適應(yīng)癥變遷的學(xué)習(xí)教案

適應(yīng)癥變遷的學(xué)習(xí)教案第1頁/共28頁起搏器適應(yīng)癥進(jìn)展

2002年ACC/AHA，2008年ACC/AHA，2012年HRS/CCF專家共識:

ICD適應(yīng)證進(jìn)展：2002年，2008年

CRT適應(yīng)證進(jìn)展：

2002年，2008年，2009年中國，2010年ESC，2012年ESC2023/5/12適應(yīng)證：第2頁/共28頁一．起搏相關(guān)適應(yīng)證變化背景ACCF/AHA/HRS最近一次對于起搏器植入的指南是2008年發(fā)表的；2012共識是對2008年普通起搏器指南的補充，旨在對于已經(jīng)符合植入指南的患者更好地選擇單腔/雙腔和一些起搏算法提供建議；2012共識主要針對成人患者，不針對小兒患者。2023/5/13第3頁/共28頁ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治療建議

ICD-部分ICD適應(yīng)證變化第4頁/共28頁ICD治療建議

所有SCD一級預(yù)防病人植入ICD必須建立在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上、良好的生活質(zhì)量下預(yù)計生存時間在一年以上。2023/5/15第5頁/共28頁ICD一類治療建議（二級預(yù)防）

非可逆性原因?qū)е碌氖翌澔蛘哐鲃恿W(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速造成的心臟性驟停

伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速，無論血液動力學(xué)穩(wěn)定或者不穩(wěn)定.

暈厥原因不確定，但心臟電生理檢查能夠誘發(fā)出臨床相關(guān)的、具有明顯血流動力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或者室顫.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究12023/5/16第6頁/共28頁IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICD一類治療建議

（一級預(yù)防）心肌梗死后40天，紐約心功能在II級或III級，LVEF小于35%.

EF值≤35%,紐約心功能在II級或III級的非缺血性心肌病患者.心梗后40天，LVEF小于30%,紐約心功能I級，左室功能不良的患者.（原為IIa類，現(xiàn)為I類）陳舊性心梗，LVEF小于40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速.MADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADITII+SCD-HeFT2023/5/17第7頁/共28頁不明原因的昏厥，伴有明顯左室功能障礙和非缺血性擴(kuò)張性心肌病心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速肥厚性心肌病，有一項以上主要SCD危險因素有一項以上心臟性猝死主要危險因素，心律失常性右心室發(fā)育不良

或心肌病患者的心臟性猝死的預(yù)防

服用β受體阻止劑時出現(xiàn)昏厥和（或）室速的長QT綜合癥IIIaIIbIIIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.?SeeSection3.2.4,“HypertrophicCardiomyopathy,”inthefull-textguidelinesfordefinitionofmajorriskfactors.IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIICDIIa類治療建議2023/5/18第8頁/共28頁正等待心臟移植的患者

有暈厥發(fā)病史的Brugada綜合癥患者

證實室速但沒有導(dǎo)致心臟驟停的Brugada綜合癥患者接受β受體阻滯劑時發(fā)生昏厥和（或）室速，兒茶酚胺敏感性多形性

室性心動過速心臟結(jié)節(jié)病，巨細(xì)胞性心肌炎，或恰加斯病的患者

IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICDIIa類治療建議2023/5/19第9頁/共28頁LVEF≤35%，心功能分級I級的非缺血性擴(kuò)張性心臟病

QT間期延長綜合癥，有心臟性猝死危險因素有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因有猝死史的家族性心肌病患者

左室心肌致密化不全的患者

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICDIIb類治療建議2023/5/110第10頁/共28頁即使符合上述I、IIa和IIb類適應(yīng)癥，但預(yù)期壽命短于1年

無休止的室速或者室顫

有明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪藥物難以控制的心力衰竭，NYHA心功能IV，無條件進(jìn)行心臟移植或CRT-D治療IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICDIII類治療建議2023/5/111第11頁/共28頁

原因不明的昏厥，即沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常也不合并器質(zhì)性心臟病

合并WPW綜合癥引起的房性心率失常、右室或左室流出道性室速，特發(fā)性室速，無器質(zhì)性心臟病分支相關(guān)性室速，

經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)可以治愈者

無器質(zhì)性心臟病，由完全可逆原因?qū)е碌氖倚钥焖傩托穆墒С＃ㄈ珉娊赓|(zhì)紊亂，藥物，外傷）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICDIII類治療建議2023/5/112第12頁/共28頁ICD在兒科患者和先天性心臟病患者中的治療建議–I類病因明確并且排除其他可逆原因的心臟驟?；颊哐鲃恿W(xué)和電生理檢查評估存在癥狀性持續(xù)性室速的先天性心臟病患者，

部分患者可以考慮導(dǎo)管消融術(shù)或手術(shù)修補IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.2023/5/113第13頁/共28頁原因不明的反復(fù)暈厥，伴心室功能異?；螂娚頇z查誘發(fā)室性心律失常的先天性心臟病患者復(fù)雜先天性心臟病，反復(fù)暈厥伴嚴(yán)重心室功能障礙，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因者所有“ICD應(yīng)用建議”中的III類適應(yīng)癥同樣適用于兒童和成人先天性心臟病患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICD在兒科患者和先天性心臟病患者中的治療建議–IIa類IIb類III類2023/5/114第14頁/共28頁2012ESC心衰指南中有關(guān)CRT建議的變化

所有CRT適應(yīng)證都建議植入ＣＲＴＤ，ＩＣＤ的適應(yīng)證已漸漸融入CRT的適應(yīng)證中第15頁/共28頁2012心衰指南CRT建議NYHAIII級和非臥床IV級，藥物優(yōu)化治療的心衰患者建議類別證據(jù)水平LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險IA關(guān)鍵點新:LBBB成為一個很重要的指標(biāo)2023/5/116第16頁/共28頁NYHAII級，藥物優(yōu)化治療的心衰患者建議類別證據(jù)水平LBBBQRS波形竇律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT偏向于CRT-D

減少心衰住院和死亡風(fēng)險IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<30%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險IIaA關(guān)鍵點新：EF<30%

CRT-D是更好的選擇LBBB成為一個很重要的指標(biāo)2023/5/117第17頁/共28頁NYHAII級-IV級，藥物優(yōu)化治療的永久AF或有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者建議類別證據(jù)水平永久AF患者NYHAIII級和非臥床IV級，QRS>120ms，EF<35%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，對于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因為自身心室率慢需要起搏房室結(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴休息時心室率<60bpm，運動時<90bpmIIbIIbIIbCCC有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證而無其他CRT指證患者預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年：NYHAIII-IV級，EF<35%，不論QRS波的寬度，應(yīng)該考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險NYHAII級，EF<35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險IIaIIbCC關(guān)鍵點有關(guān)AF和起搏依賴患者CRT的臨床依據(jù)不夠充分2023/5/118第18頁/共28頁NYHAIII級和非臥床IV級，藥物優(yōu)化治療的心衰患者20122010LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險LVEF≤35%,QRS≥120ms,竇律優(yōu)化的藥物治療，推薦CRT-P/CRT-D減少發(fā)病和死亡率非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險2023/5/119第19頁/共28頁NYHAII級，藥物優(yōu)化治療的心衰患者20122010LBBBQRS波形竇律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，推薦CRT偏向于CRT-D

減少心衰住院和死亡風(fēng)險LVEF≤35%,QRS≥150ms，

竇律，優(yōu)化的藥物治療，推薦CRT偏向于CRT-D減少發(fā)病或預(yù)防疾病的進(jìn)程非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<30%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，應(yīng)該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風(fēng)險2023/5/120第20頁/共28頁NYHAII級-IV級，藥物優(yōu)化治療的永久AF或有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證的心衰患者20122010永久AF患者NYHAIII級和非臥床IV級，QRS>120ms，EF<35%，預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年，對于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因為自身心室率慢需要起搏房室結(jié)消融導(dǎo)致起搏依賴休息時心室率<60bpm，運動時<90bpmNYHAIII/IV級，LVEF≤35%，QRS≥130ms房室結(jié)消融導(dǎo)致的起搏依賴心室率緩慢并且需要頻繁起搏應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病有傳統(tǒng)起搏適應(yīng)證而無其他CRT指證患者預(yù)計在良好功能狀態(tài)下生存大于1年：NYHAIII-IV級，EF<35%，不論QRS波的寬度，應(yīng)該考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險NYHAII級，EF<35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT減少心衰惡化風(fēng)險NYHAIII/IV級，LVEF≤35%,QRS<120ms，應(yīng)該考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病NYHA

II級，LVEF≤35%,QRS<120ms，可以考慮CRT-P/CRT-D減少發(fā)病2023/5/121第21頁/共28頁2013ESC指南更新2023/5/11第22頁/共28頁2013ESC2023/5/11竇性心律患者心臟再同步治療的適應(yīng)證推薦推薦類別1證據(jù)水平61.QRS間期

>150ms的

LBBB患者。IA在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF彡35%的慢性HF患者，推薦行CRT?！?.QRS間期120~150ms的LBBB患者。在充分IB藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，

LVEF彡35%的慢性HF患者，推薦行CRT。c3.QRS間期>150ms的非LBBB患者。llaB在充分藥物治療下NYHA仍為II級、III級和非住院IV級，LVEF彡35%的慢性HF患者，應(yīng)考慮行CRT。c4.QRS間期120-150ms的非LBBB患者。在充IIbB分藥物治療下NYH