2023年北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科新冠肺炎診療參考方案

〔〕2023北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科冠肺炎診療參考方案〔〕2023北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科冠肺炎診療參考方案前言前言本方案旨在提升呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師對(duì)型冠狀病毒感染及其危重癥的生疏，為臨床決策供給依據(jù)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化診療，提高患者救治水平。由于疫情防治形勢緊迫，本方案秉承循證、簡潔、臨床可操作的原則，推舉意見主要參照國內(nèi)外指南、共識(shí)、臨床爭論數(shù)據(jù)庫、大型臨床爭論證據(jù)，詳見參考文獻(xiàn)。對(duì)目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的關(guān)鍵臨床問題，我們結(jié)合一線臨床工作閱歷和專家意見給出肯定建議。供醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人士參考，歡送批判指正。本方案旨在提升呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師對(duì)型冠狀病毒感染及其危重癥的生疏，為臨床決策供給依據(jù)，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化診療，提高患者救治水平。由于疫情防治形勢緊迫，本方案秉承循證、簡潔、臨床可操作的原則，推舉意見主要參照國內(nèi)外指南、共識(shí)、臨床爭論數(shù)據(jù)庫、大型臨床爭論證據(jù)，詳見參考文獻(xiàn)。對(duì)目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的關(guān)鍵臨床問題，我們結(jié)合一線臨床工作閱歷和專家意見給出肯定建議。供醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人士參考，歡送批判指正。第一局部根底學(xué)問1.冠病毒感染的診斷：▲冠病毒感染：流行病學(xué)史 +第一局部根底學(xué)問1.冠病毒感染的診斷：▲冠病毒感染：流行病學(xué)史 +臨床病癥+核酸/抗原特別2、冠病毒感染的分級(jí)：分級(jí)需綜合考慮氧合及呼吸困難狀況、重癥危急因素〔免疫抑制、2、冠病毒感染的分級(jí)：分級(jí)需綜合考慮氧合及呼吸困難狀況、重癥危急因素〔免疫抑制、根底疾病、高齡〕、肺炎廣泛程度和進(jìn)展速度我國型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者依據(jù)嚴(yán)峻程我國型冠狀病毒肺炎診療方案試行第九版將感染者依據(jù)嚴(yán)峻程度分為：▲輕型：臨床病癥稍微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)▲一般型：具有發(fā)熱、呼吸道等病癥，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)▲重型：符合以下任何一條?呼吸窘迫，RR≥30次/分?靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤ 93%度分為：▲輕型：臨床病癥稍微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)▲一般型：具有發(fā)熱、呼吸道等病癥，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)▲重型：符合以下任何一條?呼吸窘迫，RR≥30次/分?靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤ 93%?動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg?臨床病癥進(jìn)展性加重，肺部影像學(xué)顯示24~48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50▲危重型：符合以下狀況之一者?消滅呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣?消滅休克?合并其他器官功能衰竭需 ICU監(jiān)護(hù)治療。3、冠病毒感染者推舉的試驗(yàn)室檢查：▲必要：生命體征、心電圖、血?dú)夥治觥擦粢庥涗浳鯒l件〕、血常規(guī)、凝血、D二聚體、肝功、腎全、3、冠病毒感染者推舉的試驗(yàn)室檢查：▲必要：生命體征、心電圖、血?dú)夥治觥擦粢庥涗浳鯒l件〕、血常規(guī)、凝血、D二聚體、肝功、腎全、LDHCRPESR▲推舉：鐵蛋白、CK、cTnINT-proBNP/BNP、TB淋巴細(xì)胞亞群、IL-6▲可選：IL-8IL-10、球蛋白、補(bǔ)體；抗MDA5抗體；抗磷脂抗體譜；胸CT〔沒有72小時(shí)之內(nèi)影像資料且病情危重的患者〕其次局部其次局部患者治療和治理11、如何推斷冠重癥和危重癥？1)發(fā)生重癥和危重癥的高危因素：雖然全部年齡段的人都有感染冠和發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是以下人員重癥風(fēng)險(xiǎn)高，需要特別關(guān)注：▲年齡≥65歲〔也有指南認(rèn)為≥60歲〕▲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住人員▲未接種疫苗▲患有慢性疾病〔心血管疾病、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)認(rèn)知障礙、肥胖癥等〕▲各種形式的免疫抑制人群 (腫瘤放化療、1)發(fā)生重癥和危重癥的高危因素：雖然全部年齡段的人都有感染冠和發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是以下人員重癥風(fēng)險(xiǎn)高，需要特別關(guān)注：▲年齡≥65歲〔也有指南認(rèn)為≥60歲〕▲養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住人員▲未接種疫苗▲患有慢性疾病〔心血管疾病、慢性腎病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)認(rèn)知障礙、肥胖癥等〕▲各種形式的免疫抑制人群 (腫瘤放化療、器官或造血干細(xì)胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制劑/生物制劑使用者等)▲其他：肝病、妊娠等2)重癥及危重癥的預(yù)警：▲消滅嚴(yán)峻肺部表現(xiàn)的患者常在病癥消滅后第2周內(nèi)進(jìn)展為危重癥，需要警覺?！麥缫韵聽顩r需要考慮病情加重可能：低氧血癥加重或吸氧需求增加；呼吸困難病癥加重；炎癥指標(biāo)〔CRP、鐵蛋白、血沉〕或乳酸顯著上升；心肌酶、肝酶和肌酐水平上升；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)展性下降；肺部影像學(xué)快速進(jìn)展。22、門診冠病毒感染患者的治理1)門診如何治理合并肺炎的一般型 /非重癥患者？局部輕癥患者也可以消滅肺炎表現(xiàn)，但假設(shè)沒有其他重癥的表現(xiàn)或危急因素，并1)門診如何治理合并肺炎的一般型 /非重癥患者？局部輕癥患者也可以消滅肺炎表現(xiàn)，但假設(shè)沒有其他重癥的表現(xiàn)或危急因素，并不肯定預(yù)示不良預(yù)后。消滅肺炎的影像表現(xiàn)而無其他危重癥因素并不構(gòu)成住院指征。對(duì)于沒有危急因素的人群〔比方既往安康的年輕人群〕不建議常規(guī)進(jìn)展CT檢查，但建議親熱監(jiān)測指氧，也不建議常規(guī)加用激素按重癥患者處理。2)哪些門診病人要考慮行抗病毒治療？▲以下冠患者可能需要抗病毒治療：?65歲以上〔不考慮危急因素和疫苗狀況，也有指南推舉≥60歲〕；?有中重度免疫抑制〔不考慮疫苗狀況〕；2)哪些門診病人要考慮行抗病毒治療？▲以下冠患者可能需要抗病毒治療：?65歲以上〔不考慮危急因素和疫苗狀況，也有指南推舉≥60歲〕；?有中重度免疫抑制〔不考慮疫苗狀況〕；?多種重癥危急因素〔不考慮年齡或疫苗狀況〕；?未接種疫苗的50歲以上人群〔不考慮危急因素，尤其是沒有接種過任何疫苗，也無既往感染史的人〕；▲以下患者不推舉治療：65歲以下，免疫功能正常，既往安康，全程接種疫苗，無危重癥風(fēng)險(xiǎn)因素。33)如何合理使用奈瑪特韋/利托那韋〔Paxlovid〕？▲應(yīng)用指征：▲應(yīng)用指征：?奈瑪特韋/利托那韋推舉用于有可能進(jìn)展為重癥/危重癥的的輕癥人群〔無低氧〕，可以削減住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使用時(shí)機(jī)為病癥出現(xiàn)5天以內(nèi)，留意起病 5天以上使用該藥超出適應(yīng)證?！梅ㄓ昧浚?腎功能正常：奈瑪特韋?奈瑪特韋/利托那韋推舉用于有可能進(jìn)展為重癥/危重癥的的輕癥人群〔無低氧〕，可以削減住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使用時(shí)機(jī)為病癥出現(xiàn)5天以內(nèi)，留意起病 5天以上使用該藥超出適應(yīng)證?！梅ㄓ昧浚?腎功能正常：奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次共5天?eGFR30-59mL/min：奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每日2次共5天?eGFR<30mL/min：不推舉使用▲相互作用：?需要特別留意該藥物和其他藥物的相互作用，推舉使用網(wǎng)絡(luò)工具〔如LiverpoolCOVID-19Interactions 〕除外藥物合并使用禁忌；?以呼吸科常用藥物為例：?制止合用：沙美特羅、利福平、他克莫司、西羅莫司、嗎丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑侖。?可以合用：福莫特羅、沙丁胺醇、異丙托溴銨、噻托溴銨、格隆溴銨、孟魯司特、茶堿、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、羅拉4)如何合理使用阿茲夫定？我國第九版診療方案納入阿茲夫定治療一般型型冠狀病毒肺炎〔COVID-194)如何合理使用阿茲夫定？我國第九版診療方案納入阿茲夫定治療一般型型冠狀病毒肺炎〔COVID-19〕成年患者。用法為空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過次，療程至多不超過14天。不建議在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、腎功能損傷患者慎用。建議在病程相對(duì)早、核酸陽性的患者中使用。肝、腎功能損傷患者慎用。建議在病程相對(duì)早、核酸陽性的患者中使用。5)合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？▲不需要住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素， 由主診醫(yī)師依據(jù)患者的具體狀況打算。▲假設(shè)氧合下降或吸氧需求上升的局部門診患者可以使用地塞米松或者其他劑型的激素?！缡褂眉に兀枰H熱隨訪病情變化和不良反響?！T發(fā)哮喘急性加重或 AECOPD5)合并肺炎的非重癥患者是否使用激素治療？▲不需要住院的非重癥患者不建議常規(guī)使用激素， 由主診醫(yī)師依據(jù)患者的具體狀況打算?！僭O(shè)氧合下降或吸氧需求上升的局部門診患者可以使用地塞米松或者其他劑型的激素。▲如使用激素，需要親熱隨訪病情變化和不良反響?！T發(fā)哮喘急性加重或 AECOPD的患者可按相應(yīng)指南使用激素。3、住院冠病毒感染患者的治理▲目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療(阿茲夫定、奈瑪特韋/洛匹那韋3、住院冠病毒感染患者的治理▲目前可及的藥物主要有激素、抗病毒治療(阿茲夫定、奈瑪特韋/洛匹那韋)、免疫調(diào)整治療〔托珠單抗、巴瑞替尼、托法替布〕，暫不可及的藥物為瑞德西韋、單克隆抗體?！覈诰虐娣乐沃改线€提出訪用安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、恢復(fù)期血漿治療重癥患者，有條件時(shí)可以嘗試。1)氧療和機(jī)械通氣有何原則？▲監(jiān)測指氧，必要時(shí)行氧療；建議血氧飽和度維持在1)氧療和機(jī)械通氣有何原則？▲監(jiān)測指氧，必要時(shí)行氧療；建議血氧飽和度維持在92%-96%?！壳皼]有推斷患者是否需要?dú)夤懿骞艿墓J(rèn)方法， 臨床醫(yī)生必需▲目前沒有推斷患者是否需要?dú)夤懿骞艿墓J(rèn)方法， 臨床醫(yī)生必需考慮各種因素，常見的插管指征包括氣道保護(hù)力量差、 呼吸難以維持、難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等。緊急行氣管插管時(shí)可能引起呼吸驟停，還增加醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，需要盡量避開。延遲插管會(huì)帶來不良預(yù)后?！植康脱跹Y患者承受高流量鼻導(dǎo)管吸氧〔HFNC考慮各種因素，常見的插管指征包括氣道保護(hù)力量差、 呼吸難以維持、難治性低氧血癥、高碳酸血癥、腦病等。緊急行氣管插管時(shí)可能引起呼吸驟停，還增加醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，需要盡量避開。延遲插管會(huì)帶來不良預(yù)后?！植康脱跹Y患者承受高流量鼻導(dǎo)管吸氧〔HFNC〕有可能改善氧合并避開氣管插管?！严麥鏏RDS的患者不建議使用無創(chuàng)正壓通氣。▲俯臥位及糊涂俯臥位對(duì)伴呼吸衰竭冠肺炎患者明確有效，具體指征、做法、目標(biāo)可參考相應(yīng)指南。2)應(yīng)用激素有何留意事項(xiàng)？▲建議綜合考慮患者病情進(jìn)展速度、呼衰程度、影像特點(diǎn)、根底疾病等因素打算激素的劑型、劑量和用法，必要時(shí)酌情增量或減量?！扑]需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松6mgqd2)應(yīng)用激素有何留意事項(xiàng)？▲建議綜合考慮患者病情進(jìn)展速度、呼衰程度、影像特點(diǎn)、根底疾病等因素打算激素的劑型、劑量和用法，必要時(shí)酌情增量或減量。▲推薦需要吸氧或機(jī)械通氣的重癥、危重癥患者使用地塞米松6mgqd，也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍32mg、潑尼松40mg或氫考150mg10天，如使用時(shí)間偏長不要驟停?！褂冒腿鹛婺峄蛲兄閱慰箷r(shí)，需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。3)應(yīng)用白介素-6拮抗劑有何留意事項(xiàng)？▲托珠單抗可用于以下患者：需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持；加用激素后仍進(jìn)展且 CRP3)應(yīng)用白介素-6拮抗劑有何留意事項(xiàng)？▲托珠單抗可用于以下患者：需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持；加用激素后仍進(jìn)展且 CRP等炎癥指標(biāo)上升。▲一般在住院 96▲一般在住院 96小時(shí)內(nèi)，或者承受ICU級(jí)別治療的24-48小時(shí)內(nèi)使用；與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8mg/kg，必要時(shí)評(píng)價(jià)再次用藥，但不超過 2次。▲相對(duì)禁忌：對(duì)托珠單抗過敏、存在其他不受掌握的嚴(yán)峻感染、中時(shí)內(nèi)使用；與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8mg/kg，必要時(shí)評(píng)價(jià)再次用藥，但不超過 2次?！鄬?duì)禁忌：對(duì)托珠單抗過敏、存在其他不受掌握的嚴(yán)峻感染、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000/微升、血小板計(jì)數(shù) <50,000、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT10 倍正常上限。在免疫功能低下的個(gè)體中應(yīng)慎重使用托珠單抗。4)應(yīng)用JAK抑制劑有何留意事項(xiàng)？▲JAK抑制劑應(yīng)用指征與 IL-64)應(yīng)用JAK抑制劑有何留意事項(xiàng)？▲JAK抑制劑應(yīng)用指征與 IL-6拮抗劑類似。▲巴瑞替尼〔4mg口服給藥，每天一次，最多14天〕可用于重癥和危重癥患者，假設(shè)沒有巴瑞替尼，可用托法替布替代〔10毫克，每天兩次，最多14天〕。JAK抑制劑蘆可替尼帶來獲益。5)何時(shí)考慮抗細(xì)菌治療？首次就診的冠感染患者很少合并細(xì)菌感染，冠本身也可引起長時(shí)間發(fā)熱、膿涕或膿痰，假設(shè)患者沒有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)菌感染影像表現(xiàn)、PCT上升等，抗菌素不是必需。臨床醫(yī)師應(yīng)警覺院5)何時(shí)考慮抗細(xì)菌治療？首次就診的冠感染患者很少合并細(xì)菌感染，冠本身也可引起長時(shí)間發(fā)熱、膿涕或膿痰，假設(shè)患者沒有合并白細(xì)胞增多、局灶性細(xì)菌感染影像表現(xiàn)、PCT上升等，抗菌素不是必需。臨床醫(yī)師應(yīng)警覺院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)時(shí)行細(xì)菌、真菌等病原學(xué)檢查。6〕是否進(jìn)展抗凝治療？6〕是否進(jìn)展抗凝治療？▲全部冠住院患者均應(yīng)檢測血小板計(jì)數(shù)、血色素、▲全部冠住院患者均應(yīng)檢測血小板計(jì)數(shù)、血色素、PT、aPTT、纖維蛋白原和D-二聚體?！谴嬖诮?，否則全部冠住院患者應(yīng)承受血栓預(yù)防。纖維蛋白原和D-二聚體?！谴嬖诮桑駝t全部冠住院患者應(yīng)承受血栓預(yù)防。▲首選低分子肝素或一般肝素?！鵁oVTE證據(jù)的患者在出院后無需常規(guī)承受血栓預(yù)防。第三局部第三局部其他方面1、妊娠合并冠病毒感染時(shí)有何留意事項(xiàng)？1)充分的氧氣支持：當(dāng)孕婦的SpO2低于951、妊娠合并冠病毒感染時(shí)有何留意事項(xiàng)？1)充分的氧氣支持：當(dāng)孕婦的SpO2低于95氧氣需求的生理變化，并確保向胎兒供給足夠的氧。2)樂觀針對(duì)性治療：▲懷孕的患者是冠特異性治療的候選者，特別是未接種疫苗或合并其他疾病的孕婦?！鳳axlovid效的單克隆抗體療法是妊娠患者的首選藥物， 可以在充分知情下使用。Molnupiravir 在孕婦中可能會(huì)引起胎兒胎盤毒性，不作為首選。2、患者和醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)展防護(hù)？假設(shè)陽性患者能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩以掌握感染性飛沫播散。2、患者和醫(yī)務(wù)人員如何進(jìn)展防護(hù)？假設(shè)陽性患者能夠耐受，應(yīng)佩戴外科口罩以掌握感染性飛沫播散。臨床醫(yī)師應(yīng)穿戴適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備(PPE)，進(jìn)展氣管插管、拔管、支氣管鏡、吸痰、霧化、高流量吸氧、無創(chuàng)通氣以及手動(dòng)關(guān)心通氣時(shí)要?dú)夤茜R、吸痰、霧化、高流量吸氧、無創(chuàng)通氣以及手動(dòng)關(guān)心通氣時(shí)要格外留意。即使曾患冠病毒感染，也建議臨床醫(yī)師在工作中至少穿戴好防護(hù)服、手套、格外留意。即使曾患冠病毒感染，也建議臨床醫(yī)師在工作中至少穿戴好防護(hù)服、手套、N95口罩以及面屏，同時(shí)高度留意手衛(wèi)生。3、如何理解復(fù)陽和再次感染問題？從冠疫情之初，就有康復(fù)后核酸再次陽性的報(bào)道。病毒RNA排3、如何理解復(fù)陽和再次感染問題？從冠疫情