私密性之間的矛盾第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)代法律意義上：3、醫(yī)療病歷成為為財(cái)務(wù)管理服務(wù)的文書

越來越多的財(cái)務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)（如醫(yī)囑單） 一些僅涉及財(cái)務(wù)報(bào)銷的文書（如自費(fèi)藥物使用協(xié)議書）成為病歷的內(nèi)容第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二

因此，每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)把對病人的關(guān)心愛護(hù)精神，對工作的嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)的精神通過病歷書寫體現(xiàn)在整個(gè)病歷的字里行間，使病歷對醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)院管理和法制等做出更多的貢獻(xiàn)。第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二寫好病歷必須具備的基本素質(zhì)第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二一、搞清楚病歷的組成：1、門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二二、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二三、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二四、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二努力提高病歷書寫的能力，

寫好醫(yī)療法律文書第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二轉(zhuǎn)變認(rèn)識

1、當(dāng)前病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變，寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)），你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2、應(yīng)對挑戰(zhàn)，按舉證責(zé)任倒置對病歷書寫的要求寫好病歷：病歷必須完整

不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失病歷必須唯一

不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料病歷必須一致

不允許出現(xiàn)對同一事實(shí)的矛盾記載病歷可以正常改動(dòng)但不得涂蓋病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二寫好病歷應(yīng)注意的細(xì)節(jié)第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請單）——資質(zhì)問題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2、按照規(guī)定書寫查房記錄(特殊查房記錄的書寫）

疑難病案討論記錄書寫要求：

指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切的病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二搶救記錄的書寫要求：

病人入院時(shí)即危重，或病情惡化時(shí)，要有書面的病危重通知書，一式三聯(lián)，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)報(bào)醫(yī)務(wù)處，第三聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時(shí)醫(yī)囑的后面，上有已交病人家屬的回執(zhí)簽字；或把病情寫在病程記錄上，并向病人家屬介紹病情系病危，家屬簽署意見并簽字。搶救記錄應(yīng)由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實(shí)及時(shí)記錄。

內(nèi)容如下：第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二1、要詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過情況，按時(shí)間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、藥物劑量），氣管插管，呼吸器的使用，心臟復(fù)蘇，除顫器的使用等。對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施均要記錄具體的時(shí)間。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2、要記錄參加搶救的上級醫(yī)師及護(hù)理人員的姓名及職稱，也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及記錄他們對搶救工作的意見、態(tài)度和要求。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二3、如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動(dòng)員家屬爭尸檢，尤其對診斷不清、少見病、有科研價(jià)值的病種更需要積極爭取。如動(dòng)員尸檢成功應(yīng)記錄爭取尸檢的醫(yī)師姓名（主管值班醫(yī)師或主治醫(yī)師）也應(yīng)該記錄患者親屬及工作單位領(lǐng)導(dǎo)姓名及對尸檢的態(tài)度及意見。為爭取時(shí)間，應(yīng)當(dāng)立即填寫對尸檢的同意書，請直系親屬簽名，如單位領(lǐng)導(dǎo)在場，也請其簽名。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二3、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二4、書寫內(nèi)容要有法律敏感性書寫實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式手術(shù)記錄不能照搬模板，應(yīng)有特色，事實(shí)求是避免病歷記錄缺陷導(dǎo)致醫(yī)療糾紛第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二5、死亡記錄及死亡討論的書寫規(guī)范：

死亡記錄：要求由住院醫(yī)師書寫。要求死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、入院日期、手術(shù)日期、死亡日期（含具體時(shí)間）；主訴；入院時(shí)的情況：包括癥狀、體征、各項(xiàng)檢查結(jié)果入院診斷；住院診治經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時(shí)間，病情惡化后搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療搶救措施及其他科室會(huì)診的意見，臨終前在場的參加搶救的醫(yī)師及職稱，尤其要寫明哪一級上級醫(yī)師在場。如系夜間猝死，應(yīng)記錄參加搶救的護(hù)士姓名。要記錄具體死亡時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）。死亡原因：盡可能寫具體；死亡診斷：應(yīng)以主管的主治醫(yī)師審核決定為準(zhǔn)；對死亡記錄要求有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二死亡病例討論的書寫要求：

對每個(gè)死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡可繁，于死亡一周內(nèi)進(jìn)行。要求如下：第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二一般由主治醫(yī)師主持，其主管的住院醫(yī)師做記錄；記錄討論日期、參加人員的姓名及職稱；記好每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容。如有必要時(shí)應(yīng)由科主任負(fù)責(zé)主持，召集全病房的醫(yī)師、護(hù)士來參加討論。由主任指定記錄人。要有記錄歸入病歷保存，科室要有存底備查，要求有記錄人及主持人的雙簽名。第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二臨床工作中應(yīng)關(guān)注的幾個(gè)問題第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（一）、急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅(jiān)決要走

告知內(nèi)容：留觀的重要性；不留觀存在的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；誰對這些風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任。記錄并簽字第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（二）、知情同意書簽署中的特殊問題：一般應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（三）、患者或其家屬放棄檢查、治療：告知內(nèi)容：該項(xiàng)檢查、治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)；放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治；放棄檢查、治療的責(zé)任承當(dāng)記錄并簽字第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（四）、患者未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可私自外出的不得同意患者請假外出：發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時(shí)間長的，要通知患者及家屬，告知其危害，及時(shí)回病房，并做記錄第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（五）、使用外購藥品的病歷記載問題：原則上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對藥品的形式審查第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（六）、電子病歷和機(jī)打病歷問題：真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問題第37頁，共40頁，2023年，2月20日，