第十五章 抗心絞痛藥

第十五章抗心絞痛藥第1頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

心絞痛因冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇、暫時(shí)性缺血與缺氧所導(dǎo)致的陣發(fā)性的胸骨壓榨性疼痛并向左上肢放散癥候群。1.勞累性心絞痛：2.自發(fā)性心絞痛：3.變異性心絞痛：第2頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.第3頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流心肌收縮力心率心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)<第4頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三抗心絞痛藥作用機(jī)制舒張血管、↓心率、↓左室舒張末壓→↓耗氧。舒張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)/血流重分布→冠脈供血↑→↑供氧。促進(jìn)脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝而改善心肌代謝。第5頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三抗心絞痛藥的分類硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯-受體阻斷藥：普萘洛爾鈣通道阻滯藥：硝苯吡啶、維拉帕米、地爾硫卓等第6頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一類：硝酸甘油（nitroglycerin）【常用藥】：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等；【體內(nèi)過(guò)程】：1.脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度80%（口服8%），且可避免“首過(guò)效應(yīng)”2.1-2min起效，持續(xù)20-30min3.不同類型心絞痛選用不同制劑。第7頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三【藥理作用】1.心肌耗氧量↓

①小劑量：舒張V→回心血量↓→前負(fù)荷↓→室壁張力↓→耗氧量↓；②大劑量：舒張A

→左室內(nèi)壓和室壁張力↓→耗氧量↓2.改善心肌缺血區(qū)供血缺血區(qū)舒張，非缺血區(qū)阻力大于缺血區(qū)，給藥后，順壓力差，增加缺血區(qū)供血3.↓左室充盈壓，↑心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

增加心內(nèi)膜下血供。4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

促進(jìn)NO、PGI2、CGRP釋放，直接保護(hù)，心梗范圍↓，改善重構(gòu)。第8頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管第9頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三室壁張力心室容積第10頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三【松弛血管機(jī)制】Ca2+血管平滑肌舒張NOcGMP依賴的蛋白激酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

硝酸酯類藥物抑制收縮蛋白第11頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三硝酸甘油Nitroglycerin【臨床應(yīng)用】各型心絞痛：穩(wěn)定型（首選）,發(fā)作頻繁，靜滴；急性心肌梗死：早期應(yīng)用CHF：急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥）呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓第12頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三局部全身血管舒張所致【不良反應(yīng)】

面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸誘發(fā)心絞痛頭暈、搏動(dòng)性頭痛顱內(nèi)壓↑長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥：嘔吐發(fā)紺眼內(nèi)壓↑（？）體位性BP↓→暈厥注意事項(xiàng)：耐受性，可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過(guò)程中需—SH，使胞內(nèi)—SH氧化，致—SH衰竭有關(guān)?？砷g歇給藥，或減小劑量。第13頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三硝酸異山梨酯特點(diǎn)：弱、慢、長(zhǎng)用于心絞痛的預(yù)防和心梗后心衰的長(zhǎng)期治療。第14頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第二類：β受體阻斷藥降低心肌耗氧量：

①阻斷βR→心率↓及收縮力↓→耗氧↓②收縮力↓→射血時(shí)間相對(duì)↑→心室容積↑→耗氧↑（缺點(diǎn)）?？偤难酢?/p>

2.改善缺血區(qū)血供:①耗氧↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)↑供血；②心率↓、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)?！幚碜饔玫?5頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三【臨床應(yīng)用】穩(wěn)定型心絞痛：可用不穩(wěn)定型心絞痛：慎用變異型心絞痛：忌用有效量個(gè)體差異較大，應(yīng)從小量開(kāi)始。久用停藥時(shí)，會(huì)加劇心絞痛的發(fā)作或心梗，應(yīng)逐漸減量。心臟功能抑制心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嚴(yán)重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用【不良反應(yīng)】【禁忌癥】第16頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第三類鈣通道阻滯藥降低心肌耗氧量：舒張血管，降低外周阻力，↓后負(fù)荷↓心率，↓收縮力；擴(kuò)張冠脈、增加缺血區(qū)血供：↑側(cè)支循環(huán)、解除冠脈痙攣→冠脈和缺血區(qū)血流量↑；保護(hù)缺血心肌:

↓Ca2+

超載；↓組織ATP分解，↓氧自由基產(chǎn)生→耗氧量↓藥理作用第17頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床應(yīng)用對(duì)冠脈痙攣所致變異型心絞痛最有效，也用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛；對(duì)伴有哮喘和阻塞性肺病更合適；硝苯地平較少誘發(fā)心衰；心肌缺血伴外周血管痙攣宜用CCB，忌用-Rblockers

第18頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三常用藥硝苯地平：擴(kuò)張冠狀A(yù)及小A變異性心絞痛最有效；伴高血壓適用維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛第19頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三聯(lián)合用藥硝酸酯類和βR阻斷藥合用：協(xié)同↓氧耗，βR阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收縮力↑；硝酸甘油可↓βR阻斷藥所致心室容積和心室射血時(shí)間↑。取長(zhǎng)補(bǔ)短，量↓，副作用↓硝酸酯類和CCB合用：擴(kuò)血管作用↑，硝酸酯類主要作用V，CCB主要擴(kuò)張小A，且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。β受體阻斷藥和CCB合用：硝苯吡啶+心得安協(xié)同↓氧耗，βR阻斷藥可取消CCB反射性心率↑；而CCB可↓βR阻斷藥縮血管作用。第20頁(yè)，共23頁(yè)，2023年，2月20日，星期三表27-1硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng)作用硝酸酯類βR阻斷藥CCB室壁張力↓

-↓心室容積↓↑

-/↓心室壓力↓↓↓心率↑

↓-收縮性