頸肩臂痛的課件資料

頸肩臂痛的課件資料第1頁(yè)/共60頁(yè)一、概述：

頸椎及其周?chē)M織，從解剖學(xué)、力學(xué)來(lái)看，的確較為脆弱，因某些病變致使頸脊柱易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的失衡，導(dǎo)致神經(jīng)、血管的損害，出現(xiàn)頭、頸、肩部、上肢、軀干及下肢出現(xiàn)各種癥狀。臨床上以頸肩臂痛為主，伴有其他多種癥狀者，將此總稱(chēng)為頸肩臂痛綜合征或癥侯群。第2頁(yè)/共60頁(yè)二、解剖概要：

頸部位于頭顱和胸椎之間，以骨與軟組織連接，在側(cè)方與肩腫帶連接上肢一同構(gòu)成支持組織，在頸部容納神經(jīng)及血管組織，是生命及生活活動(dòng)中的重要結(jié)構(gòu)。第3頁(yè)/共60頁(yè)三、病因：①外傷性有骨折或脫臼；②退行性，如頸椎病；③腫瘤性有良、惡性原發(fā)性骨腫瘤及轉(zhuǎn)移癌等；④炎癥性有化膿性或結(jié)核性脊椎炎；⑤非炎癥性有強(qiáng)直性脊椎炎、風(fēng)濕?。虎尴忍煨曰渭不?，如樞椎突不連、齒突發(fā)育不良或缺如致成復(fù)樞椎半脫位等；⑦其他，發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥、OPLL癥及特發(fā)性彌漫性脊柱肥厚癥（DISH）。

第4頁(yè)/共60頁(yè)一、定義：頸椎病是嚴(yán)重的頸椎退變性疾病。其基本概念：是頸椎間盤(pán)退變基礎(chǔ)上發(fā)生相鄰椎節(jié)及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫神經(jīng)根、脊髓或血管及相關(guān)組織，并引起與之相關(guān)的臨床癥狀和體征，稱(chēng)之為頸椎病。僅有頸椎的退變而無(wú)臨床表現(xiàn)者則稱(chēng)之為頸椎退行性改變。第5頁(yè)/共60頁(yè)二、發(fā)病機(jī)制：1、機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)分為靜態(tài)、動(dòng)態(tài)壓迫因素。2、頸椎不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)3、血液循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)

第6頁(yè)/共60頁(yè)三、病理生理：

頸椎變性：變性最先出現(xiàn)于椎間盤(pán)，在成年的早期就已開(kāi)始，隨著年齡增長(zhǎng)，變性程度逐漸加重，是一種生理老化變性現(xiàn)象，若變性超出了相應(yīng)的年齡范圍，則成為病理性改變，按變性進(jìn)展程度可分為：第7頁(yè)/共60頁(yè)病理生理（1）椎間盤(pán)變性期：（2）椎體內(nèi)不穩(wěn)期：（3）椎體間過(guò)伸期：（4）椎間隙狹窄期：

第8頁(yè)/共60頁(yè)頸椎病的X線片征像：①椎間隙狹窄；②椎體上下緣骨刺形成；③椎體終板上、下方骨質(zhì)硬化；④鉤椎關(guān)節(jié)部骨刺形成；⑤項(xiàng)韌帶骨化；⑥椎管矢狀徑狹窄；⑦頸伸、屈側(cè)位可見(jiàn)頸椎不穩(wěn)。此外，側(cè)位相上可見(jiàn)頸前凸曲線的改變，椎間隙前后方高度變化。第9頁(yè)/共60頁(yè)頸椎病X線表現(xiàn)第10頁(yè)/共60頁(yè)四、頸椎病的類(lèi)型、臨床表現(xiàn)與診斷

第11頁(yè)/共60頁(yè)頸椎病的類(lèi)型

（l）神經(jīng)根型，占60％～70％多見(jiàn)。（2）脊髓型，占12％～30％。（3）椎A(chǔ)型，少見(jiàn)。（4）交感型，（5）混合型上述各型可同時(shí)出現(xiàn)，不易確切劃分。第12頁(yè)/共60頁(yè)

頸椎病神經(jīng)根型

癥狀及體征:1、頸痛和頸部發(fā)僵肩痛及肩腫骨內(nèi)側(cè)緣部疼痛，2、上肢放射痛，3、患側(cè)上肢覺(jué)沉重，握力減退，有時(shí)持物墜落。4、檢查可見(jiàn)，頸僵直，頸活動(dòng)受限，患側(cè)頸部肌緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣部以及受累神經(jīng)所支配的肌肉有壓痛。第13頁(yè)/共60頁(yè)神經(jīng)根型頸椎病第14頁(yè)/共60頁(yè)檢查1、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)2、椎間孔壓縮（壓頭）試驗(yàn)

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疼痛部位感覺(jué)部位肌力減弱腱反射

C5肩部及上臂外側(cè)，上臂外側(cè)，三角肌、肱二頭肌、崗上、下肌,肱二頭肌鍵，C6前臂橈側(cè)，拇指，肱二頭肌、肱橈肌、腕伸肌,肱橈肌鍵C7前臂背側(cè)，示、中指，肱三頭肌、腕屈肌、指伸肌,肱二頭肌健C8前臂尺側(cè)，環(huán)指、小指，指屈肌T1上臂內(nèi)側(cè)，骨間肌

第16頁(yè)/共60頁(yè)脊髓型頸椎病

（1）下肢運(yùn)動(dòng)障礙，最初出現(xiàn)下肢軟弱、行路困難,下肢發(fā)緊、麻木或灼痛等;（2）一側(cè)或雙側(cè)手感覺(jué)障礙，如麻木，手無(wú)力不靈活，持物易墜落;（4）軀干部感覺(jué)障礙，常在腹部或胸部束帶感;(5）括約肌功能改變，排尿困難，大便秘結(jié);第17頁(yè)/共60頁(yè)檢查下肢呈痙攣性癱瘓，但上肢在病損節(jié)段水平可出現(xiàn)遲緩性麻痹。四肢肌張力增高、四肢健反射亢進(jìn)、霍夫曼試驗(yàn)（＋）。有髕、踝陣攣（＋）、淺反射消失，若上肢腱反射減弱或消失則表示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。第18頁(yè)/共60頁(yè)脊髓型頸椎病MRI第19頁(yè)/共60頁(yè)脊髓型頸椎病MRI第20頁(yè)/共60頁(yè)鑒別診斷：（1）椎管內(nèi)腫瘤；（2）脊髓空洞癥：多在20～30歲，有感覺(jué)分離現(xiàn)象，即痛、溫覺(jué)消失，觸覺(jué)存在；（3）蜘蛛膜炎：造影時(shí)，造影劑不聚集，呈蠟淚狀。第21頁(yè)/共60頁(yè)（4）進(jìn)行性肌萎縮性側(cè)索硬化癥：原因不明的腦干運(yùn)動(dòng)核、皮層脊髓束和脊髓前角細(xì)胞損害，多在中年人頸膨大處；a）手內(nèi)在肌萎縮，由遠(yuǎn)向近端發(fā)展；b）下肢痙攣癥狀；c）病變發(fā)展到腦干時(shí)，出現(xiàn)延髓麻痹而亡。鑒別診斷①無(wú)感覺(jué)障礙，②二便正常，③肌肉顫動(dòng)（肉跳），④肌電圖示自發(fā)電位，巨大電幅波，⑤脊髓無(wú)壓迫。第22頁(yè)/共60頁(yè)頸椎病交感型頸椎關(guān)節(jié)變性，不但能刺激軀體神經(jīng)，且能直接或反射性地刺激交感神經(jīng)，所以其他類(lèi)型頸推病多有交感神經(jīng)功能紊亂的癥狀，以交感神經(jīng)功能紊亂癥狀為主的稱(chēng)之為頸椎病交感神經(jīng)型。

第23頁(yè)/共60頁(yè)交感神經(jīng)興奮癥狀：①頭部癥狀：頭痛或偏頭痛、頭昏、枕部痛或頸后痛。頭轉(zhuǎn)動(dòng)與癥狀無(wú)關(guān)。②眼部癥狀：眼球后痛，視野內(nèi)冒金星，霍納氏征（＋）（瞳孔擴(kuò)大，眼球下陷及眼瞼下垂）。③周?chē)馨Y狀：因血管痙攣，肢體發(fā)涼畏冷，局部溫度↓，肢體遇冷有刺癢感，有頭頸、面軀干或肢體麻木，其痛覺(jué)減退不按神經(jīng)節(jié)段分布。如指（趾）尖痛等。④心臟癥狀：心動(dòng)過(guò)速。心前區(qū)痛、血壓升高。⑤發(fā)汗障礙：如半側(cè)肢體，單一肢體，頭、雙手、雙足及四肢遠(yuǎn)端等多汗。⑤其他：聽(tīng)力或聲音改變。第24頁(yè)/共60頁(yè)頸椎病椎動(dòng)脈型

頸椎椎間不穩(wěn)及椎間隙狹窄時(shí)，能使椎動(dòng)脈扭曲并受擠壓，鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨刺能壓迫椎動(dòng)脈或刺激其周?chē)慕桓猩窠?jīng)使其痙攣，管腔變細(xì)，血流量減少，出現(xiàn)腦干供血不全的癥狀。第25頁(yè)/共60頁(yè)（1）發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時(shí)有惡心、嘔吐、耳鳴或失聽(tīng)，這些癥狀多與頸部體位改變有關(guān)。（2）下肢突然無(wú)力摔倒，但意識(shí)清醒，多在頭頸處于某一體位時(shí)發(fā)生。（3）肢體麻木。感覺(jué)異常?？沙霈F(xiàn)一過(guò)性癱瘓，發(fā)作性昏迷，有條件者可行MRI檢查。第26頁(yè)/共60頁(yè)治療

大部分頸椎病經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效而需手術(shù)治療。頸椎病脊髓型及頸椎椎管狹窄癥者不應(yīng)推拿治療，牽引治療需慎用。第27頁(yè)/共60頁(yè)

頸椎病cervicalspondylotic一基本概念：以椎間盤(pán)退變?yōu)榛A(chǔ)，發(fā)生繼發(fā)性改變刺激壓迫鄰近組織，并引起各種與之相關(guān)的癥狀和體征。繼發(fā)性改變有：髓核突出和脫出，韌帶骨膜下血腫，骨贅形成和繼發(fā)性椎管狹窄；動(dòng)力性改變包括：頸椎不穩(wěn)定，如椎間松動(dòng)，錯(cuò)位，生理彎曲改變；這些病理生理和病理解剖的改變，構(gòu)成頸椎病臨床發(fā)病的實(shí)質(zhì)。第28頁(yè)/共60頁(yè)二發(fā)病機(jī)制發(fā)生和發(fā)展有二種主要病變：（一）以頸椎間盤(pán)為主的退行性變；（二）退變的組織和結(jié)構(gòu)必須對(duì)頸部脊髓，血管，神經(jīng)或食管等器官或組織構(gòu)成壓迫或刺激；從而引起臨床癥狀。第29頁(yè)/共60頁(yè)1椎間盤(pán)變性階段人類(lèi)間盤(pán)變性從20歲已開(kāi)始，主要特征是：彈性模量改變，間盤(pán)內(nèi)壓力增高，椎間不穩(wěn)定和應(yīng)力重新分布。2骨贅形成人體的一種防御機(jī)制，表明所在節(jié)段椎間盤(pán)退變引起椎節(jié)應(yīng)力分布的變化，重建力學(xué)平衡；多見(jiàn)于C5-6。第30頁(yè)/共60頁(yè)3臨床發(fā)病階段

（1）前方壓迫以椎間盤(pán)和骨贅為主，前正中壓迫侵犯前中央動(dòng)脈或溝動(dòng)脈，侵犯脊髓前角與前索；（2）側(cè)方和后側(cè)方的壓迫來(lái)自黃韌帶，小關(guān)節(jié)突，主要表現(xiàn)以感覺(jué)障礙為主。（3）脊髓的病理變化取決于壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，急性壓迫造成血流障礙，血管痙攣，血栓形成，脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)均萎縮。（4）神經(jīng)根壓迫源于鉤錐關(guān)節(jié)及側(cè)后緣的骨贅，椎動(dòng)脈是椎節(jié)活動(dòng)時(shí)刺激椎動(dòng)脈，發(fā)生扭曲，不同程度的痙攣。第31頁(yè)/共60頁(yè)三分類(lèi)（無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）頸型，神經(jīng)根型，脊髓型，交感型，椎動(dòng)脈型。前中央動(dòng)脈壓迫型，食道型，混合型（脊髓—神經(jīng)根型）*（交感型，椎動(dòng)脈型有爭(zhēng)議）第32頁(yè)/共60頁(yè)四診斷(一）首先確定：1是不是頸椎??？2什么類(lèi)型？3自然史狀況（病變過(guò)程）；4病變程度。第33頁(yè)/共60頁(yè)（二）具備條件（1）臨床表現(xiàn)：（2）影像學(xué)征像：（3）影像學(xué)與臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)：第34頁(yè)/共60頁(yè)（三）脊髓型頸椎病早期診斷A早期臨床癥狀（1）40—50歲，頭昏眩暈，易落枕。（2）頸部發(fā)硬，乏力，后伸出現(xiàn)四肢麻木。（3）晨起擰毛巾時(shí)感雙手無(wú)力，拿小物體常落地，不能扣衣服鈕扣。（4）勞累后下肢乏力，發(fā)沉，發(fā)麻，肌肉發(fā)緊。（5）協(xié)調(diào)能力差，不能快走，抬步慢。（6）雙足有踩棉花樣感覺(jué)，胸腹有束帶感。（7）下肢癥狀一般先出現(xiàn)。（8）胸1以下皮膚感覺(jué)減退，尿潴留。第35頁(yè)/共60頁(yè)B體征（1）最明顯四肢肌張力升高，下肢明顯于上肢。（2）手部及前臂感覺(jué)區(qū)有助于定位，軀干部常左右不對(duì)稱(chēng)。C4-5三角肌，C5-6拇指，C6-7中指，C8-T1環(huán)小指。（3）反射與病理反射：腱反射亢進(jìn)，膝反射亢進(jìn)更重要，Hoffman征單側(cè)陽(yáng)性更有意義，動(dòng)態(tài)病理征檢查。第36頁(yè)/共60頁(yè)C輔助檢查（1）X線片：動(dòng)力X線片，椎管矢狀徑〈10—12mm》退變最嚴(yán)重部位不是脊髓壓迫最嚴(yán)重的部位。椎管/椎體小于0.75(palov比值)(2)CT檢查：

(3)MRI：第37頁(yè)/共60頁(yè)五治療：（一）非手術(shù)治療1調(diào)整改變生活習(xí)慣2頸部制動(dòng)3頸椎牽引（醫(yī)生指導(dǎo)）4輔助用藥（非甾體抗炎藥）5手法推拿（絕不用暴力）第38頁(yè)/共60頁(yè)(一）基本原則：

1符和頸椎生理解學(xué)基礎(chǔ)

2觀查患者反應(yīng)

3糾正頸椎病理狀態(tài)第39頁(yè)/共60頁(yè)(--)適應(yīng)癥：

1頸型：輕度椎間盤(pán)突出癥

2早期脊髓型

3神經(jīng)根型

4頸椎病未確診

5手術(shù)恢復(fù)期

第40頁(yè)/共60頁(yè)（二）外科干預(yù)目的：

（１）挽救脊髓功能（２）防止進(jìn)一步惡化（３）解除壓迫（４）恢復(fù)解剖排列（５）提供必要穩(wěn)定性第41頁(yè)/共60頁(yè)（三）外科干預(yù)注意事項(xiàng)：（脊隨型）（１）早期干預(yù)效果好，非手術(shù)治療３—６月為限；（２）血源性病損，即使早期減壓，效果不理想；（３）對(duì)于不可逆脊髓損害，外科干預(yù)神經(jīng)功能不能恢復(fù)；（４）部分解除壓迫仍繼續(xù)惡化。第42頁(yè)/共60頁(yè)（四）手術(shù)指征：１出現(xiàn)脊髓，神經(jīng)根，椎動(dòng)脈損害，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效２原有頸椎病，在外傷作用下突然加重３頸椎間盤(pán)突出經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效（3--6月）４頸椎明顯不穩(wěn)定：頸痛明顯，正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效第43頁(yè)/共60頁(yè)（五）前路或后路手術(shù)方法選擇

（１）致壓物位置（２）致壓范圍（３）個(gè)人經(jīng)驗(yàn)第44頁(yè)/共60頁(yè)前路手適應(yīng)癥：

1脊髓型頸椎病

2頸椎間盤(pán)突出癥

3OPLL（3個(gè)節(jié)段）

4頸椎不穩(wěn)定

5神經(jīng)根和椎動(dòng)脈型第45頁(yè)/共60頁(yè)前路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：

1、體位方便

2、手術(shù)創(chuàng)傷小

3、操作內(nèi)固定安全，即刻穩(wěn)定

4、恢復(fù)椎間高度及生理曲度

5、利于植骨融合第46頁(yè)/共60頁(yè)前路手術(shù)的缺點(diǎn)：

1、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜

2、可致嚴(yán)重并發(fā)癥

3、無(wú)軸向加壓

4、抗旋轉(zhuǎn)能力差

5、費(fèi)用昂貴第47頁(yè)/共60頁(yè)（六）前路手術(shù)選擇（１）直接減壓：恢復(fù)弧度，高度，序列，［哪里有壓迫，哪里就應(yīng)該減壓]（２）單節(jié)段減壓：環(huán)鋸法減壓＋植骨／Cage／Orion，開(kāi)曹法+植骨（Orion)（３）多節(jié)段減壓：椎體次全切除＋植骨+Orion（４）一般融合２—３間隙可獲得充分減壓第48頁(yè)/共60頁(yè)（七）后路手術(shù)選擇目的：恢復(fù)椎管容積，脊髓漂浮后移，解除壓迫;適應(yīng)癥：（１）多節(jié)段病變（ＣＳＭ，ＯＰＬＬ）（２）并椎管狹窄（ＭＲＩ顯示串珠狀改變）方法：減壓術(shù)，成形術(shù)（１）椎板切除減壓術(shù)：半，擴(kuò)大半，全椎板，（保留Ｃ２，Ｃ７棘突及椎板）（２）椎板成形術(shù)：開(kāi)門(mén)手術(shù)，單開(kāi)，雙開(kāi)門(mén)第49頁(yè)/共60頁(yè)后路手術(shù)缺點(diǎn)：1、體位不適2、出血量大3、破壞頸椎穩(wěn)定性4、融合范圍廣5、無(wú)法解除前方致壓物6、無(wú)法恢復(fù)椎體高度和曲度7、開(kāi)門(mén)后可在關(guān)門(mén)后路手術(shù)間接減壓范圍廣、可做前路補(bǔ)救手術(shù)第50頁(yè)/共60頁(yè)（八）前路側(cè)方減壓術(shù)

椎動(dòng)脈，神經(jīng)根有效第51頁(yè)/共60頁(yè)九術(shù)后療效評(píng)價(jià)：（１）無(wú)反應(yīng)型：術(shù)后訴松快感，但無(wú)感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)改善，術(shù)后３—６月無(wú)改善，表明神經(jīng)已變性，恢復(fù)無(wú)望（２）緩慢反應(yīng)型：術(shù)后１周有些癥狀改善，但功能好轉(zhuǎn)不明顯，３—６月后不再進(jìn)步。（３）一過(guò)性反應(yīng)型：術(shù)后明顯恢復(fù)，一周后突然停止（４）即刻反應(yīng)型：預(yù)后良好（５）遲發(fā)反應(yīng)型：術(shù)后１—２月緩慢改善，有恢復(fù)可能。第52頁(yè)/共60頁(yè)非手術(shù)治療適應(yīng)證:

神經(jīng)根型,交感型,椎A(chǔ)型。

治療方法包括臥床休息、牽引、頸圍領(lǐng),按摩推拿,針炙、穴位封閉和