危重病人的營(yíng)養(yǎng)

危重病人的營(yíng)養(yǎng)賈靈芝=1\*CHINESENUM3一、危重病人代謝的變化單純饑餓代謝的特點(diǎn)：基礎(chǔ)代謝率低，血糖低，胰島素水平低。應(yīng)激代謝的特點(diǎn)：=1\*GB2⑴促分解激素分泌增加：糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺等分泌增加，引起肝糖原分解，糖異生增加，脂肪和蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成能量發(fā)揮作用，基礎(chǔ)代謝率高，甚至達(dá)2-3倍。=2\*GB2⑵血糖升高，胰島素的分泌受到抑制，輸注外源性的胰島素。每天輸注至少100克葡萄糖減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解。=2\*CHINESENUM3二、目的：以前提倡維持氮平衡保持瘦肉體，現(xiàn)在講究改善細(xì)胞的代謝，維護(hù)與修復(fù)組織器官的的結(jié)構(gòu)，調(diào)整機(jī)體的免疫功能，增強(qiáng)疾病的抗病能力，所以危重病人的營(yíng)養(yǎng)已成為監(jiān)護(hù)室一項(xiàng)不可缺少的治療措施。=3\*CHINESENUM3三、營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)1．腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)：在入icu或創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi).。不宜者為早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡、嚴(yán)重肝功能衰竭及肝性腦病、急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖尚未控制。2．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。能量補(bǔ)充的原則：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg/day），在應(yīng)給與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/day）=4\*CHINESENUM3四、營(yíng)養(yǎng)支持的方式有兩種：分腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持的重要意義

近年來(lái)的研究使我們對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)的作用有了更深的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)，其特有的優(yōu)勢(shì)在(1)EN有助于維持腸粘膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能完整，特別是腸道作為全身應(yīng)激反應(yīng)的中心器官，腸粘膜屏障在防止腸源性感染中的重要地位，減少內(nèi)毒素釋放與細(xì)菌易位，防止發(fā)生菌群失調(diào)；刺激SIgA以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護(hù)其機(jī)械、免疫與生物屏障。(2)刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃動(dòng)素、膽囊收縮素等分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生。

(3)營(yíng)養(yǎng)支持效果優(yōu)于PN，并發(fā)癥少，且費(fèi)用低。尤其是當(dāng)機(jī)體處于感染、創(chuàng)傷、燒傷、大出血等應(yīng)激狀態(tài)下，腸壁組織灌注下降，粘膜細(xì)胞缺血、壞死，粘膜萎縮變薄，通透性增高，加之腸蠕動(dòng)減少等，使腸屏障功能嚴(yán)重受損，更易發(fā)生內(nèi)毒素與細(xì)菌易位，增加腸源性感染與MODS的發(fā)生率。因此，在危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，EN有著PN所不能取代的重要作用。早期的EN支持，可提供能量需要，降低炎癥反應(yīng)，維持腸粘膜完整。2、危重病人進(jìn)行EN支持的方式及其選擇

(1)經(jīng)鼻胃管途徑(2)經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)(3)經(jīng)胃／空腸造口喂養(yǎng)3．腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類與選擇(1)要素飲食(elementaldiet)：它是由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成的治療飲食。不含高分子蛋白質(zhì)，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對(duì)消化道刺激小。要素飲食提供了可滿足機(jī)體需要的營(yíng)養(yǎng)素許多危重病人存在有不同程度的腸功能障礙，所以在開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)宜先選用要素飲食，根據(jù)疾病及腸功能恢復(fù)情況，逐漸向整蛋模式的配方飲食或正常飲食。根據(jù)所含氮源成分，要素飲食可分為：①結(jié)晶氨基酸為氮源的要素飲食，如愛(ài)倫多(日本味知素)等。其特點(diǎn)為不需消化而直接吸收，適合于消化吸收功能有障礙的病人，如胰腺炎、膽道梗阻等。②蛋白水解物(短肽)為氮源的要素飲食，如百普素等，只需很小消化即可吸收，=3\*GB3③整蛋配方飲食：與要素飲食相同，將人體需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按一定比例配方制成粉劑或液體，其成分較全。不同的是所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供，如大豆蛋白、酪蛋白。它需要在腸道內(nèi)經(jīng)過(guò)消化才能吸收，因此要求病人腸道功能較好，否則不宜使用。一般多用于胃腸功能逐漸恢復(fù)，腸運(yùn)動(dòng)、消化、吸收良好的危重病人以及補(bǔ)充其開(kāi)始口服飲食時(shí)的不足。常用的制劑有：安素(abbott)，能全力、瑞素、瑞代、瑞能、瑞高、能全素(nutricia)等?？尚泄茱?。

4、

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有幾種方式：不同方法的選擇取決于各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品的特性、病人胃腸功能狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)支持的方式和營(yíng)養(yǎng)管頂端所處的位置。分為：

一次性投給、間歇性喂養(yǎng)、連續(xù)滴注(continuousfeeding)。掌握循序漸進(jìn)、持續(xù)數(shù)注、三個(gè)度的原則：=1\*GB3①濃度：在開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋1/4-1/2，在某些危重病人，則可能從溫開(kāi)水或鹽水開(kāi)始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25％。=2\*GB3②速度：開(kāi)始階段應(yīng)以緩慢速度滴注，如25ml/h開(kāi)始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h+80ml/h+100ml/h，6-24小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開(kāi)始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注的耐受情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。這一過(guò)程因病情而定，一般需要7-10天達(dá)到=3\*GB3③溫度：加溫器放在營(yíng)養(yǎng)管和胃管連接處，溫度為37-40度，夏天可以室溫不用加熱。5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)：=1\*GB2⑴遵循“濃度由低到高,容量由少到多、速度由慢到快清潔無(wú)菌“的原則。=2\*GB2⑵一般認(rèn)為，每4小時(shí)抽胃內(nèi)殘留量，如胃殘留量>l00ml，空腸置管時(shí)其小腸內(nèi)殘留量>200ml時(shí)，停止喂養(yǎng)2-8小時(shí)，密切觀察。每4小時(shí)沖洗胃管一次。=3\*GB2⑶機(jī)械通氣的病人用小號(hào)的鼻飼管，減少對(duì)胃粘膜的刺激和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。=4\*GB2⑷進(jìn)食后床頭抬高30-45度，進(jìn)食后半小時(shí)禁止吸痰和搬動(dòng)病人。=5\*GB2⑸對(duì)于返流和誤吸明顯的病人

，給與氣囊充氣。腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足病人的需要或不能進(jìn)行場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)必須行腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）中心靜脈營(yíng)養(yǎng)：簡(jiǎn)稱TPN（全名TotalParentalNutrition）靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素的種類可分為糖、蛋白質(zhì)與脂肪三大營(yíng)養(yǎng)底物，葡萄糖是體內(nèi)某些組織如腦神經(jīng)、紅細(xì)胞等所必需的能量底物，也是各類糖中最符合機(jī)體生理需要的碳水化合物。因此，葡萄糖仍然是營(yíng)養(yǎng)支持底物中主要的碳水化合物。葡萄糖，有等滲5%和高滲10％、25％、50％兩大類；2.脂肪：通常多以脂肪乳劑形式供給，均可與葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用脂肪乳劑是一種高效能源，它比同等量的碳水化合物多提供1倍以上的熱能，同時(shí)還能為體內(nèi)提供必需的脂肪酸。中長(zhǎng)鏈脂肪酸產(chǎn)生脂肪乳劑，它與葡萄糖同時(shí)輸注時(shí)，能減少葡萄糖的用量，以減少高糖而導(dǎo)致的代謝紊亂，尤其對(duì)那些糖耐量下降的病人3.氨基酸：有多種氨基酸注射液，復(fù)方氨基酸液應(yīng)含有體內(nèi)組織構(gòu)成的各種氨基酸，谷氨酰胺是體內(nèi)氨基酸池中含量最多的氨基酸，它雖為非必需氨基酸，但它是一種作用廣泛，特別是那些生長(zhǎng)迅速的組織如腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞所特需的氨基酸。對(duì)蛋白質(zhì)的合成及免疫功能起調(diào)節(jié)和促進(jìn)作用。4.電解質(zhì)：氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀、鈣鹽、硫酸鎂等；5.維生素：國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的脂溶性維生素制劑Vitalipid、水溶性維生素制劑Soluvit。6.微量元素：目前安達(dá)美（Addamel）是含多種微量元素的添加劑。腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)液大多數(shù)配制成全合一營(yíng)養(yǎng)液(TNA)輸注,應(yīng)用有如下優(yōu)點(diǎn)：①營(yíng)養(yǎng)液污染的機(jī)會(huì)少。由于營(yíng)養(yǎng)液的各種成分在無(wú)菌條件下一次配制，受污染機(jī)會(huì)減少。②胃腸外營(yíng)養(yǎng)的各種并發(fā)癥減少。如：高脂血癥、高血糖。②營(yíng)養(yǎng)液中各種營(yíng)養(yǎng)成分互相支持效果加強(qiáng)。如：氨基酸與非蛋白熱量同時(shí)輸入，可提高氮的利用。④營(yíng)養(yǎng)液配制維持“全合一”營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定，關(guān)鍵是脂肪乳劑的穩(wěn)定。影響乳劑穩(wěn)定性的因素有營(yíng)養(yǎng)液的pH值、溫度、滲透壓、電解質(zhì)濃度及放置時(shí)間。短期的外周靜脈應(yīng)用有分瓶輸注的,也有使用三通或雙腔的靜脈導(dǎo)管進(jìn)行氨基酸和脂肪乳同時(shí)輸注,但這樣導(dǎo)管的接頭增多,操作增多,感染的可能性也隨之增大。目前TNA的配制多由護(hù)士完成,TNA的使用能夠減少護(hù)士更換液體的工作量和液體污染的可能性。TNA的配制要注意污染、微粒和混合次序的問(wèn)題。主要的污染菌為白色念珠菌,說(shuō)明PN的配制環(huán)境相當(dāng)重要。所以除一定的配制硬件要求外,配制前應(yīng)將所有藥品、器械準(zhǔn)備齊全,避免因多次走動(dòng)而增加污染機(jī)會(huì),配制前用酒精擦拭層流臺(tái)、輸液瓶,除去浮塵。除了感染的問(wèn)題,因?yàn)槎喾N溶液混合,溶液的穩(wěn)定性不好,配制不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生不溶微粒,不溶的微粒含有能引起變態(tài)反應(yīng)的蛋白,所以配制時(shí)除了對(duì)無(wú)菌的要求外,使用的材料,配制的順序有要求。配制順序：1、微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸2磷酸鹽入葡萄糖液3、將1、2入三升袋4、脂溶維生素和水溶維生素入脂肪乳。5、將4入三升袋。6排氣搖勻混合物?；旌享樞蚝苤匾?，氨基酸對(duì)脂肪乳有保護(hù)作用，應(yīng)避免PH下降和電解質(zhì)引起乳劑破裂。滴速的控制TNA的輸注可以間斷或連續(xù),以前連續(xù)24h輸注,但對(duì)于長(zhǎng)期使用的病人有很多不足,引起脂肪肝和肝臟重大，現(xiàn)提倡12-16小時(shí)數(shù)注，液體滴速的調(diào)節(jié)是很重要的,可以采用重力輸注法和輸液泵控制,最好使用輸液泵。腸外營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)：①對(duì)使用的材料,配制的順序有要求,另外要注意各營(yíng)養(yǎng)素的混合，安達(dá)美中含有多種微量元素,不得與維生素C、磷酸氫鉀相混合;②水樂(lè)維他、維他利匹特不得與安達(dá)美直接混合;③鈣與磷酸鹽可形成沉淀,應(yīng)將鈣劑加入葡萄糖內(nèi),磷酸鹽加入氨基酸內(nèi),分別稀釋后,再將氨基酸和葡萄糖混合,肉眼檢查袋內(nèi)無(wú)沉淀產(chǎn)生,然后才能加入脂肪乳劑,并且要邊加邊搖動(dòng)使其充分混合,以預(yù)防微粒的產(chǎn)生。=4\*GB3④要注意沒(méi)有確切報(bào)道或臨床證實(shí)的藥物不能加入TNA,在可能的情況下應(yīng)盡量減少注入TNA中的物質(zhì)。=5\*GB3⑤室溫下全營(yíng)養(yǎng)混合液24h內(nèi)，脂肪顆粒不破壞，如配制后暫不使用可置于4℃冰箱內(nèi)保存。=6\*GB3⑥高滲液體可破壞脂肪乳劑的完整性，而電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素均為高滲液體，不能直接加入脂肪乳劑中，