4-中醫(yī)辯證問診

問診

概述1概念2教學(xué)目的與要求了解問診在四診中的意義熟悉問診的方法掌握一般問診的內(nèi)容和意義掌握問現(xiàn)在癥狀臨床表現(xiàn)與機(jī)理1第一頁，共72頁。第一節(jié)問診的意義及方法一、問診的意義了解患者疾病的情況掌握患者思想動態(tài)2第二頁，共72頁。二、問診的方法⑴選擇安靜的環(huán)境⑵醫(yī)生態(tài)度嚴(yán)肅、和藹⑶問診語言通俗易懂⑷醫(yī)生有目的詢問不可提示⑸重視、圍繞主訴⑹危重患者扼要詢問3第三頁，共72頁。第二節(jié)問診的內(nèi)容一、一般情況姓名性別年齡職業(yè)婚否現(xiàn)住址民族籍貫工作單位臨床意義1、便于書寫病歷及與病人聯(lián)系2、便于掌握與疾病有關(guān)的資料4第四頁，共72頁。二、主訴

是病人就診時感到最痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間。特點：

是疾病的主要矛盾是醫(yī)生認(rèn)識分析疾病的重要線索簡明扼要（一般不超過20個字）如：惡寒發(fā)熱頭痛三天，伴咳嗽痰黃一天反復(fù)胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天5第五頁，共72頁。三、現(xiàn)病史圍繞主訴，從起病到此次就診時，疾病發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過。1發(fā)病情況2病變過程3診治經(jīng)過4現(xiàn)在癥狀第六頁，共72頁。四、既往史是病人既往健康情況和曾患過的主要疾病，可作為診斷現(xiàn)有疾病的參考。如素體肝陽上亢者，易患中風(fēng)病。如患有癲狂病者，常因受到精神刺激而復(fù)發(fā)。問明既往史，對診斷當(dāng)前病證很有幫助。

第七頁，共72頁。五、個人生活史包括病人的生活經(jīng)歷、飲食嗜好、勞逸起居等。了解這些問題，對診斷疾病具有重要意義。在生活經(jīng)歷方面，勞動性質(zhì)（體力或腦力）、經(jīng)濟(jì)狀況等對疾病的發(fā)生有一定的影響。如心情愉快，則氣血調(diào)和，多為健康無病經(jīng)歷曲折，心情苦悶則多患肝郁氣滯等病第八頁，共72頁。在飲食方面，偏食方面，偏食五味，常致臟氣的偏盛偏衰。喜熱惡涼者，多屬陰氣偏盛；喜涼惡熱者，多屬陽氣偏盛。生活艱苦，勞倦太過，則多見勞傷病證生活富?；蚝靡輴簞冢⒉唤∵\，多生痰濕。起居失常亦可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

第九頁，共72頁。六、婚育史女性患者應(yīng)記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史：初潮、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；

如為生育期婦女記錄末次月經(jīng)時間

如：612———05.5.28(或48歲)

30婚姻史：何時結(jié)婚？配偶情況；生育史：孕、胎、產(chǎn)及子女健康情況。10第十頁，共72頁。七、過敏手術(shù)史藥物、食物及其它過敏情況；曾經(jīng)接受過的手術(shù)情況。第十一頁，共72頁。八、家族史家族病史是病人直系親屬和與病人密切接觸人的健康狀況。曾患何種疾??？可幫助診斷某些傳染病和遺傳性疾病。如：肺癆、肝病、癲狂病等；貧血、蠶豆病、腫瘤、糖尿病等。第十二頁，共72頁。第三節(jié)問現(xiàn)在癥狀問現(xiàn)在癥狀是對病人就診時所感到痛苦、不適以及與疾病相關(guān)全身情況進(jìn)行詢問明代醫(yī)學(xué)家張景岳《十問歌》：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。13第十三頁，共72頁。一、問寒熱

（一）寒熱的產(chǎn)生——陰陽偏盛偏衰

（二）臨床意義

辨病邪性質(zhì)

辨陰陽盛衰第十四頁，共72頁。（三）寒熱的概念：寒

惡寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

不能緩解者－外邪束表，衛(wèi)陽被遏

畏寒：自覺寒冷，加衣覆被或近火取暖，

能緩解者－陽氣虛衰，失其溫煦15第十五頁，共72頁。熱

壯熱：高熱不退，不惡寒反惡熱，體溫在39度以上

—陽熱內(nèi)盛，正邪相爭潮熱：按時發(fā)熱或熱甚，如潮汐之來微熱：病人自覺發(fā)熱，

熱度較低，體溫不超過38度

—正氣不足

第十六頁，共72頁。（四）問寒熱的注意事項

寒熱的輕重；出現(xiàn)的時間；持續(xù)時間的長短；兼癥情況17第十七頁，共72頁。（五）問寒熱的內(nèi)容

1、惡寒發(fā)熱☆概念病人惡寒發(fā)熱同時出現(xiàn)，多見外感表證內(nèi)容根據(jù)惡寒發(fā)熱的程度及伴有癥狀不同，常見三種表證：

表寒證——外感寒邪

表熱證——外感熱邪

表虛證——外感風(fēng)邪第十八頁，共72頁。2、但寒不熱病人只覺寒冷而不覺發(fā)熱的癥狀，

見于里寒證。根據(jù)病勢的緩急和病程的長久，可見兩種：新病但寒不熱——寒邪直中（實）久病但寒不熱——陽氣虛衰（虛）19第十九頁，共72頁。3、寒熱往來☆

惡寒與發(fā)熱交替而作的癥狀，見于半表半里證

根據(jù)有無規(guī)律，可見兩種

寒熱往來，發(fā)無定時——少陽證寒熱往來，發(fā)有定時——瘧疾第二十頁，共72頁。4、但熱不寒☆只覺發(fā)熱不覺寒冷，或反惡熱者，

見于里熱證根據(jù)熱勢的不同，可分三種

壯熱：即高熱——陽熱內(nèi)盛，正氣不衰見于實熱證微熱：即低熱，根據(jù)臨床表現(xiàn)、年齡的不同有三種微熱——（或氣郁）

陰虛微熱

氣虛微熱

小兒疰夏潮熱：按時發(fā)熱，或定時熱盛，如潮汐21第二十一頁，共72頁。潮熱☆根據(jù)發(fā)熱的時間、發(fā)熱的特點及伴有癥狀不同，有三種潮熱——陽明潮熱——日晡潮熱

濕溫潮熱——身熱不揚(yáng)

陰虛潮熱——夜間潮熱

第二十二頁，共72頁。小結(jié)1問診在四診中的地位及意義2問診方法及注意事項3一般問診的內(nèi)容及臨床意義4三種表證的鑒別☆5三種潮熱的鑒別☆23第二十三頁，共72頁。復(fù)習(xí)思考題1問診的臨床意義是什么？2問診的方法有哪些？3問診的內(nèi)容有哪些？4何謂惡寒、畏寒、壯熱、潮熱、低熱、惡寒發(fā)熱、寒熱往來？5寒熱的種類有哪些？其臨床表現(xiàn)與病機(jī)各是什么？6如何根據(jù)寒熱的種類判斷病位？24第二十四頁，共72頁。二、問汗（一）汗產(chǎn)生機(jī)理

《素問.陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗?！保ǘ┳⒁馐马椇怪袩o汗出時間汗出部位汗量多少伴有癥狀25第二十五頁，共72頁。（三）問汗內(nèi)容

1里證辨汗：☆

自汗：晝間汗出，動則尤甚-氣虛陽虛

盜汗：睡時汗出，醒時汗止-陰虛

大汗：汗出蒸蒸，汗出量多-里熱熾盛

絕汗：病情危重，汗出不止-亡陰、亡陽

戰(zhàn)汗：病情嚴(yán)重，全身戰(zhàn)栗，續(xù)之汗出

-疾病轉(zhuǎn)折點

無汗：身無汗出-陽虛津虧26第二十六頁，共72頁。

2表證辨汗：表證有汗-外感風(fēng)邪表證無汗-外感寒邪3局部辨汗

頭汗：汗出僅見頭部

——虛陽上越、濕熱、熱邪

半身汗：汗出僅見身之上、下、左、右一側(cè)

——邪氣阻絡(luò)

心胸汗：心胸部汗出過多

——心腎不交、心脾兩虛

手足心汗：汗出僅見手足心

——陰經(jīng)郁熱陽明熱盛中焦?jié)駸?7第二十七頁，共72頁。三、問疼痛第二十八頁，共72頁。（一）疼痛產(chǎn)生的病因病機(jī)感受外邪痰濁凝滯邪氣阻絡(luò)氣滯血瘀不通則痛

實證食積蟲積砂石積滯

陽氣不足經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)陰血虧虛不榮則痛

虛證

29第二十九頁，共72頁。（二）問疼痛的性質(zhì)第三十頁，共72頁。脹痛：疼痛作脹---氣滯走竄痛：痛勢走竄---氣滯刺痛：痛如錐刺---血瘀固定通：痛處固定---血瘀、寒濕隱痛：痛勢綿綿---正氣不足空痛：痛而空虛---氣血陰精不足冷痛：疼痛伴有寒冷感---寒邪、陽虛灼痛：疼痛伴有灼熱感---熱邪、陰虛絞痛：疼痛劇烈，痛如刀絞---有形實邪重痛：疼痛伴有沉重感---濕邪掣痛：抽掣牽扯而痛----筋脈失養(yǎng)、邪氣阻絡(luò)31第三十一頁，共72頁。（三）問疼痛的部位1頭痛根據(jù)頭痛部位，確定病在何經(jīng)：項背痛——太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)前額痛——陽明經(jīng)巔頂痛——厥陰經(jīng)32第三十二頁，共72頁。根據(jù)頭痛的性質(zhì)，確定病之虛實：頭部脹痛、刺痛、絞痛——實證

——六淫、痰濁、瘀血頭部空痛、隱痛——虛證

——氣血虧虛33第三十三頁，共72頁。2、胸痛屬心的病變——胸痹真心痛屬肺的病變——支飲肺熱肺癰肺癆

34第三十四頁，共72頁。3、脅痛與肝膽病變有關(guān)：----肝郁氣滯

肝膽濕熱

肝膽火盛

懸飲35第三十五頁，共72頁。4、脘腹疼痛

部位劃分——大腹小腹少腹胃脘臨床病證——虛證：氣、血、陰、陽

實證：寒邪、熱邪、食積、氣滯、瘀血、蟲積等36第三十六頁，共72頁。5背痛——督脈損傷感受風(fēng)寒風(fēng)濕阻絡(luò)6腰痛——腎虛、瘀血、寒濕7四肢痛——行痹--風(fēng)邪偏勝

著痹--濕邪偏勝

痛痹--寒邪偏勝

熱痹--熱邪偏勝8周身疼痛根據(jù)病程——新病--感受外邪久病--氣血虧虛37第三十七頁，共72頁。（四）問疼痛的鑒別要點寒

虛實熱38第三十八頁，共72頁。六、問睡眠睡眠產(chǎn)生的機(jī)理《靈樞.口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！?9第三十九頁，共72頁。（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚則徹夜不眠者稱之失眠病證：

虛證——心腎不交心脾兩虛

實證——膽郁痰擾食滯胃脘40第四十頁，共72頁。（二）嗜睡概念：睡意濃濃，不由自主入睡病證：

虛證——心腎陽虛中氣不足正氣未復(fù)實證——痰濕困脾41第四十一頁，共72頁。七、問飲食口味臨床意義：了解后天之本盛衰（一）口渴與飲水口不渴——津液未傷寒證、濕證口渴欲飲——外感溫?zé)岢跗陉柮鹘?jīng)證消渴病42第四十二頁，共72頁。（二）口渴不欲飲

痰濕內(nèi)停濕熱內(nèi)蘊(yùn)熱入營分

水飲內(nèi)停

瘀血內(nèi)阻43第四十三頁，共72頁。（二）食欲與食量食欲減退

新病——正氣抗邪久病——脾胃虛弱濕邪困脾厭食：厭惡食物或惡聞食嗅生理——妊娠沖脈之氣上逆，胃失和降病理——食滯胃脘脾胃濕熱肝膽濕熱44第四十四頁，共72頁。消谷善饑：食欲過旺，多食易饑——胃火熾盛胃強(qiáng)脾弱饑不欲食：患者雖感饑餓，但不欲食或進(jìn)食不多——胃陰不足偏嗜食物：生理——偏嗜食物病理——偏嗜異物45第四十五頁，共72頁。（三）口味：

口中異常的味覺和氣味。

口淡--脾胃氣虛

口苦--火熱之證

口甜--濕熱之邪口咸--腎虛

口澀--陽熱偏盛

口粘膩--濕邪

口酸--消化不良肝胃不和46第四十六頁，共72頁。小結(jié)1掌握里證汗出的表現(xiàn)和病機(jī)2掌握疼痛的特點與病機(jī)3了解疼痛的鑒別要點4問頭身胸脅脘腹不同部位所主病證5問耳目常見病證6寤寐產(chǎn)生的機(jī)理及內(nèi)容7問飲食口味在臨床上的意義及病證47第四十七頁，共72頁。復(fù)習(xí)思考題1何謂自汗、盜汗、絕汗、戰(zhàn)汗？2汗出的特點與病機(jī)各有哪些？3疼痛產(chǎn)生的病因與病機(jī)是什麼？4頭暈、腹脹、胸悶、耳鳴、目眩、雀盲、心悸、麻木、目痛常見的病證有哪些？5何謂失眠、嗜睡、消谷善饑、饑不欲食、便秘、泄瀉？6睡眠異常常見哪些病證？7飲與食異常常見病證有哪些？8不同口味各主何證？48第四十八頁，共72頁。八、問二便大便的形成--大腸所司--脾

與排泄

胃

肝腎小便的形成

與排泄--膀胱所司--肺脾腎49第四十九頁，共72頁。（一）問大便正常大便：

便次——一日一次

便質(zhì)——成形不燥便感——排便通暢50第五十頁，共72頁。1、便次異常便秘：便質(zhì)堅硬，排便時間長，排便艱澀不暢。冷秘——陽虛寒凝熱秘——熱結(jié)腸道陰虛便秘——腸失濡潤

氣陰兩虛便秘——大腸傳導(dǎo)失司51第五十一頁，共72頁。泄瀉：便次增多，便質(zhì)稀薄，甚者如水樣便從臨床表現(xiàn)和病機(jī)可常見：◆寒泄◆熱泄◆痛泄◆滑泄◆食積泄◆五更泄52第五十二頁，共72頁。2、便質(zhì)異常完谷不化：大便中含有較多未消化的食物。

——脾胃虛寒命門火衰溏結(jié)不調(diào)：大便干稀相兼?！斡羝⑻撈⑽柑撊跄撗悖捍蟊阒袏A有膿汁或血液。

——痢疾遠(yuǎn)血近血

53第五十三頁，共72頁。3、便感異常肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感

——濕熱內(nèi)阻里急后重：腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜排便不爽——痢疾、濕熱下注排便不爽：排便滯澀，有難盡之感

——濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝脾不和傷食泄瀉滑泄失禁：大便滑出，不能控制----脾腎虛衰肛門氣墜：肛門下墜，甚則脫肛——中氣下陷54第五十四頁，共72頁。（二）問小便正常小便便次——3-5/晝0-1/夜便量——1000--1800ml/晝夜便色——微黃便質(zhì)——澄清55第五十五頁，共72頁。1、尿量異常

尿量增多——下焦虛寒消渴病

尿量減少——熱盛傷津水濕內(nèi)停

56第五十六頁，共72頁。2、尿次異常小便頻數(shù)——下焦?jié)駸嵯陆固摵]——癃：小便點滴而出謂之癃閉：小便全無謂之閉病證——虛--腎陽不足

實--濕熱結(jié)石瘀血

57第五十七頁，共72頁。3、便感異常小便澀痛：小便排出不暢而痛，或伴有急迫灼熱感

——濕熱下注余瀝不盡：小便排出后仍有點滴而出

——腎氣不固小便失禁：小便自溢不能隨意控制

——腎氣不足

遺尿：睡時小便自行流出

——腎氣不充58第五十八頁，共72頁。（一）月經(jīng)正常月經(jīng)：

初潮——14歲左右周期——28天左右經(jīng)期——3-5天經(jīng)量——50-100ml

經(jīng)色——色紅無塊59第五十九頁，共72頁。異常月經(jīng)1經(jīng)期異常

月經(jīng)先期：月經(jīng)周期提前7天以上。病證-氣虛

熱盛

陰虛

月經(jīng)后期：月經(jīng)周期錯后7天以上。病證-血虛

陽虛

氣滯

寒凝

月經(jīng)不定期-月經(jīng)周期時而提前，時而錯后，無規(guī)律可循。病證-肝郁氣滯

脾腎不足瘀血內(nèi)阻

60第六十頁，共72頁。2經(jīng)量異常（1）月經(jīng)量多--血熱氣虛

瘀血（2）月經(jīng)量少--血虛寒凝

血瘀痰濕61第六十一頁，共72頁。（3）崩漏：概念-月經(jīng)大下不止謂之崩。月經(jīng)淋漓不斷謂之漏。臨床病證