中國急性缺血性腦卒中診治指南

團(tuán)結(jié)仁愛嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新中國急性缺血性腦卒中診治指南2022急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%-80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組于2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國開始推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國腦血管病防治指南第1版，為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版指南在使用過程中也得到多方改進(jìn)建議。因此，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會委托腦血管病學(xué)組對第1版指南進(jìn)行修訂。為方便臨床使用，本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過程。撰寫組通過復(fù)習(xí)相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達(dá)成共識后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對較好的診治方案。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進(jìn)展并結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個體化處理。一、修訂原則1.在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，參考國際規(guī)范，結(jié)合國情、可操作性、第1版使用經(jīng)驗(yàn)和新研究證據(jù)進(jìn)行修訂。推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)參考了國際指南和常用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合國情和實(shí)用性制定。2.對每項(xiàng)治療措施或臨床問題，先進(jìn)行當(dāng)前研究證據(jù)（文獻(xiàn)檢索至2022年11月）的歸納和分析評價(jià)，然后根據(jù)證據(jù)等級和共識給出推薦意見。3.推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級證據(jù)），缺乏高等級證據(jù)時則參考當(dāng)前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達(dá)成共識。4.對國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下，充分考慮國情和經(jīng)驗(yàn)達(dá)成共識。注意兼顧療效、風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格和易使用性等多方因素。二、推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）1.推薦強(qiáng)度（分4級，Ⅰ級最強(qiáng)，Ⅳ級最弱）：Ⅰ級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R；Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識；Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識；Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識。2.治療措施的證據(jù)等級（分4級，A級最高，D級最低）：A級：多個隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評價(jià)；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT（高質(zhì)量）；B級：至少1個較高質(zhì)量的RCT；C級：未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究；D級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?.診斷措施的證據(jù)等級（分4級，A級最高，D級最低）：A級：多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）；B級：至少1個前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)（較高質(zhì)量）；C級：回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究；D級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。I院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。二、現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理，包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查）。推薦意見：對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。Ⅱ急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。一、診斷1.病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。2.診斷和評估步驟：（1）是否為--腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在45或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。Ⅲ卒中單元卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)（納入23個試驗(yàn)，4911例患者）已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。Ⅳ急性期診斷與治療一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1.病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2.一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3.可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（SSS）。（二）腦病變與血管病變檢查1.腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT?？勺R別亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費(fèi)用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài)。彌散一灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波序列可發(fā)現(xiàn)CT不能昱示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。2.血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%-100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠(yuǎn)端或分支顯示不清。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險(xiǎn)。（三）實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；⑤凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部某線檢查。部分患者必要時可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗(yàn)；④動脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。（四）診斷急性缺血性腦卒中的診斷可根據(jù)：（1）急性起病；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。（五）病因分型→對急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。（六）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。（4）能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證（見溶栓中相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見：（1）對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級推薦）。二、一般處理目前對一般處理的高等級研究證據(jù)較少，共識性推薦意見如下。（一）吸氧與呼吸支持（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制1.高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥__及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約14%的患者收縮壓≥220mmHg，56%的患者舒張壓≥120mmHg。2.低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施。（五）血糖控制1.高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對采用何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)RCT。還無最后結(jié)論。2.低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療（六）營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。推薦意見：（1）正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。（2）不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。三、特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。（一）改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療足目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)。（l）靜脈溶栓：1）rt-PA：已有多個臨床試驗(yàn)對急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)，其治療時間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、6h內(nèi)或3-4.5h。NINDS試驗(yàn)顯示，3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASSⅢ試驗(yàn)顯示，在發(fā)病后3-4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)rt-PA溶栓的亞組分析顯示，6h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓明顯降低遠(yuǎn)期死亡或殘疾，但顯著增加致死性顱內(nèi)出血率，每治療1000例患者可減少55例死亡或殘疾。用多模式MRI或CT幫助選擇超過3h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rt-PA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。2）尿激酶：我國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)分為2個階段。第1階段開放試驗(yàn)初步證實(shí)國產(chǎn)尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬-150萬IU。第2階段為多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者隨機(jī)分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IU組155例，100萬IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效。3）靜脈溶栓的適應(yīng)證與禁忌證：①適應(yīng)證：A.年齡18-80歲；B.發(fā)病4.5h以內(nèi)（rt-PA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E.患者或家屬簽署知情同意書。②禁忌證：A.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E.已口服抗凝藥，且INR>15；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109/L，血糖<27mmol/L。G.血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。H.妊娠。I.不合作。4）靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：A.盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；B.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min/次，以后每小時1次，直至24h；C.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查；D.定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min/次，隨后6h內(nèi)30min/次，以后每小時1次，直至24h；E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物；F.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安臵；G.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT。（2）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)（n=121）顯示，對發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90d時改良Rankin量表評分和血管再通率均優(yōu)于對照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。目前有關(guān)椎一基底動脈腦梗死溶栓治療的時間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。尚無經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性腦卒中有效性及安全性的可靠研究證據(jù)。推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。2.抗血小板：大樣本試驗(yàn)（中國急性腦卒中試驗(yàn)驗(yàn)和國際腦卒中試驗(yàn)）研究了腦卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。一個預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無評價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報(bào)道。推薦意見：（1）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），詳見二級預(yù)防指南。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。3.抗凝：急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入24個RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。其Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎一基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90d時結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法。凝血酶抑制劑，如阿加曲班，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無顯著增高，提示安全。推薦意見：（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。4.降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。（1）降纖酶：2000年國內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)（n=2244）顯示，國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至13g/L以下時增加了出血傾向。2005年發(fā)表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者。結(jié)果顯示治療組3個月結(jié)局優(yōu)于對照組，3個月病死率較對照組輕度增高。治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無明顯增加。（2）巴曲酶：國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究比較了6h內(nèi)使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）安克洛酶：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，目前已有6個隨機(jī)對照試驗(yàn)納入2404例患者，但結(jié)果尚不一致。（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用，有待研究。推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。5．?dāng)U容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)（納入18項(xiàng)RCT）顯示，腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。推薦意見：（1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。6.擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)理論上，針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和N某Y-059等在動物實(shí)驗(yàn)中的療效都未得到臨床試驗(yàn)證實(shí)。關(guān)于鎂劑的一項(xiàng)RCT研究顯示硫酸鎂組死亡人數(shù)或殘疾率較對照組無明顯降低。另一項(xiàng)腦卒中后早期使用鎂劑的試驗(yàn)（FAST-MAG）正在進(jìn)行。依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全；胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)對其在腦卒中急性期的療效進(jìn)行了評價(jià)，單個試驗(yàn)都顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Meta分析（4個試驗(yàn)共1372例患者）提示：腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑組相似。cerebrolyin是一種有神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用的藥物，國外隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)提示其安全并改善預(yù)后。毗拉西坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果不一致，目前尚無最后結(jié)論。推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（三）其他療法1.丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的I類新藥。幾項(xiàng)評價(jià)急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。2.人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個I類新藥。評價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示：尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。3.高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥1.中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)共納入191項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及21種中成藥共189項(xiàng)臨床試驗(yàn)（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。2．針刺：目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn)，但研究質(zhì)量參差不齊，結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)共納入14項(xiàng)RCT（共1208例患者），Meta分析顯示，與對照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值（P=005），神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上效果。推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。推薦意見：（1）臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級推薦）。（2）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（4）對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（二）出血轉(zhuǎn)化腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，其中有癥狀的為1.5%-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與無出血轉(zhuǎn)化相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，目前尚缺乏對其處理的研究證據(jù)：也缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時重新使用抗栓藥物（抗凝和抗血小板）的高質(zhì)量研究證據(jù)。目前對無癥狀性出血轉(zhuǎn)化者尚無特殊治療建議。推薦意見：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。（2）何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%-33%，晚期發(fā)生率為3%-67%。目前缺乏腦卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治