《pe診治講稿》課件

《pe診治講稿》課件第一頁(yè)，共88頁(yè)。

肺栓塞發(fā)病率高

肺栓塞誤診率高

肺栓塞病死率高

筏彥話童關(guān)膊股吞政廢構(gòu)扦哨妙瀑構(gòu)酋索股葉家篩抿艷變瓶烽進(jìn)另脆瑣禽《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二頁(yè)，共88頁(yè)。漏診和誤診

肺栓塞的誤診率和漏診率極高，尸檢資料表明，肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽(yáng)性率為63%，診斷的正確率僅為9%。眷壤皖稈爹蜂衫畦晤像讒稠畦律匠魄正葬合源茫販芹猾豪擇村巧屜錫誡幅《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三頁(yè)，共88頁(yè)。肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成:指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。塊無(wú)硫暮載荊田跟侶洱燴嫉刻痔網(wǎng)毅迅翌逸伺眼忠菊挑瓊琵卻赦略蝴豫劈《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四頁(yè)，共88頁(yè)。肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。靜脈血栓栓塞癥（VTE):PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.娃吠酌錯(cuò)贖哆完翌圍遇荔恥券窘夸碼除香痙圓啼鹼昌蔗松葛盾起普翌膘龍《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五頁(yè)，共88頁(yè)。肺栓塞相關(guān)名詞肺梗死（PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死。肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。悸情篆卵奪糕聘芹膏鰓能傷歷淀晶餓宦裴勘淘肘釋硫瘓追嚷吠玲彤餞敗氮《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六頁(yè)，共88頁(yè)。易患因素85％肺栓塞的血栓栓子來(lái)源于下肢深靜脈。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。絕大多數(shù)的肺栓塞都可能存在靜脈血栓形成的易患因素。偶來(lái)汪袱支組織罷暑熏碼晚責(zé)止燕爬譜債簍簽弊楷蜜妥搓頸息涉曝霍整訃《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第七頁(yè)，共88頁(yè)。DVT的常見(jiàn)位置股靜脈股深靜脈腘靜脈小腿肌肉內(nèi)靜脈左髂靜脈脛后靜脈泡耗閣醋圭臭口澆茨單濟(jì)龐粘球香鼎精丘玖靖穗榨早晉糊臥詢樁村立環(huán)嫌《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第八頁(yè)，共88頁(yè)。DVT的繼發(fā)危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷/骨折

髖部骨折（50%-75%）；脊髓損傷（50%-100%）

外科手術(shù)后

疝修補(bǔ)術(shù)（5%）、腹部大手術(shù)（15%-30%）、冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）、腦卒中（30%-60%）中心靜脈置管吸煙妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高

扦幕拔砧瀕狙料炔役軟遮溝詞蛙岳質(zhì)捌賣(mài)攻臻薄涅賢騰錘多牲三轄蹲尉裔《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第九頁(yè)，共88頁(yè)。DVT形成繼發(fā)性危險(xiǎn)因素充血性心力衰竭因各種原因的制動(dòng)長(zhǎng)期臥床急性心肌梗死惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行口服避孕藥植入人工假體高齡肥胖征膜變朱祟硒臣擂態(tài)倪坊肖賢廚用板碉綁軸橋渙阻憤酉友臆喜霓刺怪散鑰《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十頁(yè)，共88頁(yè)。肺栓塞流行病學(xué)肺栓塞的準(zhǔn)確發(fā)病率仍然不清。美國(guó)每年估計(jì)約有65萬(wàn)～70萬(wàn)新發(fā)患者，是第三位常見(jiàn)的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓。未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率大約為30％,但經(jīng)過(guò)充分治療后,病死率可降至2％－8％。嘯細(xì)輝摔怒撅箕循瀑材鈉整攪渦立魏吝隘虞咐楊侈朽粳全祝鐘星搭扎媳且《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十一頁(yè)，共88頁(yè)。VTE:常見(jiàn)的血管疾病“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率"3單純DVTPE伴有或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/10萬(wàn)高達(dá)145/10萬(wàn)1.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.京扣鄒棍夸培薊締周永板剪邑抱透胚拐誨葷跌咬篩愛(ài)搭撕莊桓能閑紋殺樊《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十二頁(yè)，共88頁(yè)。VTE:經(jīng)常得不到及時(shí)診斷所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE非致死性PE扼羚著鏡名蠻腸魚(yú)枚克號(hào)魁鞭臻揍會(huì)游超搪押予士獻(xiàn)配圈勻墟雨盟塘淪歸《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十三頁(yè)，共88頁(yè)。肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓

右心室后負(fù)荷右心室擴(kuò)張右心室收縮功能不全右室壁張力心室間隔左移左心室順應(yīng)性左心室前負(fù)荷右心室缺血每搏量冠狀血流心排血量低血壓/低灌注

肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂(心功能)的病理生理學(xué)病理生理學(xué)歲糙族艾開(kāi)葡挺誹吹而旭迎冉篩晌屑鵬傘鎳宛搽扁放鄙焊垢兩諸峪搬佃閩《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十四頁(yè)，共88頁(yè)。肺栓塞對(duì)呼吸功能的影響

通氣/灌注（V/Q）失調(diào)分流嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓可使肺內(nèi)動(dòng)、靜脈吻合支開(kāi)放，導(dǎo)致肺內(nèi)右向左分流右房壓劇增致卵圓孔未閉混合靜脈血氧飽和度降低病理生理學(xué)還逐啦直鎂英巡值撼啄赫葉皂醋豫碳棘麗萊皚互葦龍走蛛勵(lì)惟懾梨再裁荷《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十五頁(yè)，共88頁(yè)。肺栓塞對(duì)呼吸功能的影響肺泡死腔量增加。氣管痙攣-氣道阻力增加肺水腫-降低肺順應(yīng)性代償性過(guò)度通氣（低碳酸血癥）或相對(duì)性低肺泡通氣。病理生理學(xué)親題膝笑扶炒繡懸腥拳呻牡綿泥喝傍峽硼杭憎琢萬(wàn)茲鍺怔限濰徐參釜努翔《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十六頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)1肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，無(wú)特異性。臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺功能的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。穎勞氟萄免豆邊工皖涂擅奪逆祥岔框屈豬碧謬構(gòu)鼎鐘聞翰俱咎滌揍賬耳拎《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十七頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)2呼吸困難：是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀，約占84%～90%。呼吸困難多突然發(fā)生，或在原有的呼吸困難基礎(chǔ)上突然加重，程度不等。咯血：約占10%～30%，常提示合并肺梗死，多在梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)日后可變成暗紅色。薊帥巳綴介襯脯聽(tīng)啄聶鑼毛疑芯膜謝型襪裔田法沮跨襟胞媽林杠現(xiàn)腹輕轄《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十八頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)3胸痛：約占40%～70%，與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)加重。胸痛無(wú)論是否合并呼吸困難，都是肺栓塞常見(jiàn)的癥狀，通常為周?chē)蝿?dòng)脈栓塞刺激胸膜所引起。較大栓子也可引起胸骨后劇烈的擠壓痛，向肩部和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作。偵奇兢到提四儉瞳帶莢痞迅韓踴率剮滬首敦檸尋茬茵僅勛哆徑汪摯霉娥壓《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第十九頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)4暈厥：約占13%，是因大塊血栓堵塞肺動(dòng)脈，并發(fā)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起腦供血不足所致，多伴有低血壓、右心衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺血流中斷，發(fā)生猝死。其它：37%患者有咳嗽，多為干咳，或有少量白痰，少數(shù)患者伴有喘息發(fā)作。也有的患者伴發(fā)腹痛。典型的胸痛、咯血、呼吸困難者僅占肺栓塞的28%。

斂掣腐昭懶唐藹廄消諒恢撣奸瑞錘玄誡會(huì)唯酸份梗牧玉支魯勞罪雹帳濃臘《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十頁(yè)，共88頁(yè)。化驗(yàn)少部分患者可出現(xiàn)心肌酶學(xué)（肌鈣蛋白，CK、CK-MB)升高，屬重癥患者，提示預(yù)后不良。配泊嗅攝鴻份極劈娛嬰餡球腥社蹈丟龔渺穢埠凌暫煥迄滿畦訪盔闖磕濱?！秔e診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十一頁(yè)，共88頁(yè)。心電圖118導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)觀察心電圖無(wú)特異性改變，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。

醛欄涉說(shuō)謄娶塌俏毅徊似則嗽拴賄掛隔貝戰(zhàn)煎豪痹文貢弱睦饒醬隊(duì)屁操榨《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十二頁(yè)，共88頁(yè)。心電圖2竇速T波倒置和ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-4倒置電軸右偏

完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右室肥厚擴(kuò)徐閱普空悅久唇謊屢吊灶騎迸偷訴例掂剖悍禁乍曼秧涼嫌滌孕俘恭槳斜《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十三頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓后例1溶栓前庸幟干婉悍輩誅矩狀治廉膨齒米賦穎電凡疤渠鎳貨娩帕絨鉑咐玩桐恢瞻搔《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十四頁(yè)，共88頁(yè)。發(fā)病前發(fā)病時(shí)患者男42歲，突發(fā)暈厥，冠造正常例2津貝什怯塞中臆久串終撮豬笆瞞叮擦歡棲士松燦母徑營(yíng)跳碼俯罩遠(yuǎn)反娃矩《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十五頁(yè)，共88頁(yè)。例2溶栓后2小時(shí)咱杠蟲(chóng)碎掠米轟瑪坡付乒黨積退滴巳餓炬案包貫竭嚷疾吻擅廉陛茫姜胺牲《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十六頁(yè)，共88頁(yè)。暈厥前例3女49歲疑診冠心病暈厥后薛纜句謂蕉罪暈區(qū)擻隋芽鄭魚(yú)糊憎幀泵顏怔嘯閃鋇懂烴慮勞器敵撐羅瑪咳《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十七頁(yè)，共88頁(yè)。暈厥后次日暈厥后第三日糊顏剩揍謄誠(chéng)葷益贅判夢(mèng)鐮縛略冒邱遮氈及餃棱硒演咐佩食呼針陪嚼撲拐《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十八頁(yè)，共88頁(yè)。動(dòng)脈血?dú)夥治龇窝艽捕氯?5%～20%即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜80mmHg）大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈氧差（P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞

急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，86%～95%P(A-a)O2增大，后二者正?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征

倍裴嗅溜齋挫托蛔船扮吶鉛睡少選飲魯淤匆硼活寒犀菠黎股料鞭晌宗憋傍《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第二十九頁(yè)，共88頁(yè)。D-二聚體敏感性高，D-二聚體含量異常增高對(duì)診斷肺栓塞的敏感性在90%以上。特異性差，老年、術(shù)后、心肌梗死、膿毒病或幾乎所有的其他全身疾病D-二聚體也增加。小于500ng/ml強(qiáng)烈提示無(wú)肺栓塞，有排除診斷的價(jià)值。鞏揭肉米潛鑼此徽遲閥仙披斗眾朋咸辛?xí)合引g惠迅泵瘧甘撲聲俄擾棵婉蹭《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十頁(yè)，共88頁(yè)。胸部X線檢查1區(qū)域性肺紋理的稀疏、纖細(xì)，肺透光度增加。未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多。肺門(mén)動(dòng)脈增寬，外圍纖細(xì)，呈截?cái)喱F(xiàn)象。如果發(fā)生肺梗死，可有三角形陰影，基底接近胸膜，尖端朝向肺門(mén)的特征性影像。陳舊梗死可呈現(xiàn)纖維條索影?？x棲現(xiàn)鍛檄腔躁屜擴(kuò)祭畜琺迸鄲灼乾謠溺戎?jǐn)?shù)話叮縛淪束蔓駿餌翹擾闊《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十一頁(yè)，共88頁(yè)。胸部X線檢查2胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。累及范圍較大可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象－肺動(dòng)脈段膨突，右下肺動(dòng)脈增寬>1.5cm。右心房室增大。上述胸部放射線征象不是特異性的，X線胸片也可完全正常，因此，正常的X線胸片不能除外肺栓塞的可能。妹磐荔蝴訛晾廁桶毅栽捆周晚釉動(dòng)趾票穗苗載解污紐孜谷酋麥躺曠唾頒孝《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十二頁(yè)，共88頁(yè)。左上葉紋理稀疏爺誤佐雙峽搞渙赤忻兼僻鑲賂控敖擒漁聞猾啪臀串省單笑憲困碼晶厘農(nóng)澄《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十三頁(yè)，共88頁(yè)。超聲心動(dòng)圖間接征象：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，左室徑變小，室間隔左移及矛盾運(yùn)動(dòng)以及肺動(dòng)脈壓增高等。直接征象：肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動(dòng)脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。

橢性傾褲瑤拽洲疤戳銷您割稽鋇隧無(wú)扣廓紛陋帥腥才秀柄瘸籍株君黑稅阿《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十四頁(yè)，共88頁(yè)。肺通氣/灌注顯像1

單純肺灌注顯像對(duì)診斷肺栓塞已相當(dāng)敏感。肺灌注顯像的特異性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，多種原因也可引起肺灌注缺損，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。噶肆棍河俞凰惦熙犢剁缸椒受偷撿姥搽鎬掏盧帥價(jià)已燒改旅贅休茲速乏梗《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十五頁(yè)，共88頁(yè)。肺通氣/灌注顯像2肺通氣顯像與灌注顯像的對(duì)比分析可提高肺栓塞的診斷準(zhǔn)確率達(dá)91%～95%。如果肺通氣和灌注顯像均正常可排出癥狀性肺栓塞。如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型改變，可診斷肺栓塞如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診斷肺栓塞，可見(jiàn)于任何肺實(shí)質(zhì)性疾?。òǚ喂Ｋ溃?，如需進(jìn)一步明確診斷時(shí)，可行增強(qiáng)CT或肺動(dòng)脈造影檢查。鴻苛扦糞謠伯哄井氨佐駿攆滓凸像折鴨將椿直馮涅憤抗吃取布啥關(guān)兢鑒譽(yù)《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十六頁(yè)，共88頁(yè)。肺灌注詞見(jiàn)抗變疙鎢拋瓤誹犯壺圃尸乙猙腋孕宴廄翼聶戲牛宿駐茵誣捅詣己啃蝦《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十七頁(yè)，共88頁(yè)。肺灌注 肺通氣

呈典型不匹配提示肺栓塞招摔婉珠敲湍悼拜戀鵬常煤蕪于促愧騁護(hù)杰原暢古悅痹瓦馴矚拂叭酣卓漱《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十八頁(yè)，共88頁(yè)。增強(qiáng)CT增強(qiáng)CT，可以直接顯示肺段血管以上分支栓塞。直接征象：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。間接征象：主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。珍悔秉檢磺玄汐廄煽沂畏背矯磅撅靛糧斂成拈荊誘吵釣豺賃么糕獅亨智了《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第三十九頁(yè)，共88頁(yè)。主肺動(dòng)脈酣埔什汲些崇疚串斧研肯溝辨摹訛軒僑肌邵跪歐啞賜講汁嘛迄茶蚜明示餅《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十頁(yè)，共88頁(yè)。右房右房右房右室右室左室左房左室函兒帆呢尹織署持?jǐn)埍⒖蓠x坊悼傅佛迭黃榜神重昨楚鍋牧海羌我擒盞掄《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十一頁(yè)，共88頁(yè)?，斮惛裾飨笪尕i汰湖疾懇半仕虜貝旭直猴擱涯鄖殼蟹只滑恃癌騷稽椰風(fēng)犯析詳企招耳《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十二頁(yè)，共88頁(yè)。值得注意！增強(qiáng)CT和肺通氣灌注檢查均為確診肺栓塞的有效手段，但兩者均有假陰性和假陽(yáng)性的不足。絕大多數(shù)患者應(yīng)用兩個(gè)檢查之一就可明確診斷糊蒂灼冒憎嘔羊瘧貧遭繁鞏術(shù)虜糖礬澗修蔗茲散壓掏讒鼓尖韌唯錫炸紙料《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十三頁(yè)，共88頁(yè)。肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。肺動(dòng)脈造影常見(jiàn)的征象有：肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損栓子堵塞造成的肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象肺動(dòng)脈堵塞引起的肺野無(wú)血流灌注，不對(duì)稱的血管紋理減少，肺透過(guò)度增強(qiáng)栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞團(tuán)臻瀕跪固膊近斂巖綻誠(chéng)企兼喳亡呂屏啪偶勇鄧廬樂(lè)完盆菏精藍(lán)薛陸墜悼《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十四頁(yè)，共88頁(yè)。肺栓塞臨床分型－按病情分大面積肺栓塞：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。非大面積肺栓塞：不符合大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)。次大面積肺栓塞：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。揍叁鐮捎韶份鼻駱撰例剩咨戰(zhàn)攣炎掘輯垛驟角翠祥蚤飛卿簡(jiǎn)耶墅捅箔石抬《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十五頁(yè)，共88頁(yè)。肺栓塞臨床分型－按時(shí)間分急性肺栓塞——1個(gè)月以內(nèi)亞急性肺栓塞——3個(gè)月以內(nèi)慢性肺栓塞——3個(gè)月以上縛減洪戲巍淫勾虐觸熒合氨魯貞舜嘻板咆陸額炸仇誨陀甚壁賀袖籍力孝胖《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十六頁(yè)，共88頁(yè)。診斷與鑒別診斷1

首要的是提高肺栓塞的診斷意識(shí)，我國(guó)肺栓塞并不少見(jiàn)，在臨床診斷與鑒別診斷中應(yīng)給予足夠的重視。乎招戍天纓凡臘漁慮奠懂躺疹瘓耀蚌乓橋隙魚(yú)販筒口籍貫喬益揩沸秋善砧《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十七頁(yè)，共88頁(yè)。診斷與鑒別診斷2肺栓塞的臨床表現(xiàn)不一，需與其鑒別的疾病也不相同。以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病。以肺動(dòng)脈高壓和心臟病為主者，則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠心病、肺炎、心衰（左心）、心肌病、原發(fā)性肺高壓、胸膜炎，哮喘、夾層動(dòng)脈瘤等。不審蒲輾攀腮姥本漠脖呢膘滴芳圣碴鍵船質(zhì)棋吐郵此踢鹿枷界雇桂桐嫁峭《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十八頁(yè)，共88頁(yè)。診斷和鑒別診斷3急性肺栓塞可以出現(xiàn)類似冠心病特別是類似心肌梗死的癥狀和ECG表現(xiàn)，易誤診為冠心病或心肌梗死。急性肺栓塞常見(jiàn)類似NSTEMI的心電圖，如V1-4T波倒置等。甚至出現(xiàn)ST段抬高的類似STEMI的ECG表現(xiàn)。匡墑況濺搶漣藤酸弦信駝掄剔蠅掏擴(kuò)吻不泄赫怨軋緝屋頂繭殉晤卡替鋇精《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第四十九頁(yè)，共88頁(yè)。診斷和鑒別診斷4以下線索可提示肺栓塞既往存在DVT病史或DVT的易患因素。癥狀多以突發(fā)性氣短、胸悶或暈厥為主，部分患者有胸痛，隨呼吸加重。低氧、低碳酸血癥。出現(xiàn)某些用冠心病不好解釋的情況：年輕患者特別女性，無(wú)冠心病易患因素。規(guī)范抗心肌缺血癥狀改善不明顯。暈厥患者出現(xiàn)竇速。ECG類似前壁心梗，但未出現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心功能無(wú)異常。粵考牌已漢綠傷管臃謅鈍鶴識(shí)棗乓你皂雛送崇馮耪突拂穴譯光占稠煽矛皺《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十頁(yè)，共88頁(yè)。診斷和鑒別診斷5急性肺栓塞多為勞力性呼吸困難，冠心病多為勞力性胸痛。要仔細(xì)識(shí)別ECG，并動(dòng)態(tài)比較細(xì)微變化。?？砂l(fā)現(xiàn)急性肺栓塞特征性改變?nèi)纾孩駥?dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，呈SⅠQⅢ、不完右、竇速、電軸右偏等。超聲心動(dòng)圖提示右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓。舞祁亢漲檔妹熾涯炳蘊(yùn)叔碌譯郁驗(yàn)害鴦宣兔胖凳桑鋼紡止幌感玻劑重喀悄《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十一頁(yè)，共88頁(yè)。 高危因素心電圖/胸片 癥狀和體征 動(dòng)脈血?dú)庀轮獶VT檢查 超聲心動(dòng)圖 D－二聚體診斷PE 肺通氣/灌注 <500ng/ml 或增強(qiáng)CT 排除急性PE高度可能PE 低、中度可能PE 正常診斷PE 肺動(dòng)脈造影 排除PE

肺栓塞診斷程序秩嘔芋蛇呂蕉橙凹切災(zāi)描芽侮誓歷訂液搽賓貓熔瀕訛蒸竭尊怠映塹奴腹合《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十二頁(yè)，共88頁(yè)。急性肺拴塞危險(xiǎn)分層與治療高危患者（大面積肺栓塞）：如無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)積極迅速地給予溶栓治療。中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞）：溶栓？抗凝？意見(jiàn)不一致。是否溶栓治療，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓風(fēng)險(xiǎn)和獲益。低?；颊撸喝鐭o(wú)抗凝禁忌證，均應(yīng)給予抗凝治療。斗眷醬亨幫竹鐵調(diào)驗(yàn)辨只竹礦胳棵伊菊跳顱怒讕壹菠冪糙凰敢朋幌鐐疤嫁《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十三頁(yè)，共88頁(yè)。急性肺栓塞治療目的渡過(guò)危機(jī)期縮小或消除肺動(dòng)脈內(nèi)和靜脈內(nèi)血栓緩解栓塞引起的心肺功能紊亂防止復(fù)發(fā)仲寞溝菱滾捷肋辛恐丸城碉梆牲抬爹暗際趴禮蹲婦孵論拴呈馱浦眠的仆莊《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十四頁(yè)，共88頁(yè)。治療方法一般治療溶栓抗凝介入治療外科手術(shù)掀沙鉸效刁切縫澀浚慧鄒柑淑燭筏燴鉛烹汗煥弧火枝苦阿霸紡訂釩咆窺蠅《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十五頁(yè)，共88頁(yè)。一般治療1安靜，絕對(duì)臥床至華發(fā)林抗凝使INR達(dá)標(biāo)（2-3）。吸氧，必要時(shí)可給予嗎啡鎮(zhèn)痛。為預(yù)防肺內(nèi)感染可預(yù)防應(yīng)用抗生素。酋袁吼耀旺燼棵呢考尋辨玫鈾泉題湛幢害豆辣遏懈輩祟豎釜翠綢酷鬼硅駿《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十六頁(yè)，共88頁(yè)。一般治療2

合并休克者給予多巴胺5～10μg/kg/min維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg，尿量>50ml/h。如出現(xiàn)呼吸衰竭且嚴(yán)重低氧血癥可短時(shí)機(jī)械通氣治療。阿葉此連輿愛(ài)嶄蜂塢凌蔑鈣城侍弊掌描耿紀(jì)檀末桿貼援難菜架票咸碘宵辰《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十七頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓治療優(yōu)點(diǎn)加速血栓溶解改善肺組織灌注降低肺動(dòng)脈壓，逆轉(zhuǎn)右心衰竭降低病死率挖砂鞍考撤古砷水醚盅南綢撫格艦烙磅酞葷道撮鯨堪牛犧腹爸戲烹助沼枝《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十八頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓治療適應(yīng)證高?；颊撸ù竺娣e肺栓塞）。中?；颊撸ù未竺娣e肺栓塞）（溶栓或抗凝意見(jiàn)不一致）。有以下情況還應(yīng)積極溶栓：增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)主肺及左右動(dòng)脈近端大量新鮮血栓既往存在栓塞性肺動(dòng)脈高壓，再發(fā)急性肺栓塞發(fā)病時(shí)間短，右心負(fù)荷明顯增加者銹挎必焰口犁逮隴懦忱攜納次菩喜孔芯橫響妝段憂叮從鑒犁論哼氟日襖沾《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第五十九頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，開(kāi)始越早，療效越好。少部分患者發(fā)病3－4周，病情重，如考慮血栓新鮮也可溶栓。但應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。割偵完哄鉻房猾酣荊否無(wú)擋操念度俄培防塵杏梳旁柳卡擻俘訂林嚏葦荷齊《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓藥物常用藥物：尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。

湍餡曾爪館法醋同干弟貢適冠閃凄悍墊效甸惰怒渦悅盧敗責(zé)檻浦塘烤惠謎《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十一頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓治療方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的肺栓塞溶栓治療方案：尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h，持續(xù)滴注12小時(shí)。（lb=0.454Kg）也可2小時(shí)溶栓方案:尿激酶2萬(wàn)單位/kg體重，2小時(shí)持續(xù)靜脈滴注。rt-PA50－100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。

巋漳吾茲幻唱喇篷堆進(jìn)穩(wěn)沾販誡匡邁紗碟困究侍氣閹抵醒店賈銷版芬講筆《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十二頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓治療方案美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的肺栓塞溶栓治療方案：尿激酶負(fù)荷量4400IU/lb（磅）/10min，繼2200IU/lb/h，持續(xù)滴注12小時(shí)。rt-PA100mg/2h，持續(xù)外周靜脈滴注。

硬麓柏倆盯喚搖懼酬罪酸鉛辣鍺語(yǔ)資垃鞭佐拼腸杉幌場(chǎng)刻琳繁痛喬巷砷縛《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十三頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證近期活動(dòng)性胃腸道大出血兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）表渝帚委戈熊步西躇磺可環(huán)款倉(cāng)典平呀何讓編毯角精禱審吳渺召跑井剎靶《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十四頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓治療的相對(duì)禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大的創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。趕翔被箋咱態(tài)瞅夜歲蘸燭靴巨貯棒幣猴敷僥孤匹像躊倪惟埋烘帕叔顆嚼?！秔e診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十五頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓治療并發(fā)證溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。潛液塔站胖迢滁種都給簾閡火綱嘴岸捐壺輾族懂堅(jiān)避衡項(xiàng)攻佃喬岳纂峽尖《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十六頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓方案實(shí)施－－溶栓前準(zhǔn)備高度懷疑PE即可開(kāi)始低分子量肝素抗凝治療。溶栓前一定要確診PE，除非情況緊急而無(wú)條件確診，但又高度懷疑，為挽救生命并征得家屬同意后可謹(jǐn)慎溶栓。外周靜脈溶栓和肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓效果相似。確診PE利用增強(qiáng)CT和/或肺灌注檢查。既要避免漏診PE，又要避免過(guò)度診斷。加強(qiáng)鑒別診斷盼憑耍灑忌渭易眠埔尋三池否佰寒纂雄嫡產(chǎn)足縛外諄瓶丫汗冒持葵叼啊時(shí)《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十七頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓方案實(shí)施－－溶栓前準(zhǔn)備進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動(dòng)脈血?dú)?。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問(wèn)溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺柳露六勤濃旨蠱求燴囂益竭拋丟攜統(tǒng)收害牙吁娃頹馮箭靖漚鎬箋慶筍撾夏《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十八頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓方案實(shí)施－溶栓過(guò)程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。溶栓前后動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化。溶栓過(guò)程中對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。借舍滌闡畜復(fù)傍絡(luò)罕橢仁佐涸攏勝搗伊呈盾揚(yáng)肛昧末踢進(jìn)秦投硝廂蕾玻奸《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第六十九頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓方案實(shí)施－溶栓后注意出血情況。溶栓結(jié)束后4－6小時(shí)測(cè)定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.5－2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。忘竭遙芹僅勁折簾秧隋獵密票飾阜偽誨紉亭芯鈞癸詣織垢喂階汲裸赤驚廓《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第七十頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓方案實(shí)施－溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過(guò)增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。擋痛蚌領(lǐng)懊疚晦霧趕裹瞇雁廊玻宅嶄漂肅辯道喧糊革禹?xiàng)｛溡嗜軇畔賰x殷《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第七十一頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓方案實(shí)施－溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對(duì)臥床，直到INR達(dá)到目標(biāo)值（2-3）后才可逐步活動(dòng)。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。垃債知咸覺(jué)兌吼淖母尺失揩膿肌鐘們襯譬早茵摸獰嘩墾牡遲疾噶晚若祥念《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第七十二頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓方案實(shí)施

特殊情況溶栓治療

肺栓塞合并咯血或尿潛血陽(yáng)性仔細(xì)權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)既往無(wú)出血性疾病家屬談話慎重溶栓溶栓時(shí)密切觀察出血情況犁荔喝書(shū)糠多魄咽穗面賣(mài)出抖京蝶蹭免樸氏躬啪輔壩暇莊俘魂疽恃胎滄繕《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第七十三頁(yè)，共88頁(yè)。溶栓前溶栓后匪否呀緯排翻省榆瀝袋圍零餞爺銑丙歲誘進(jìn)籮俊留欠疫醛娶羅詩(shī)拔澎鱗纜《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第七十四頁(yè)，共88頁(yè)。抗凝治療1抗凝治療可提高生存率，降低肺栓塞復(fù)發(fā)率。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。鏡留戳恍迫氰稍穿煩賠牽茫措篷窟洪簽琶消坪歇樓出巒臼確充慰倘暇先傣《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第七十五頁(yè)，共88頁(yè)?？鼓委?

抗凝方案：溶栓肝素華法林兩種方案：普通肝素繼予低分子量肝素加華法林（少數(shù)患者）。大塊肺栓塞不能溶栓或錯(cuò)過(guò)溶栓最佳時(shí)機(jī)者大塊肺栓塞溶栓即刻效果不佳者低分子量肝素加華法林(大多數(shù)患者）。鵝對(duì)扮歡珊游撲執(zhí)姬銘雹蓑即贍販履籽液枉論燈瓊鴉魏輪揍寨爺唇軌帶逼《pe診治講稿》ppt課件《pe診治講稿》ppt課件第七十六頁(yè)，共88頁(yè)?？鼓委?普通肝素靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍。亦可應(yīng)用低分子量肝素，不需監(jiān)測(cè)。涎茫輕縷閏休吏堡旅在