股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)定義股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)股骨近端解剖圖目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)診斷依據(jù)1、病史：外傷史2、查體：移位型骨折患肢呈外旋、短縮、內(nèi)收畸形；大粗隆處壓痛、縱軸叩擊痛陽性，有的可捫及骨擦音或骨擦感；患髖活動障礙；3、X線攝片可明確診斷和骨折的類型目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)分型Evans分型（1949）

Evans-Jensen分型（1975）

AO分型（1981）目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)分型

Evans分型目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)分型Evans-Jensen分型目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)骨折特點(diǎn)1、多見于老年人，長期臥床帶來的并發(fā)癥是老年人死亡的主要原因，西方又被稱為成人最后一次骨折；2、屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，但保守治療易出現(xiàn)髓內(nèi)翻，形成畸形連接，承重力線的改變，導(dǎo)致破行、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)治療文獻(xiàn)資料證明，保守治療比手術(shù)治療有較高的致殘率和致死率。近年來隨著高齡患者圍手術(shù)期管理水平的提高及內(nèi)固定器材的改進(jìn)，此類骨折傾向于手術(shù)治療。手術(shù)固定治療的方法分為：髓外固定、髓內(nèi)固定目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)髓外固定動力髖螺釘（DHS：Dynamichipscrew）動力髁螺釘（DCS：Dynamiccondylescrew）經(jīng)皮加壓鋼板螺釘（PCCP:percutaneouscompressionplating）解剖型鎖定鋼板倒打LISS鋼板目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)髓內(nèi)固定GammaNail、PFN、PFNA、TFN

目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)內(nèi)固定器械

更堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，以利于早期負(fù)重功能鍛煉更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動和其它并發(fā)癥更簡易的植入技術(shù)加壓技術(shù)，促進(jìn)骨折更快愈合可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥費(fèi)用低廉目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)尖頂距

1995年Baumgaertner提出正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的距離之和小于25mm或20mm

評價拉力螺釘?shù)奈恢?，預(yù)測螺釘切出風(fēng)險目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)尖頂距目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)DHS理解DHS的器械特點(diǎn)，能滑動加壓選擇骨折類型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少因?yàn)橹麽斈芑瑒?，故外?cè)壁要完整張力側(cè)髓外固定，要求內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐微創(chuàng)置入保護(hù)血供能提供更好的骨愈合目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)DHS目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)DCS可視為重建了外側(cè)壁原設(shè)計(jì)為固定股骨髁的內(nèi)植入物活用于股骨粗隆間骨折相對于其他內(nèi)固定物優(yōu)點(diǎn)不多，臨床文獻(xiàn)報道較少目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)DCS目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動位移更小微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小手術(shù)時間短放射投照時間減少術(shù)后失敗率及再手術(shù)率減少具有DHS其它的優(yōu)點(diǎn)PCCP目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)PCCP目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)倒打LISS骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用利用橋接及微創(chuàng)技術(shù)原來設(shè)計(jì)為固定股骨遠(yuǎn)端的橋接鋼板，是不是也受DCS啟發(fā)用于股骨粗隆間骨折？目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)倒打LISS目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)解剖鎖定板目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)GammaNail

目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)PFN

復(fù)雜的粉碎的骨折不穩(wěn)定的骨折反斜骨折粗隆下骨折目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)PFN

目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)PFNA對于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形及內(nèi)植物切出股骨頭等并發(fā)癥適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定型骨折及合并骨質(zhì)疏松仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)操作要點(diǎn)

手術(shù)入路進(jìn)針點(diǎn)正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3

進(jìn)針方向正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜側(cè)位應(yīng)稍向前目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)主釘主釘設(shè)計(jì)與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配主釘6°外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置入空心主釘，置入方便主釘遠(yuǎn)端有一定的彈性，易于主釘插入目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定

增強(qiáng)錨合力提高抗切出能力股骨頸中央略偏下

長度合適目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)遠(yuǎn)端鎖釘靜態(tài)和動態(tài)鎖定目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)PFNA目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)PFNA目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)PFNA目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)TFN螺旋刀片尾部是斜行的螺旋刀片是一個整體目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)關(guān)節(jié)置換有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能減少力學(xué)風(fēng)險和內(nèi)固定物相關(guān)風(fēng)險目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)關(guān)節(jié)置換目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)治療策略骨骼質(zhì)量骨折類型骨折復(fù)位程度內(nèi)植物設(shè)計(jì)選擇內(nèi)植物的安放位置目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)內(nèi)固定失敗內(nèi)固定選擇不當(dāng)內(nèi)固定植入位置不當(dāng)復(fù)位較差負(fù)重過早骨質(zhì)疏松目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)失敗病例目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)失敗病例目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)失敗病例目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)粗隆下骨折，DHS術(shù)后斷裂，更換為解剖鋼板，再次斷裂。失敗病例目前四十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十八點(diǎn)對于穩(wěn)定性骨折選擇髓還是髓外固定關(guān)鍵是決定于手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣或者說對內(nèi)固定的掌握的熟練程度。非穩(wěn)定性骨折更主張選擇髓內(nèi)固定，能閉合復(fù)位一定不切開復(fù)位骨質(zhì)疏松明顯的老齡骨折選擇螺旋刀片釘（PFNA).個人觀點(diǎn)目前