臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)PAGE第2頁共6頁永寧縣中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室檢查日期門診醫(yī)療部分（100）入院三天內(nèi)4.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項(xiàng)。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點(diǎn)突出并與主訴相符，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏。病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫，危重病人24小時(shí)完成病歷。15不合要求扣1分5.必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診，會(huì)診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣0.5分6.入院3天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄,查房內(nèi)容詳實(shí)。入院3天內(nèi)每日有病程記錄。危重病人診治處理隨時(shí)有病程記錄，重大處理措施有上級(jí)醫(yī)師的意見記錄，主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄，相關(guān)檢查是否完成及按時(shí)報(bào)告；各項(xiàng)申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見。15一項(xiàng)不合要求扣1分7.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和饣蜻h(yuǎn)程會(huì)診58.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗(yàn)報(bào)告單有分析及處理意見519.住院過程中按規(guī)定時(shí)間及要求完成下列各項(xiàng)醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗洠g(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會(huì)診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等），法定傳染病登記201治療措施10.根據(jù)病情、療效及時(shí)調(diào)整治療方案3不合要求扣1分11.藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理5一處不合要求扣1分12.抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定8不合要求扣1分13.按要求進(jìn)行術(shù)前討論。2不合要求扣0.5分轉(zhuǎn)歸14.特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對象，治療前進(jìn)行病例討論