局麻藥和外周神經(jīng)阻滯

臂叢支配上肢的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根彼此靠近可通過體表骨性、肌肉和血管標(biāo)志確定可在不同水平阻滯目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)肌皮N腋N橈N正中N尺N3束股干肩胛上N前臂內(nèi)側(cè)皮N臂內(nèi)側(cè)皮N肩胛下N胸背N橈N正中N尺N臂叢神經(jīng)解剖肌間溝

三干第一脅骨外緣

每干分為前后兩股腋窩頂

分為三束目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)臂叢神經(jīng)是由頸5-8及T1脊神經(jīng)的前支組成，是支配整個(gè)手臂運(yùn)動(dòng)和絕大部分手臂感覺的混合神經(jīng)。對(duì)于一名麻醉醫(yī)生來說，神經(jīng)根是如何形成外周神經(jīng)的過程沒有太多的臨床意義，只需要知道一些主要的概念。在這里我們的目的是簡化這種解剖學(xué)。神經(jīng)根穿過斜角肌之后，形成神經(jīng)干（上、中、下）神經(jīng)干繼續(xù)下行到達(dá)第一肋，在第一肋外緣，每干分成前后兩股（共６股），這些股到達(dá)腋窩后變成神經(jīng)束。三個(gè)神經(jīng)的后股形成后束。上中干的前股形成外側(cè)束，下干的前股直接延續(xù)為內(nèi)側(cè)束。三個(gè)神經(jīng)束重新組合成為支配上肢的外周神經(jīng)。外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束支配上肢的腹側(cè)，后束支配上肢的背側(cè)。

目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)肌皮N橈N正中N尺N隔N臂叢N鎖骨下A、V腋A、VA前臂內(nèi)側(cè)皮NV尺N前斜角肌胸鎖乳突肌目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)從神經(jīng)皮膚支配的節(jié)段圖可以看到,患者伸展前臂時(shí),支配的順序基本是自上而下的,如果從肌間溝入路阻滯,亦即神經(jīng)根和神經(jīng)干的水平阻滯,最易阻滯的部位是肩、上臂和前臂橈側(cè)。目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)臂叢－終末支腋神經(jīng)C-8&T-1感覺肩上部感覺運(yùn)動(dòng)控制肩外展運(yùn)動(dòng)目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)肌皮神經(jīng)C-5,6,7.外側(cè)束的終末分枝之一較早從離開腋鞘喙肱肌運(yùn)動(dòng)肱二頭肌屈肘感覺前臂外側(cè)臂叢－終末支目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)橈神經(jīng)C-6,7,8&T1。后束的終末分枝之一運(yùn)動(dòng)三頭肌，前臂旋后肌和伸肌伸前臂感覺上臂和前臂后側(cè)面手背拇指臂叢－終末支目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)臂叢－終末支正中神經(jīng)C6-8&T1。來自外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束運(yùn)動(dòng)調(diào)控腕和手指的屈曲，拇對(duì)掌感覺手掌拇、示、中指掌側(cè)感覺目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)臂叢－終末支尺神經(jīng)C-8&T-1。來自內(nèi)側(cè)束運(yùn)動(dòng)尺側(cè)腕屈肌控制手指的精細(xì)運(yùn)動(dòng)感覺小指環(huán)指內(nèi)側(cè)目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)肌間溝入路肘部手術(shù)肩和臂的手術(shù)下干阻滯不完善T1神經(jīng)根尺神經(jīng)支配區(qū)目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)肌間溝入路禁忌癥絕對(duì)禁忌對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)膈神經(jīng)麻痹相對(duì)禁忌已存在神經(jīng)損傷神經(jīng)病變目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)肌間溝入路頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)觸摸胸鎖乳突肌的外側(cè)緣環(huán)狀軟骨向后滑動(dòng)手指至前中斜角肌間溝目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)肌間溝入路進(jìn)針向內(nèi)、向尾略向后理想的進(jìn)針角度應(yīng)與失狀面呈60°角初始電流設(shè)為1.0mA二頭肌收縮或遠(yuǎn)端手指抽動(dòng)橈神經(jīng)肌皮神經(jīng)回抽血、空氣、腦脊液注射15-40ml局麻藥目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)肌間溝評(píng)估上臂不能外展腋神經(jīng)不能屈肘肌皮神經(jīng)不能伸肘橈神經(jīng)整個(gè)肩部感覺喪失目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)肌間溝入路并發(fā)癥Horner’s綜合征局麻藥擴(kuò)散至交感鏈眼瞼下垂瞳孔縮小眼球內(nèi)陷無汗誤入椎動(dòng)脈氣胸喉返神經(jīng)阻滯毒性反應(yīng)膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率100％目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路肘以下手術(shù),尤其適于非住院病人最安全、最容易的入路患者上臂必須外展絕對(duì)禁忌淋巴管炎相對(duì)禁忌已有神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)病變目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路－解剖腋動(dòng)脈腋靜脈肌皮神經(jīng)喙肱肌橈神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路－解剖正中神經(jīng)動(dòng)脈上方尺神經(jīng)動(dòng)脈下方橈神經(jīng)動(dòng)脈后方正中神經(jīng)尺神經(jīng)目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路－解剖肌皮神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)臂叢神經(jīng)在腋窩水平解剖尺神經(jīng)3-6肌皮神經(jīng)9-12橈神經(jīng)6-9

12

63

9正中神經(jīng)1-6目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)臂叢鞘的概念

臂叢乃至頸叢神經(jīng)自頸椎到腋窩遠(yuǎn)端一直被椎前筋膜及其延續(xù)的筋膜所圍繞。但國外有人認(rèn)為，此筋膜鞘不是連續(xù)相通的，而且鞘內(nèi)有阻止局麻藥擴(kuò)散的隔膜。一般認(rèn)為，腋路阻滯時(shí)應(yīng)在鞘內(nèi)的兩個(gè)不同部位注射局麻藥（如動(dòng)脈的上方和下方；動(dòng)脈的后面和前面）。目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)『美』DavidL.Brown強(qiáng)調(diào)：最穩(wěn)定有效的腋路阻滯作用來自于小量多點(diǎn)注射。局麻藥的注射應(yīng)以腋動(dòng)脈為中心，在動(dòng)脈周圍作扇形浸潤。而且多點(diǎn)法注射時(shí)，全身毒性反應(yīng)的發(fā)生率明顯比一點(diǎn)注射減少。目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路應(yīng)用神經(jīng)刺激儀異感法透動(dòng)脈法博動(dòng)法目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)搏動(dòng)法，異感法，透動(dòng)脈法?？山Y(jié)合應(yīng)用，效果更有保障目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路仰臥位上臂外展90°，前臂屈曲90°觸摸腋動(dòng)脈目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路：搏動(dòng)法針垂直進(jìn)入皮膚出現(xiàn)落空感后觀察穿刺針對(duì)搏動(dòng)針的搏動(dòng)強(qiáng)度與觸摸到的動(dòng)脈搏動(dòng)相當(dāng)可移動(dòng)針頭在多點(diǎn)注藥可在動(dòng)脈上下方分別穿刺注藥目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路：異感法誘出終末支的異感動(dòng)脈上、下、后橈神經(jīng)較難于引出異感目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路：透動(dòng)脈法目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)穿透動(dòng)脈法要點(diǎn)：常用于要刻意阻滯橈神經(jīng)，而又找不到橈神經(jīng)異感時(shí)；有時(shí)當(dāng)腋動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯時(shí)，也可嘗試此方法。其方法為：穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈回抽有血后，繼續(xù)緩慢向后進(jìn)針，直至回抽無血時(shí)，注入半量局麻藥；退針至動(dòng)脈前面回抽無血時(shí)，注入剩余半量局麻藥。目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路－注意腋路阻滯成功率與局麻藥容量有一定關(guān)系，40ml左右比較適宜，不能過小盡量不要損傷血管但如果穿刺針已進(jìn)入血管，不要慌忙將針拔出，可繼續(xù)緩慢進(jìn)針至回抽無血，注入半量局麻藥（血管后），再將針緩慢退出，在剛退出血管的位置注入余下半量局麻藥(透動(dòng)脈法)不要刻意尋找異感，因?yàn)榉磸?fù)穿刺可能造成血管神經(jīng)的損傷，并增加患者的不適。但有人為保證麻醉效果，?？桃鈱⑨樌@到腋動(dòng)脈后，尋找橈神經(jīng)異感。止血帶止血帶壓力適當(dāng)，患者完全可以忍受一小時(shí)以內(nèi)的止血帶；如長時(shí)間使用止血帶或但心不能耐受止血帶，可預(yù)留5ml左右局麻藥，將針退至皮下注藥以封閉脅間臂神經(jīng)目前三十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十九點(diǎn)腋路成功標(biāo)志：1針隨動(dòng)