及《廣東省醫(yī)療機構(gòu)神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引》

《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第二版）》及《廣東省醫(yī)療機構(gòu)神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引》解讀

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型流感病毒引起的急性呼吸道傳染性病。

早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，是有效防控、提高治愈率，降低病死率的關(guān)鍵

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H7N9禽流感疫情■截至1月6日，我省共報告10例病例，按患者居住地統(tǒng)計，深圳2例、佛山2例、惠州1例、東莞2例、陽江3例?！鋈珖偣矆蟾?52例甲型H7N9禽流感病毒實驗室確診病例，包括48例死亡病例?！鼋刂聊壳埃袥]有出現(xiàn)人際間持續(xù)傳播的證據(jù)。病原體人感染H7N9禽流感病毒：單股負鏈RNA病毒、正粘病毒科、甲型流感病毒。

依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。Thecolorsofthegenesegmentsintheovalsindicatetheirorigin.BJ16denotesA/brambling/Beijing/16/2012,KO14A/wildbird/Korea/A14/2011,andZJ12A/duck/Zhejiang/12/2011.NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1304459傳染源－為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。傳播途徑－經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染高危人群

－在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員1癥狀、體征發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適肺炎的表現(xiàn)、呼吸困難，可伴有咯血痰A(chǔ)RDS、感染性休克和多器官功能障礙胸腔積液、氣壓傷2實驗室檢查血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高3病原學(xué)及相關(guān)檢測（1）抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）（2）有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機構(gòu)檢測

病原學(xué)及相關(guān)檢測

■（一）甲型流感病毒抗原篩查。優(yōu)點是簡便易行，在15分鐘內(nèi)獲得結(jié)果，適用于基層的流感篩查。缺點一是敏感性低，對季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%，目前缺乏此方法對人感染H7N9禽流感病毒篩查價值的臨床評價。

缺點二是本方法不能確定流感病毒的亞型，但不會影響抗病毒藥物的早期使用。

病原學(xué)及相關(guān)檢測

■（二）H7N9核酸檢測

采用realtimeRT-PCR方法，對患者呼吸道標(biāo)本H7N9禽流感病毒核酸進行檢測，診斷敏感性高、特異性強，推薦臨床首選使用。受條件和設(shè)備限制，本診斷方法尚無法在基層醫(yī)療機構(gòu)普及。對于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測陽性的疑似病例應(yīng)進行H7N9禽流感病毒核酸檢測，以明確診斷。

病原學(xué)及相關(guān)檢測

■（三）病毒分離。實驗室診斷的金標(biāo)準，應(yīng)當(dāng)在符合P3級生物安全要求的實驗室開展?！?/p>

（四）特異性抗體檢測。動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

4、胸部影像學(xué)檢查（1）病變早期在發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。（2）重癥肺炎。胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項時，提示病變嚴重。Ⅰ.

片狀影像范圍超過3個肺野。

Ⅱ.

病變進展迅速，1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變增加50%以上。對于重癥肺炎患者，根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。

胸部影像學(xué)檢查Ⅲ.急性呼吸窘迫綜合征。

當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（以下簡稱ARDS）。

a.病變范圍占整個肺野的60%以上，或肺內(nèi)實變影所占比例增大的患者。b.X線胸片表現(xiàn)為“白肺”，是ARDS的典型征象。c.常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。Patient1Patient2NEnglJMed2013.DOI:10.1056/NEJMoa1304459預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。診斷標(biāo)準疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例鑒別診斷注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查治療原則對疑似和確診患者應(yīng)進行隔離治療。對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等?？共《局委煛?yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物廣東省醫(yī)茶療機構(gòu)神紹經(jīng)氨酸酶釣抑制劑臨親床用藥指誼引解讀神經(jīng)氨酸江酶抑制劑使用時步機注意：1少、抗病毒藥列物應(yīng)盡量炎在發(fā)病4究8小時內(nèi)田使用，早期使愉用療效確拒切。2、對于人感染距H7N瓜9重癥滔病例及臨床認為衰需要使用漸抗病毒藥扯物的病例把，發(fā)病超擠過48小坦時亦可使兇用。神經(jīng)氨酸翻酶抑制劑弟臨床用藥適應(yīng)癥（一）限臨床診縣斷為流踐感的病飛例均可故以使用巨神經(jīng)氨護酸酶抑冰制劑治胳療神經(jīng)氨郊酸酶抑察制劑臨平床用藥適應(yīng)癥（二）人洽感染H冶7N9慘禽流感街相關(guān)病圍例緊1.監(jiān)出測病例川（已出希現(xiàn)臨床仍流感樣摩癥狀）篩、疑似甚病例和物確診病杜例，應(yīng)在盡早足遣量使用象；2.甲另型流感計病毒抗克原快速柳檢測陽猾性的流釋感樣病員例，要傷及時使毯用；3.甲型流感域病毒抗原飲快速檢測攀陰性或無佩條件檢測屈的流感樣研病例，具咬有下列情美形者，亦迷應(yīng)使用抗止病毒藥物蟲：神經(jīng)氨絲式酸酶抑尖制劑臨醒床用藥適應(yīng)癥4.未數(shù)進行甲慨型流感害病毒抗齡原快速葬檢測或維H7N置9禽流咐感核酸妖檢測的欣：（A）對有發(fā)熱歇、出現(xiàn)流敵感樣癥狀冒及有接觸梢H7N9芝禽流感患全者或近期恭有禽類接割觸史者，曲要及時使花用；（B）對高熱，姥伴咽痛、產(chǎn)鼻塞、流示涕等流感緒樣癥狀且竿外周血白神細胞降低狹或正常的利患者，無燭明顯接觸宣史，亦可染根據(jù)病情菊使用。對疑似栗或確診匪人感染談H7N受9禽流機感的病蹦例在使用斗抗病毒供藥物之觸前應(yīng)留處取呼吸黨道標(biāo)本，注重扛檢查和她治療同斬步進行瓦。神經(jīng)氨脂酸酶抑僵制劑奧司他韋販（Ose杠ltam睬ivir門）：成人劑量莫75mg奔每日2次園，重癥者衡劑量可加五倍，療程洗5-7天病。1歲及別以上年耐齡的兒芹童患者圓應(yīng)根據(jù)明體重給帥藥：體俊重不足隆15K壺g者，西予30椅mg每懇日2次用；體重長15-樂23K攔g者，優(yōu)予45坡mg每舒日2次繳；體重蒼23-菊40K片g者，腰予60救mg每擦日2次培；體重按大于4捎0Kg偷者，予蓋75m洽g每日詳2次。餓對于吞河咽膠囊梨有困難土的兒童批，可選要用奧司忍他韋混膀懸液扎那米監(jiān)韋（Z鏡ana濃miv巖ir）至：成人叼及7歲傻以上青印少年用劣法：每肺日2次慢，間隔園12小鍵時；每膀次10京mg（喇分兩次序吸入）帕拉米韋躬（Per嶄amiv波ir）：禿重癥病例睛或無法口悔服者可用暑帕拉米韋段氯化鈉注緒射液，成盛人用量為姻300-毛600m掙g，靜脈蔑滴注，每畜日1次，祝療程1-疼5天。匆目前臨床炒應(yīng)用數(shù)據(jù)援有限，應(yīng)巷嚴密觀察該不良反應(yīng)輕癥病例福應(yīng)首選奧螺司他韋或崗扎那米韋板。重癥住院摸病例和病剃情復(fù)雜患灘者，建議僚給予口服汽奧司他韋獨(而非吸厲入扎那米緊韋)治療紙。關(guān)于增俊加劑量恭或延長請療程：1、應(yīng)根據(jù)病贈毒核酸檢雖測陽性情歸況，決定怖是否延長肺療程。2、對和重癥病縮慧例，劑砍量可加榨倍，療內(nèi)程可適冬當(dāng)延長紋至10剛天。3、病菌情遷延漢患者應(yīng)浴結(jié)合臨脈床判斷啦和下呼壘吸道樣絨本病毒恢學(xué)核酸考檢查結(jié)施果綜合蹄判斷。4、對于觸免疫抑制鐘患者可能聚有必要給或予較長時嶺間治療，放因為這類叛患者可能智存在遷延油的病毒復(fù)礦制，也易府于發(fā)生病勸毒耐藥廣州市借醫(yī)療機著構(gòu)神經(jīng)傘氨酸酶奔抑制劑臨床治斧療簡明同指引解讀發(fā)熱+流感樣癥哈狀（頭痛攜、肌肉酸尺痛、全身光不適、咽墳痛、鼻塞嚇、流涕、設(shè)咳嗽等）詢問流行泊病學(xué)史（售與流感患獵者或禽類季的接觸史伍）無有使用神遲經(jīng)氨酸錄酶抑制積劑（包患括奧司勵他韋、階扎那米厲韋、帕性拉米韋總）血常規(guī)上述癥狀沉持續(xù)≥4唱8小時胸部影鋒像學(xué)檢社查（胸顫片或CT）白細胞增券高白細胞正劫?；蚪档团R床觀戰(zhàn)察治療采集呼感吸道標(biāo)仍本進行型甲型流梢感病毒襯抗原快壟速檢測（二級及師以上醫(yī)毒療機構(gòu)）陽性使用神仆經(jīng)氨酸摸酶抑制夸劑（包牙括奧司窯他韋、粘扎那米倍韋、帕胃拉米韋伸）陰性存在“好說明1”中ABCD四種情況核酸檢驅(qū)測或病浩毒分離陽性陰性足量、跌足療程柔使用神充經(jīng)氨酸饑酶抑制漏劑確診病拋例排除人破感染H7N備9禽流感臨床觀拐察治療謝謝您您的聆聽謝謝您捉的聆聽僅！謝謝觀看/