非小細(xì)胞肺癌的外科診療

非小細(xì)胞肺癌的外科診療第1頁/共54頁肺癌外科診療

第2頁/共54頁分類一、肺癌按解剖部位分類（一）中央型肺癌段支氣管以上（二）周圍型肺癌段支氣管以下第3頁/共54頁二、根據(jù)生物學(xué)特性肺癌可分為：

純小細(xì)胞肺癌（肺燕麥細(xì)胞癌）

小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌混合鱗癌(15-20%)混合型小細(xì)胞肺癌

小細(xì)胞肺癌合并腺癌

肺腺癌

非小細(xì)胞肺癌肺鱗癌(80-85%)肺大細(xì)胞癌

腺鱗癌

其他（肉瘤樣癌）第4頁/共54頁SCLC：一種特殊病理學(xué)類型的原發(fā)型肺癌，有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后差，但多數(shù)病人對放化療敏感。鱗狀細(xì)胞癌：

多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切。以中央型多見，多向管腔內(nèi)生長。癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)切除的機(jī)會相對多；但對放射治療、化學(xué)藥物治療不敏感。第5頁/共54頁腺癌：原位腺癌（AIS；以前稱為細(xì)支氣管肺泡癌）：一種小的（≤3cm）貼壁生長的局限性結(jié)節(jié)，多為非黏液性，盡管可以出現(xiàn)黏液型。也可以發(fā)生同期多發(fā)性原位腺癌（AIS）。微浸潤腺癌（MIA）：一種小的（≤3cm）孤立性腺癌、貼壁模式為主且侵犯最大尺寸≤5mm。微浸潤腺癌（MIA）通常是非黏液性，罕見可能是黏液性。根據(jù)定義，微浸潤腺癌（MIA）是孤立和分散的。浸潤性腺癌：一種惡性上皮性腫瘤，具有腺樣分化、黏液分泌或肺細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)。腫瘤呈腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀、貼壁或?qū)嵭陨L模式，具有黏蛋白或肺細(xì)胞標(biāo)記物表達(dá)。根據(jù)優(yōu)勢腫瘤模式分類，在綜合組織學(xué)亞型后，這種類型增加5%–10%。浸潤腺癌部分應(yīng)該至少出現(xiàn)在一個最大徑5mm以上的結(jié)節(jié)中。浸潤性腺癌變異型：浸潤性黏液腺癌、膠樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝、腦和骨，更易累及胸膜而引起胸腔積液。第6頁/共54頁肺癌臨床檢驗的重要指標(biāo)：1.CEA：癌胚抗原，一種廣譜性腫瘤標(biāo)志物2.NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）：NSCLC的首選標(biāo)志物3.CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白片段19）：對肺鱗癌診斷高敏。4.SCC（鱗狀細(xì)胞癌抗原）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。5.胃泌素：小細(xì)胞較特異。第7頁/共54頁T分期：TX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T1a：腫瘤最大徑≤1cm，T1b：腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm；T1c：腫瘤最大徑＞2cm，≤3cm；T2：腫瘤最大徑＞3cm，≤5cm；侵犯主支氣管（不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何一個條件即歸為T2。T2a：腫瘤最大徑＞3cm，≤4cm，T2b：腫瘤最大徑＞4cm，≤5cm。T3：腫瘤最大徑＞5cm，≤7cm。直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個條件即歸為T3。T4：腫瘤最大徑＞7cm;無論大小，侵及以下任何一個器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈?。煌瑐?cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。第8頁/共54頁N分期N

X：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。N2：同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第9頁/共54頁1 鎖骨上淋巴結(jié)：位于胸骨上切跡與鎖骨上2R 右上氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管與無名動脈根部交角與肺尖之間2L 左上氣管旁淋巴結(jié)：位于主動脈弓頂與肺尖之間3P 后縱隔淋巴結(jié)：位于氣管分叉之上，也稱上段食管旁淋巴結(jié)4R 右下氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管與無名動脈根部交角與奇靜脈頭端之間4L 左下氣管旁淋巴結(jié)：位于主動脈弓頂與隆凸之間5 主肺動脈窗淋巴結(jié)：位于主動脈弓下、主動脈旁及動脈導(dǎo)管側(cè)面6 前縱隔淋巴結(jié)：位于升主動脈和無名動脈前方7 隆突下淋巴結(jié)：位于氣管分叉的根部8M

中段食管旁淋巴結(jié)：位于氣管隆凸至下肺靜脈根部之間8L

下段食管旁淋巴結(jié)：位于下肺靜脈根部與食管胃交界之間9 下肺韌帶淋巴結(jié)：位于下肺韌帶內(nèi)10R 右氣管支氣管淋巴結(jié)：位于奇靜脈頭端與右上葉支氣管起始部之間。10L左氣管支氣管淋巴結(jié)：位于隆凸與左上葉支氣管起始部之間。11 肺葉間淋巴結(jié)12 肺葉淋巴結(jié)13 肺段淋巴結(jié)14 肺次段淋巴結(jié)第10頁/共54頁第11頁/共54頁M分期MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。M0：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)（許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的，少數(shù)患者胸液多次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，既不是血性也不是滲液，如果各種因素和臨床判斷認(rèn)為滲液和腫瘤無關(guān)，那么不應(yīng)該把胸腔積液納入分期因素）。

Mlb：遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為M1b。Mlc：多個或單個器官多處轉(zhuǎn)移為M1c。第12頁/共54頁第13頁/共54頁IAIBIIIIIA可手術(shù)IIIA不可手術(shù)IIIBⅣ治療方案手術(shù)手術(shù)+輔助化療（高危者）手術(shù)+輔助化療手術(shù)+輔助化療+放療化放療+爭取手術(shù)輔助化療根治性化放療一線化療+維持化療二線化療三線化療靶點治療高危者：分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、血管受侵、楔形切除、臟層胸膜受累、淋巴結(jié)受累、（中國版）切緣＜1cm有不良因素者加用放療：縱隔淋巴結(jié)清掃不充分，包膜外侵，多個肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤靠近切緣第14頁/共54頁

早期

I期和II期第15頁/共54頁可耐受手術(shù)者，手術(shù)切除原發(fā)腫瘤不能耐受手術(shù)者，首選根治性放療大多為完全切除（肺功能允許-肺葉切除）保守切除（肺段切除），局部復(fù)發(fā)率增加術(shù)后治療：2011年CALGB9633隨訪8年的OS結(jié)果：強(qiáng)烈提示，腫瘤直徑≥4cm的患者能從輔助化療中獲益，直徑＞7cm者獲益更為顯著

對于ⅠB期高危患者，仍需接受接受4個周期輔助化療。

第16頁/共54頁

I期

手術(shù)是關(guān)鍵，高危IB者輔助化療IA期一葉內(nèi)一個≦3cm癌灶，不累及主支氣管

T1a-c

N0

M0完全切除后，效果較好，僅觀察（不輔助治療）切緣+，需再次手術(shù)（首選）（術(shù)后不輔助治療）或放療（2B）不可切除者行根治性放療（不輔助化療）

IB期一葉內(nèi)一個≦4cm癌灶，不累及主支氣管

T2aN0

M0

完全切除后，非高危者僅觀察（不輔助治療）

高危者輔助化療（4個周期輔助化療）切緣+，再次手術(shù)（首選）±化療（高危者）不可切除者行根治性放療（不輔助化療）

高危者：分化差（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、血管受侵、楔形切除、臟層胸膜受累、淋巴結(jié)受累、（中國版）切緣＜1cm第17頁/共54頁

II期

手術(shù)+輔助化療±有不良因素者放療術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率較高。腺癌傾向于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，鱗癌傾向于局部復(fù)發(fā)。T2bN0M0一葉內(nèi)一個>4cm癌灶T1a-2bN1M0一葉內(nèi)一個≦5cm癌灶

伴同側(cè)支氣管旁/肺門/肺內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)移T3N0M0一葉內(nèi)一個《7cm癌灶

完全切除后

4個周期輔助化療，無不良因素不行放療

切緣+再次手術(shù)（首選）+4個周期輔助化療

或

放化療（同期/序貫）+鞏固化療（2個周期）不可切除者根治性放化療（同期/序貫4個周期）

不良因素者：縱隔淋巴結(jié)清掃不充分、包膜外侵、多個肺門淋巴結(jié)+、腫瘤靠近切緣第18頁/共54頁局部進(jìn)展期III期a5年生存率9%~17%,中位生存期9.5~19.10個月b5年生存率3%~8%,中位生存期7~13個月第19頁/共54頁IIIA期T4N0

T3-4N1完全切除后4個周期輔助化療，無不良因素不行放療

切緣+再次手術(shù)（首選）+4個周期輔助化療

或

放化療（同期/序貫）+鞏固化療（2個周期）不可切除者根治性放化療（同期/序貫4個周期）

T1-2N2短程化療伴或不伴放療。如果腫瘤沒有再生長，可以嘗試手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療，如果術(shù)前未曾放療，則可以同時進(jìn)行放療。如果化療的時候腫瘤確實還在生長，那么建議進(jìn)行放療，或者改用其它化療。

IIIB期T3-4N2T1-2N3根治性放化療

第20頁/共54頁在病理學(xué)證實的N2患者中手術(shù)的地位仍存在爭議。兩項隨機(jī)試驗評估了手術(shù)在這類人群中的地位，但均未顯示手術(shù)在總生存方面獲益。然而，該人群具有異質(zhì)性，因此，該小組認(rèn)為，這些試驗未充分評估N2異質(zhì)性而存在的細(xì)微差別以及在特定的臨床情況下手術(shù)可能的腫瘤學(xué)獲益。NCCN在2010年向成員機(jī)構(gòu)發(fā)放了一份關(guān)于他們?nèi)绾沃委烴2疾病患者的調(diào)查問卷。他們的反饋結(jié)果顯示了其在遇到這一棘手的臨床問題時的實際工作模式。a）一個N2淋巴結(jié)站受累，淋巴結(jié)小于3cm，將考慮手術(shù)：(90.5%)b）一個以上的N2淋巴結(jié)站受累，只要淋巴結(jié)不大于3cm，會考慮手術(shù)：(47.6%)c）在縱隔初步評估時使用支氣管內(nèi)超聲±超聲內(nèi)鏡：(80%)d）在新輔助治療后，對縱隔進(jìn)行病理評估，以便在術(shù)前做出最后決定：(40.5%)e）根據(jù)初步評估，患者很可能需要肺切除術(shù)時，將考慮新輔助治療然后手術(shù)：(54.8%)第21頁/共54頁第22頁/共54頁肺上溝瘤原發(fā)于肺尖的腫瘤，占原發(fā)性肺癌的3-5%鱗癌占50%、腺癌和大細(xì)胞癌占50%，小細(xì)胞癌極為罕見常侵犯壁層胸膜、胸內(nèi)淋巴、第1-3肋骨、椎體、臂叢神經(jīng)、鎖骨下血管、星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈癥狀：劇烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner綜合癥侵胸壁T3侵椎體、鎖骨下血管T4單純放療：緩解疼痛，延長生命，5年生存率11-20%

術(shù)前放療：可提高切除率、減少種植2-4周后手術(shù)

第23頁/共54頁侵犯胸壁、氣管、縱隔首選手術(shù)或同步放化療/化療后手術(shù)根據(jù)切緣，補(bǔ)充手術(shù)/放化療不可切除者根治性放化療第24頁/共54頁侵犯椎體、心臟等不可切除者一般狀況較好的，同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療模式，療效優(yōu)于序貫化放療同步放化療中的目前首推PE和PV方案放化療根治性同步放化療第25頁/共54頁

晚期IV期第26頁/共54頁局部+全身治療治療策略取決于轉(zhuǎn)移部位、PS評分、EGFR/ALK突變TanyNanyM1aTanyNanyM1b

M1a對側(cè)肺結(jié)節(jié)/胸膜結(jié)節(jié)/惡性胸膜(心包)積液M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第27頁/共54頁

（1）孤立性轉(zhuǎn)移IV期肺癌的治療①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。③對側(cè)肺或同側(cè)肺其它肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。第28頁/共54頁（2）多發(fā)肺結(jié)節(jié)（同步/異時）IV期肺癌的治療第29頁/共54頁（3）惡性心包/胸腔積液對明確診斷的癌性積液，行穿刺置管引流術(shù)。5-7天重復(fù)的順鉑等注入腔內(nèi)。如果無積液流出，超聲檢查提示無積液，可拔出引流管，進(jìn)行其他全身治療。第30頁/共54頁（4）全身治療一線治療維持治療二線治療三線治療最佳支持治療第31頁/共54頁第32頁/共54頁一線治療含三種不同治療方案。EGFR基因活化性突變者，采用TKI治療ALK陽性者，克唑替尼治療非EGFR突變、非ALK+者，采用聯(lián)合化療作為一線治療。

鉑類為基礎(chǔ)的兩藥化療使用4周期是標(biāo)準(zhǔn)治療(1A級證據(jù))。與最佳支持治療或單藥化療比較，鉑類為基礎(chǔ)當(dāng)代雙藥化療延長生存期。

培美曲塞不用于鱗癌中。順鉑較卡鉑或者非鉑類方案療效稍提高。非鱗癌、PS0-1、無咯血、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)的一線治療：貝伐單抗；聯(lián)合鉑類；EGFR免疫組化+，西妥昔單抗（注意毒性）聯(lián)合化療

第33頁/共54頁第34頁/共54頁第35頁/共54頁第36頁/共54頁第37頁/共54頁順鉑或卡鉑與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱、依托泊苷、長春花堿、培美曲塞PS≧2多用單藥：長春瑞濱吉西他濱培美曲塞紫杉類少聯(lián)合：紫杉醇+卡鉑培美曲塞+卡鉑PS較差（PS3~4）的任何年齡的患者都不能從化療（細(xì)胞毒藥物治療）中獲益第38頁/共54頁第39頁/共54頁第40頁/共54頁第41頁/共54頁順鉑/培美曲塞非鱗狀癌第42頁/共54頁貝伐單抗非鱗癌無咯血史無血小板減少并造成出血風(fēng)險的危險聯(lián)合方案無未經(jīng)治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶PS0-1除維持治療，不應(yīng)單獨(dú)使用EGFRALK均陰性者：其聯(lián)合化療（推薦）第43頁/共54頁厄洛替尼復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的化療治療失敗者復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移EGFR突變者第44頁/共54頁克唑替尼ALK陽性者顯著改善其咳嗽、疼痛、呼吸困難第45頁/共54頁西妥昔單抗EGFR表達(dá)PS0-1無腦轉(zhuǎn)移既往未接受過化療/抗EGFR治療西妥昔單抗+長春瑞濱/順鉑適用于PS0~2的晚期或復(fù)發(fā)患者