門(mén)診質(zhì)量控制

門(mén)診部門(mén)診部一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。2.門(mén)診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3.有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。4.依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、?？崎T(mén)診、專家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén)診確診能力，保障門(mén)診診療質(zhì)量。5.規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)，有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。6.制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。7.開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。8.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。2.合格病歷率≥903.處方≥954.≤10（三）門(mén)診質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.門(mén)診布局是否合理，是否符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。2.是否有分診、導(dǎo)診服務(wù)；3.是否落實(shí)首診負(fù)責(zé)制4.是否落實(shí)科間會(huì)診制度。5.是否依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員6.7.專家門(mén)診職責(zé)；8.門(mén)診診斷與住院診斷符合率是否低于95%9.是否違反門(mén)診會(huì)診或收入院制度。10.是否按規(guī)范門(mén)診書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)；是否有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。12.一22301025101%5105513.是否開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者門(mén)診診療服務(wù)形式不能滿足患214.5101201例未報(bào)告30分。上述病例報(bào)告不及時(shí)或卡片填寫(xiě)不規(guī)范每例扣5分。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥2602.≥90分；3.處方合格率≥954.≤10指標(biāo)每下降1%扣5分；超過(guò)等候時(shí)間扣2分；1.102.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣203.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生20動(dòng)?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技50%2.35%3.定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析3.感染管理委員會(huì)或者科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%15%4.廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；7.8.人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10.對(duì)消毒藥械和一次12.醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。二、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法核心制度（一首診負(fù)責(zé)制1.2.3.4.是否書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷（二三級(jí)醫(yī)師查房制度1.是否及時(shí)查房2.查房是否規(guī)范推諉病人扣30分；危重病人未派專人護(hù)送扣3030105103分3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（（師以上的醫(yī)師）10）（三）1.行疑難病例討論2.是否及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論3.疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范4.討論記錄本記錄的內(nèi)容與（四）201055分是否私自外出會(huì)診2.是否按規(guī)定帶回會(huì)診邀請(qǐng)單和會(huì)診費(fèi)3.院內(nèi)會(huì)診是否按規(guī)定時(shí)限到位4.記錄內(nèi)容是否規(guī)范5.（五）1.2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未記錄3.病危通知書(shū)是否上交臨管部4.病危通知書(shū)內(nèi)容不規(guī)范或未書(shū)寫(xiě)（六（七術(shù)前討論制度1.2.術(shù)前討論內(nèi)容是否規(guī)范（八死亡病例討論制度1.2.3.（九）分級(jí)護(hù)理制度1.是否按要求分級(jí)2.分級(jí)與病情是否相符（十）查對(duì)制度執(zhí)行是否到位（十一）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度十一）1.≥90%規(guī)范

程記錄是否及時(shí)書(shū)寫(xiě)與整改4.出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否發(fā)現(xiàn)私自外出會(huì)診扣50分未按規(guī)定帶回會(huì)診邀請(qǐng)單和會(huì)診費(fèi)扣5分院內(nèi)會(huì)診未按規(guī)定時(shí)限到位扣531010分，造成后果33210102052015353520505小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分。10每處扣3分5.6.是否及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字）8.100%9.100%10.是否知曉病歷復(fù)印程序（拒檢應(yīng)有患方簽字）5310分（出院以前病歷）。病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）2分。7.100%，門(mén)診處方合格率≥95分。11.拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者（近等，是否有患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名親屬）意見(jiàn)及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。（十二）交接班制度十二）是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字（十三）臨床用血審核制度---十三）臨床用血審核制度----見(jiàn)臨床用血項(xiàng)---一次不到位扣5分；未執(zhí)行雙簽字扣2分其他重要制度（一）1.2.（二）1.實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制102.CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，使3（最小包裝>100元）3.2分。執(zhí)行不到位扣1020分。三、臨床合理用藥20102次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。55105101.1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運(yùn)行病歷10份，歸檔病藥物配伍禁忌，無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（10份）1%52.2.無(wú)分析評(píng)估報(bào)告扣5分；行評(píng)價(jià)）院總收入的45%3.藥占比每超1%53.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌1.1.10（試行10≤25%2.202.103.20分；3.住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)；未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每5分；病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%54名以上專職臨床藥師（5553名以上）ADR10ADR“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫(xiě)發(fā)布《藥訊》1.1.52.52.3.103.開(kāi)展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)51.1.102.未開(kāi)展每項(xiàng)扣102.四、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.5102.1.52.50%15%3.4.醫(yī)院的建筑5.5555分；6.57.是否按規(guī)定報(bào)告；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣51108.是否指定相關(guān)5重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等9.是510.1%2分（10分）≤1011.511012.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)2014.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療2015.10分；16.是否開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；18.是否按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)19.是否建立員工職業(yè)安全制度；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)報(bào)告21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)5105510生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分；①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％每超過(guò)1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣2分；每下降1%扣10分；五、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法評(píng)分方法制度管理1.51.作的法定職責(zé)，做好各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；2.傳染病漏報(bào)1例扣20分，死亡病例漏1102.建立健全傳染病報(bào)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制（危重病人除外）10513053.5100%100%（3.重病人除外）1011種搶共衛(wèi)生事件報(bào)告率100%104.210100%1.24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)接201.2.5分。新生兒乙肝新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費(fèi)首針接疫苗、卡介苗種，接種率100%。乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長(zhǎng)期居住首針接種地街道疾控部門(mén)。七、病案管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)范，每次扣10分；、（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。2.醫(yī)療文書(shū)書(shū)3.5.是否加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理；6.病歷質(zhì)量達(dá)到規(guī)定水平。7.是否建立病案管理制度并組織落實(shí)8.病案保存時(shí)限是否符合規(guī)定。9.是否建立病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；10.是否遵守病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；11.12.201010≥90%，乙級(jí)病歷205032份，取消科室及個(gè)人555105030天扣10分；4.是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度；未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度扣5分；八、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.多部門(mén)共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣1030（各部門(mén)）（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）10分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣303.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位10304.“腕帶”ICU10等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分；生兒科/室）5.（10分；101030分；目標(biāo)二、目標(biāo)二、提高用藥安全/規(guī)范10303.在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）20分，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣304.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有20305.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5116.1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，1.10302.只有在對(duì)危重癥患者緊10303.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”1030錯(cuò)誤1.術(shù)醫(yī)囑每次扣10302.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度3.同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分；未制定扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；保臨床操作的安全性3.器材。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；不合要求扣10分；手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分；未制定或不合實(shí)際扣5分；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1.“危急值”報(bào)告制度2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服5“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類(lèi)重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者3.“危急值”5分；血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控每一環(huán)節(jié)不合要求扣5如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)目標(biāo)七、目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生1.范跌倒措施扣10跌倒事件的發(fā)生2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序3.告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分；未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分；4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開(kāi)放床位與護(hù)理人員配備不足扣5分；出勤護(hù)士比為1：0.4）目標(biāo)八、目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風(fēng)