困難氣道麻醉處理

困難氣道麻醉處理演示文稿目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點優(yōu)選困難氣道麻醉處理目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點提綱困難氣道定義氣道的術(shù)前評估可用的工具處理的流程小結(jié)目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點定義困難氣道

具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管遇到了困難，或兼而有之。50%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起，包括（但不限于）死亡，腦損傷，呼吸心跳驟停，不必要地氣管切開，氣道損傷以及牙齒損傷等。目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點先天性顱頜面畸形

創(chuàng)傷、感染、腫瘤致口腔頜面部畸形或缺損

燒傷后疤痕粘連致小口畸形、頦胸粘連

手術(shù)或放療后引起氣道附近解剖結(jié)構(gòu)異常

顳下頜關(guān)節(jié)強直

肥胖、頸短、小下頜、高喉頭、巨舌造成氣道困難的常見疾患妊娠、飽食、循環(huán)功能不穩(wěn)定、呼吸功能不全等其它的可能致氣道困難因素

目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點困難面罩通氣(difficultmaskventilation)在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2在92%以上。原因：面罩密封不好，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點面罩通氣不足的體征包括(但不限于)：看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\動，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑簦犜\有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴張，SpO2降低，沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸迹瘟坑嫳O(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動力學(xué)改變，如高血壓，心動過速，心律失常等。目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點困難氣管插管(difficultintubation)進行3次以上的氣管插管操作或氣管插管操作時間持續(xù)10min以上，而氣管插管未成功困難喉鏡顯露：用常規(guī)喉鏡，多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分（喉鏡顯露分級IV級）。困難氣管插管：無論存在或不存在氣管病理改變，需要多次努力，更換喉鏡片或調(diào)換操作者（喉鏡顯露分級II～III，發(fā)生率為1～18%）。插管失敗：在多次插管努力后未能插入氣管導(dǎo)管（喉鏡顯露分級III～IV級，發(fā)生率為0.05～0.35％）。目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點急癥/非急癥氣道非急癥氣道：僅有困難氣管插管而無困難面罩通氣的情況下，病人能夠維持滿意的通氣和氧合，有充分的時間考慮其他建立氣道的方法。急癥氣道：困難面罩通氣兼有困難氣管插管時，病人處于緊迫的缺氧狀態(tài)，必須緊急建立氣道。不能面罩通氣又不能氣管插管可導(dǎo)致氣管切開、腦損傷和死亡的嚴(yán)重后果。目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點困難氣道的評估：大約90%的困難氣道病人可通過術(shù)前探視評估被發(fā)現(xiàn)。對已知存在困難氣道的病人有所準(zhǔn)備，按一定的規(guī)范程序處理可明顯提高病人的安全性。因此，對所有需要麻醉的病人在麻醉實施前必須作出氣道評估。目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點潛在面罩通氣困難合并氣管插管困難氣管隆突以上氣道內(nèi)，聲門附近和口腔內(nèi)腫瘤或新生物患者頸部腫瘤/腫塊導(dǎo)致氣管受壓患者前縱隔腫瘤導(dǎo)致氣管受壓患者鼾癥合并睡眠呼吸暫?；颊哳i部外傷、燒傷、手術(shù)、放療等造成氣管牽拉移位或者狹窄BMI>30,Mallanpati評分III級以上，甲頦距離<6cm目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點12PillarsUvulaHardpalateSoftpalateHardpalateMallampati分級classⅠ

咽峽弓、軟腭和懸雍垂

classⅢ

軟腭

classⅡ

軟腭、懸雍垂

classⅣ

僅見硬腭目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點2）張口度：不能夠?qū)⒖趶堥_，上下門齒小于3cm，無法置入喉鏡，致困難喉鏡顯露。3）甲頦距離：頭在伸展位時，自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。成人正常值在6.5cm以上，如果小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能遇到困難。4）下顎前伸幅度：是下顎骨活動性的指標(biāo)，能反映上下門齒間的關(guān)系。如果下門齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是容易的。如果病人前伸下顎時不能使上下目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點門齒對齊，插管可能會困難。下顎前伸幅度越大，喉部顯露就越容易。下顎前伸幅度越小，易發(fā)生前位喉（喉頭高）而致氣管插管困難。5）頭頸運動幅度寰椎關(guān)節(jié)的伸展度反映頭頸運動的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口軸接近咽軸和喉軸。方法：讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動，然后請病人試著向上揚起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運動。寰椎關(guān)節(jié)伸展運動的減少與困難插管有關(guān)。6）喉鏡顯露分級見下表。目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點15喉鏡觀察Cormack

分級

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會厭頂端無法暴露會厭可見后聯(lián)合不見聲門裂評估目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點困難氣道工具用于困難氣道的器具有百余種之多，最常用的和被公認(rèn)最有用的幾種。處理非急癥氣道的目標(biāo)是微創(chuàng)，而處理急癥氣道的目的是救命。1.非急癥氣道工具應(yīng)當(dāng)選擇相對微創(chuàng)和自己熟悉的方法建立氣道。以下七類工具：工具目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點1)常規(guī)直接喉鏡：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型鏡片（Miller）等。2)可視喉鏡：包括Glidescope，Truview等，均為間接喉鏡，易顯露聲門。3)管芯類：硬質(zhì)管芯可調(diào)節(jié)彎曲度。插管探條需在喉鏡輔助下使用，當(dāng)喉鏡顯露在II-III級時，可先行插入插管探條，沿探條導(dǎo)入氣管導(dǎo)管，方法簡便，提高插管成功率，減少損傷。目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點（1）口軸線(AM)：自口腔(或鼻腔)至咽后壁的連線。（2）咽軸線(AP)：從咽后壁至喉頭的連線。（3）喉軸線(AL)：從喉頭至氣管上段的連線。目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點4)光棒：光棒前端有光源，插管不需喉鏡顯露聲門，事先將氣管導(dǎo)管套在光棒外，光棒尖端的光源位于氣管導(dǎo)管前端內(nèi)，誘導(dǎo)后直接將光棒置入喉部，光源到達喉結(jié)下正中，光斑集中并最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管。優(yōu)點是快速簡便，可用于張口度小和頭頸不能運動的患者。5)可視硬質(zhì)管芯類：能通過目鏡看到聲門，可模仿光棒法結(jié)合目鏡觀察輔助插管，也可模仿纖維氣管鏡法輔助插管。優(yōu)點是結(jié)合了光棒和纖維氣管鏡的優(yōu)勢，快捷可視。6)喉罩：聲門上氣道工具，有經(jīng)典喉罩，雙管喉罩和一次性喉罩等。目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點7)纖維氣管鏡輔助插管：此方法能適合多種困難氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引氣道內(nèi)的分泌物；但一般不適合急癥氣道，操作需經(jīng)一定的訓(xùn)練。目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點鼻咽通氣道目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點光棒（LightWand）目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點可視光棒類(Shikani,Levitan,Bonfils)目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點可視化氣管插管技術(shù)可視可塑硬纖支光纖喉鏡為纖維光導(dǎo)可塑性內(nèi)窺鏡，用于引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，為氣管插管新型輔助工具，優(yōu)點是具有組裝簡便、操作簡單、價格便宜、可提供即時可視的氣道和喉頭解剖等優(yōu)點。缺點是不銹鋼鏡桿可塑性有限、鏡頭無法調(diào)焦、無供氧側(cè)孔和缺乏負(fù)壓吸引裝置等缺點目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點操作要點：喉鏡需遠離聲門應(yīng)盡可能將聲門定位在視野的正中位置，并將杓狀軟骨間裂隙置于視野的下半象限。目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點氣管插管失敗的原因插入過淺：未見聲門插入過淺插入過深：未見會厭目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點2.急癥氣道工具發(fā)生急癥氣道時要求迅速建立氣道，即使是臨時性氣道，以盡快解決通氣問題，保證病人的生命安全，為進一步建立穩(wěn)定的氣道和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。推薦以下四種工具：1)面罩正壓通氣：置入口咽或鼻咽通氣道后面罩加壓通氣；雙人通氣，一人扣緊面罩托起下頜，另一人加壓通氣。2)喉罩：既可以用于非急癥氣道，也可以用于急癥氣道。訓(xùn)練有素的醫(yī)師可以在幾秒內(nèi)置入喉罩建立氣道。緊急情況下，應(yīng)選擇操作者最容易置入的喉罩，如Supreme喉罩。目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點SLIPA?喉罩結(jié)構(gòu)組成臂部活動連接根部偏轉(zhuǎn)球大容量積液腔食道密封部窄口密封橋接凹槽彈性組織的解剖結(jié)構(gòu)非常吻合，從而能達到極好的密封性，能為患者提供優(yōu)質(zhì)的正壓通氣而并不需要套囊充氣裝置。無口內(nèi)畸形六個小時內(nèi)仰臥或側(cè)臥無肺內(nèi)感染無張口困難急救與復(fù)蘇飽胃感染病理出血潛在呼吸道梗阻慢性呼吸道疾病(25cmH2O)目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點3)食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管：是一種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套囊和遠端低壓的食管套囊）的導(dǎo)管，二個套囊之間有8個通氣孔，可通過食道管或氣道管的任何一個管腔進行通氣。特點是無需輔助工具，可迅速將聯(lián)合導(dǎo)管送入咽喉下方，無論進入食道或氣管，經(jīng)簡單測試后都可進行通氣。缺點是尺碼不全，易導(dǎo)致?lián)p傷?，F(xiàn)在，喉管也是很好的急癥氣道工具，可以取代聯(lián)合導(dǎo)管。目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點食管－氣管聯(lián)合導(dǎo)管

（EsophagealTrachealCombitube）目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點4)環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置：環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開放氣道的一種方法，用于聲門上途徑無法建立氣道的緊急情況。時間是最重要的因素，另外穿刺針的口徑以及與通氣設(shè)備的連接也很關(guān)鍵，要事先準(zhǔn)備妥當(dāng)。如果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣機，而且必須經(jīng)口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持短暫，需要后續(xù)方法。如果穿刺口徑較大（≥4mm）并可連接通氣設(shè)備，即可進行通氣，但易致氣道損傷。目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點環(huán)甲膜穿刺置管目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點

緊急氣管切開目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點對于每個需要麻醉的病人，至少在實施麻醉前（手術(shù)室內(nèi)）要對是否存在困難氣道進行評估。根據(jù)是否預(yù)料為困難氣道，將處理流程分為兩類，以便明確目標(biāo)，區(qū)別對待。

1.已預(yù)料的困難氣道1)對已預(yù)料的困難氣道患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：告知患者這一特殊風(fēng)險，使病人及其家屬充分理解和配合，并在知情同意書上簽字。2)確保至少有一個對困難氣道有經(jīng)驗的高年麻醉醫(yī)師主持氣道管理，并有一名助手參予。

處理流程目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點3)麻醉前確定建立首選方案和至少一個備選方案，盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具，首選微創(chuàng)方法。

4)在氣道處理開始前充分面罩吸氧。5)盡量選擇清醒以免變成急癥氣道。6)在輕度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和充分的表面麻醉下（包括環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉），面罩給氧，并嘗試喉鏡顯露。

7)能看到聲門的，可以氣管插管，保留自主呼吸，防止可預(yù)料的困難氣直接插管，或快誘導(dǎo)插管。目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點8)顯露不佳者，可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條（喉鏡至少能看到會厭）；纖維氣管鏡輔助（經(jīng)口或經(jīng)鼻）；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管等；也可采用視頻喉鏡改善顯露，或試用插管喉罩。

9)整個過程中要確保呼吸和氧合，密切監(jiān)測病人的SpO2變化，當(dāng)其降至92％時要及時面罩輔助給氧通氣，以保證病人生命安全為首要目標(biāo)。10)反復(fù)三次以上未能插管成功時，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術(shù)也是必要的。目前三十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點目前三十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十五點2.未預(yù)料的困難氣道未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險性。

1)預(yù)防急癥氣道的發(fā)生，可以將快速誘導(dǎo)分成兩步給藥，首先是試驗量的全麻藥使患者意識消失，