醫(yī)院感染管理手冊(cè)

尚志市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(cè)科室： 年份： PAGEPAGE1填表說明1認(rèn)真記錄和填寫。2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗(yàn)。3、本手冊(cè)按年度編制，每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保存?zhèn)洳椤?、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5（每月一次并在下次科室醫(yī)院感染管理會(huì)議上做出小結(jié)，以體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。6、科室組織的相關(guān)學(xué)習(xí)，要有計(jì)劃、講義，培訓(xùn)要有針對(duì)性和小結(jié)，具體內(nèi)容可另附頁備查。7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。&醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)及考試每季度至少進(jìn)行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。9、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄說明：重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)環(huán)境指手術(shù)10、普通科室的監(jiān)測(cè)類別指治療室、換藥室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等。1、醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程2、院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé)3、醫(yī)院感染病例的報(bào)告及處置流程4、醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告及處置流程567、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃&院感質(zhì)控自查記錄（每月）9、院感管理會(huì)議記錄（每季度）10、院感培訓(xùn)記錄（至少每季度）11、醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表12、醫(yī)院感染病例登記表13、抗生素使用登記表14、微生物監(jiān)測(cè)記錄15、紫外線燈管監(jiān)測(cè)登記表16、職業(yè)暴露登記表17、季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表18、醫(yī)院感染管理年度總結(jié)醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)決策、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科的設(shè)點(diǎn)室醫(yī)消毒抗院醫(yī)務(wù)醫(yī)院染院藥械生感人員療理度建感染（劑）及一素的病例職業(yè)暴露廢物重科醫(yī)感管制知識(shí)培訓(xùn)次性醫(yī)療管理監(jiān)測(cè)防護(hù)管理計(jì)劃一監(jiān)督一監(jiān)測(cè)一培訓(xùn)一指導(dǎo)一檢查t感染控制小組監(jiān) 自督、k復(fù)查、總結(jié)、評(píng)估持續(xù)改進(jìn)、降低醫(yī)院感染率3PAGEPAGE4科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé)組長： 監(jiān)控醫(yī)生：

副組長： 監(jiān)控護(hù)士： （一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：1、 臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。2、 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作對(duì)醫(yī)院感染可疑病例可能存在感染的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。3、 對(duì)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記按相關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)醫(yī)院感染管理科。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。5、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告及抗感染藥物使用，做到合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。6、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。7、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。&做好護(hù)工、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。（二）醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：1、在科主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。2、負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。3、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。4、及時(shí)反饋和上報(bào)有關(guān)醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨5、監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。6、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)生合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率。（三）醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：1、在科主任護(hù)士長及院感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染23、指導(dǎo)本科室人員正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導(dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。4染管理和自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。（四）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)：1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作及手衛(wèi)生技術(shù)和規(guī)程。2、掌握抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。324應(yīng)按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。4專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。5、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷與血液污染。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管1、各臨床科室必須對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，24管理科，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。3耐萬古霉素腸球菌4漏報(bào)情況535312小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)計(jì)局報(bào)告，同時(shí)向市疾控中心報(bào)告。⑴、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。⑵、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。工作規(guī)范（試行）2⑴、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；⑵、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；⑶、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。6、如有漏報(bào)或遲報(bào)醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關(guān)尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染報(bào)告流程臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例（或疑似感染病例）報(bào)告科主任，同時(shí)于24 小時(shí)內(nèi)填表報(bào)院感科9尚志市中醫(yī)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)：對(duì)可能的傳染源

相關(guān)接觸者進(jìn)行隔離及傳播途徑進(jìn)行根據(jù)流行病學(xué)及病原學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終確定隔微生物檢測(cè)，包離人群括感染病人、接 （包括確診感染患者、與之密切接觸者、可觸者、可疑的環(huán)攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感境傳染源、可能染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）成為傳播途徑的物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等分析調(diào)査結(jié)果，寫出調(diào)査報(bào)告，盡快制定針對(duì)性的隔離、治療措施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)行結(jié)果反饋，對(duì)相關(guān)責(zé)任人及科室進(jìn)行處理11醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。的分類收集、運(yùn)送、暫存、個(gè)人防護(hù)等知識(shí)。、醫(yī)療廢物必須分類收集，警示標(biāo)識(shí)清楚，杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝，設(shè)置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾（3/43、隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時(shí)應(yīng)在其外增加一層包裝。4做好登記與雙簽字，登記資料至少保存3年。548全措施。6、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物管理工作流程和相關(guān)規(guī)定，做好自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。7、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)對(duì)運(yùn)送工具進(jìn)行清潔和消毒；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后對(duì)暫存地點(diǎn)、設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。8、院感管理科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)令科室立即整改，并進(jìn)行整改后的督查。尚志市中醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程PAGEPAGE21交由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位處理聯(lián)單）

（雙簽字并保管好三醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度與職業(yè)暴露防護(hù)措施一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上做好個(gè)人防護(hù)是防止醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的有效措施，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度。12、認(rèn)真執(zhí)行洗手與手消毒：接觸患者前后均應(yīng)洗手；皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應(yīng)立即洗手或手消毒；脫去手套后,即使手套表面沒有破損也應(yīng)馬上清洗雙手。3、 在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質(zhì)時(shí)或預(yù)計(jì)上訴物質(zhì)會(huì)發(fā)生飛濺時(shí)需要正確使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備包括手套口罩帽子面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。4、 及時(shí)、正確處理使用后被污染的儀器、設(shè)備及布類，防止微生物染其他患者和環(huán)境。5、 小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭置于固定的器內(nèi)。6、注意環(huán)境控制，對(duì)環(huán)境進(jìn)行日常清潔與衛(wèi)生處置。7、正確處理醫(yī)療廢物。8應(yīng)記錄及報(bào)告血液、體液暴露的情況。二、職業(yè)暴露的防護(hù)措施1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加有關(guān)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，熟悉發(fā)生職暴露后的處理和報(bào)告流程。2、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。洗手：是預(yù)防感染傳播最有效最經(jīng)濟(jì)的措體組織污染后立即用肥皂和流動(dòng)水清洗。3、 各科室應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)準(zhǔn)備足夠的防護(hù)用品如手套口罩帽子護(hù)目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開工作場(chǎng)所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、 醫(yī)療廢物處置等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員，每年應(yīng)進(jìn)行健康體檢一次，根據(jù)情況進(jìn)行疫苗接種。并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。走動(dòng)；日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后的處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥皂和清水沖洗。2、 血液體液意外進(jìn)入眼睛口腔立即用大量清水或生理鹽水沖洗。擠二洗三消毒”的原則，應(yīng)當(dāng)立即在傷口處由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水徹底沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。沖洗后再用消毒劑消毒并包扎傷口，被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。48驗(yàn)檢查、疫苗接種等處理。HBV白，HIV暴露后是否需要預(yù)防性用藥。HIV2量水平進(jìn)行評(píng)估和確定，并做出相應(yīng)處置。0—12時(shí)戴避孕套。職業(yè)暴露處理程序發(fā)生 報(bào)告職業(yè) 科主暴露 任、護(hù)后 士長米取措施

填表，*報(bào)告院感科

院感科進(jìn)一步采-取防進(jìn)一步采-取防治措施詢科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃科主任 —年—月—醫(yī)院感染培訓(xùn)一覽表培訓(xùn)日期 主講人 培訓(xùn)內(nèi)容22尚志市中醫(yī)醫(yī)院科室院感監(jiān)控自查記錄表科 年 月室: 檢查者: 時(shí)間: 日控 施項(xiàng)目感 措院 制22 毛

是 否一人一用手 33擦衛(wèi)生1>口清妬a,

楚期無物及 □韻月夕見S

37，無青過品菌棉青過品菌棉耐經(jīng)岡用-幼啟日i 超2出液出不明

=FrM 2時(shí)◎和 使。 ;啟細(xì)

置間榆無亦瓶r1B過體O期「白 菌原陷密注^放時(shí)□33殆 封無亦瓶r1B過體O期「白 菌原陷密注^放時(shí)□則 44 精 55 帽處符 口說加&執(zhí)7、一次性物7、一次性物品&一品破損比 '比'丫規(guī)記

治臺(tái)前生在舟衛(wèi)少刼至燈試少刼至燈試; 消完名b?nO消毒 好22

1> S. 擦 管按 忌 范 一隔 管企型「」

亍人一離 33

帶肖勺二存 求 .X爾

針初宀于O傑一S，清、。氣濕%M液一S，清、。氣濕%M液日「每0鼻七面/(\卓&祁訕手次5干竹>>W。、H7螺mn霧化&7病人so一B,桌一巾?-KO污O1、督手生99yyi扌攵7>?查衛(wèi)用品二拖n他1清—刀O?用O，11、創(chuàng)咎 吉22屋離術(shù)品內(nèi)容要標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防33?4 、合55W乙叭知垃圾銳器盒O1、訓(xùn)并注工二分O、醫(yī)療廢物“傳染性字樣O33包環(huán)0重稱明、口封貼存等4、己記規(guī)無項(xiàng)簽等識(shí)送55本0字消毒PAGEPAGE24科室感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間： 地點(diǎn) 主持參加人員： 記錄者： 科室感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間： 地點(diǎn) 主持會(huì)議內(nèi)容： 參加人員： 科室感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間： 地點(diǎn) 主持記錄者： 會(huì)議內(nèi)容： 參加人員： 科室感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間： 地點(diǎn) 主持記錄者： 會(huì)議內(nèi)容： 參加人員： 科室感染管理小組會(huì)議記錄時(shí)間： 地點(diǎn) 主持記錄者： 會(huì)議內(nèi)容： 參加人員： PAGEPAGE29醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄時(shí)間： 地點(diǎn) 主講題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 參加人員： 醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄時(shí)間： 地點(diǎn) 主講題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 參加人員： 醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄時(shí)間： 地點(diǎn) 主講題目 培訓(xùn)內(nèi)容： 參加人員： 醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄時(shí)間： 地點(diǎn) 主講題目 培訓(xùn)內(nèi)容： PAGEPAGE33院感考試成績一覽表

年月日姓名姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績?cè)焊锌荚嚦煽円挥[表年月日姓名姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績?cè)焊锌荚嚦煽円挥[表年月日姓名姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績?cè)焊锌荚嚦煽円挥[表年—月—日新上崗人員院感考試成績一覽表年月日姓名姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績新上崗人員院感考試成績一覽表年月日姓名姓名成績姓名成績姓名成績姓名成績35PAGEPAGE36醫(yī)院感染病例登記一覽表

年月日住院號(hào) 姓名 入院診斷 感日期

感染診斷部位

是否報(bào)告本月出院人數(shù)： 感染率： %本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： % 年抗生素使用登記表月份月份住院人數(shù)抗生素使用人數(shù)抗生素使用率1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月36PAGEPAGE37紫外線燈管監(jiān)測(cè)記錄日期 監(jiān)測(cè)人 監(jiān)測(cè)結(jié)果職業(yè)暴露登記表 年暴露日姓名

是否暴露部位

暴露方式 處理措施及追期 報(bào)告銳器刺傷 血液污染 蹤合計(jì)：

例。第 季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)出感感無無無感感院染染菌菌菌染染人人率手手手病病數(shù)數(shù)術(shù)術(shù)術(shù)例例數(shù)感感細(xì)細(xì)染染菌菌人率培培數(shù)養(yǎng)養(yǎng)數(shù)率重點(diǎn)部位醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)血導(dǎo)導(dǎo)留導(dǎo)導(dǎo)管管管置尿尿?qū)嘞鄬?dǎo)管管管關(guān)關(guān)尿相相置血血管關(guān)關(guān)管源源人尿尿人感感猝路路輕染染天感感天人千數(shù)染染數(shù)數(shù)日人千感數(shù)日染感率染率使用呼吸機(jī)人幣天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染例數(shù)使用呼吸機(jī)人幣天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染例數(shù)護(hù)砂木木、7廿彳rpE龍場(chǎng)呂感染部位感染部位感染例次構(gòu)成比構(gòu)成比%PAGEPAGE41第 季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)情況統(tǒng)計(jì)表醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)出感感無無無感感院染染菌菌菌染染人人率手手手病病數(shù)數(shù)術(shù)術(shù)術(shù)例例數(shù)感感細(xì)細(xì)染染菌菌人率培培數(shù)養(yǎng)養(yǎng)數(shù)率重點(diǎn)部位醫(yī)院感染情況統(tǒng)計(jì)使呼呼血導(dǎo)導(dǎo)留