第三節(jié)-骨髓檢查

第三節(jié)-骨髓檢查第一頁，共65頁。第三節(jié)骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的方法和內(nèi)容三、血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)演變的一般規(guī)律四、血細(xì)胞的正常形態(tài)特征五、血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色六、細(xì)胞免疫分型七、細(xì)胞遺傳分型第二頁，共65頁。（一）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床應(yīng)用1.確診造血系統(tǒng)疾病，評(píng)價(jià)療效，判斷預(yù)后.2.協(xié)助診斷某些疾病.3.提高某些非造血系統(tǒng)疾病診斷率白血病、AA、MA、MM、惡組、骨髓轉(zhuǎn)移瘤等。IDA、HA、MDS、ITP、脾亢等.瘧疾、黑熱病、Gaucher'S病、Niemann-Pick'S病、轉(zhuǎn)移癌腫等一、概述第三頁，共65頁。一、概述（二）骨髓檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥（1）不明原因的肝、脾、淋巴結(jié)腫大（2）不明原因的發(fā)熱、骨痛、惡病質(zhì)（3）末梢血細(xì)胞過多、過少或幼稚細(xì)胞、形態(tài)異常適應(yīng)癥※第四頁，共65頁。一、概述禁忌癥※（1）血友病、嚴(yán)重凝血功能障礙者（2）晚期孕婦---慎作骨髓穿刺（3）小兒及不合作者不易作胸骨穿刺第五頁，共65頁。一、概述穿刺部位：（三）骨髓標(biāo)本的采集第六頁，共65頁。1、穿刺部位(puncturelocation)髂后上棘:骨質(zhì)薄易穿刺,髓液豐富,很少被血液稀釋,5-10mL,培養(yǎng).首選髂前上棘：頂端后1～2cm處.胸骨:2、3肋骨間胸骨中線,穿刺針固定在1cm以下,有一定危險(xiǎn)性脊突:腰椎或胸椎下段脊突,或3、4腰椎脊突體脛骨粗?。?歲以下小孩.定位穿刺第七頁，共65頁。第八頁，共65頁。一、概述注意事項(xiàng)※

：（1）抽取骨髓液的量＜0.2mL

（2）多項(xiàng)檢查先抽形態(tài)學(xué)檢查標(biāo)本（3）厚薄適宜涂片≥４張,血片4～6張（4）作好標(biāo)記：類型、姓名、編號(hào)、時(shí)間（5）多部位、壓痛點(diǎn)或X線檢查穿刺（6）干抽時(shí)，作骨髓活檢（三）骨髓標(biāo)本的采集（2）多項(xiàng)檢查先抽形態(tài)學(xué)檢查標(biāo)本（5）多部位、壓痛點(diǎn)或X線檢查穿刺（1）抽取骨髓液的量＜0.2mL

（2）多項(xiàng)檢查先抽形態(tài)學(xué)檢查標(biāo)本（5）多部位、壓痛點(diǎn)或X線檢查穿刺第九頁，共65頁。一、概述※

：(1)病人有特殊酸痛感(2)骨髓小粒和脂肪滴(3)有骨髓特有細(xì)胞(4)桿狀核/分葉核比例大于外周血（三）骨髓標(biāo)本的采集(1)病人有特殊酸痛感(2)骨髓小粒和脂肪滴(3)有骨髓特有細(xì)胞(1)病人有特殊酸痛感(2)骨髓小粒和脂肪滴(4)桿狀核/分葉核比例大于外周血(3)有骨髓特有細(xì)胞(1)病人有特殊酸痛感(2)骨髓小粒和脂肪滴第十頁，共65頁。A中間涂片長(zhǎng)短、厚薄適宜，片膜居中，符合要求。B下面一張取材好，有較多骨髓小粒。第十一頁，共65頁。二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的方法和內(nèi)容(一)肉眼觀察1.了解涂片取材、染色是否滿意2.判斷骨髓增生程度※4.觀察體積較大或成堆的病理細(xì)胞(二)骨髓涂片的低倍鏡觀察第十二頁，共65頁。增生程度有核細(xì)胞/有核細(xì)胞/常見原因成熟紅高倍鏡極度活躍1:1>100白血病、紅白血病明顯活躍1:1050~100白血病、增生性貧血活躍1:2020~50正常骨髓象、某些貧血減低1:505~10造血功能低（CAA）極度減低1:200<5造血功能衰竭（AAA）

判斷骨髓增生程度第十三頁，共65頁。極度活躍明顯活躍增生活躍增生減低極度減低第十四頁，共65頁。Gaucher細(xì)胞Niemann-Pick細(xì)胞第十五頁，共65頁。（三）骨髓涂片的油鏡觀察：（四）血涂片觀察二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的方法和內(nèi)容第十六頁，共65頁。(四)總結(jié)分析：4.診斷意見及建議二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的方法和內(nèi)容第十七頁，共65頁。特殊檢查：細(xì)胞化學(xué)染色第十八頁，共65頁。(五)正常成人骨髓象基本特征1.增生活躍，G:E2~4:12.各系統(tǒng)、各階段比值正常,

相互間的比例正常3.各系統(tǒng)、各階段細(xì)胞形態(tài)正常.4.無其他異常細(xì)胞和寄生蟲.

造血島．二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的方法和內(nèi)容1.增生活躍，G:E2~4:14.無其他異常細(xì)胞和寄生蟲.

第十九頁，共65頁。(1)粒系:占50%~60%.(2)紅系:占20%.(3)淋巴系:占20%.(4)單核系:<4%.漿細(xì)胞系<2%.(5)巨核系:7~35個(gè)/(1.5×3cm),產(chǎn)板巨為主(6)其他細(xì)胞：少量成骨、破骨、吞噬、組織嗜堿細(xì)胞相互間的比例正常二、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的方法和內(nèi)容第二十頁，共65頁。第二十一頁，共65頁。二、血細(xì)胞發(fā)育過程中

形態(tài)演變的一般規(guī)律第二十二頁，共65頁。全能造血干細(xì)胞骨髓干細(xì)胞淋巴干細(xì)胞紅系祖細(xì)胞粒單系祖細(xì)胞嗜酸粒祖細(xì)胞嗜堿粒祖細(xì)胞巨核系祖細(xì)胞T祖細(xì)胞B祖細(xì)胞發(fā)育過程第二十三頁，共65頁。二、血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)演變的一般規(guī)律1.細(xì)胞體積:2.細(xì)胞質(zhì)：①量：

②染色：③顆粒：

大→小;早幼粒略>原粒;巨核除外.少→多；深藍(lán)→淺藍(lán)→粉紅色；無→有(非特異和特異),粒系有三種顆粒(中性,嗜酸,嗜堿).紅細(xì)胞系無顆粒.第二十四頁，共65頁。3.細(xì)胞核:①圓形→凹陷→分葉;大→小（巨核除外）;②核染色質(zhì):細(xì)致→粗糙,疏松→緊塊,淡紫紅→深紫紅③核仁:明顯→模糊→消失4.核漿比例:大→小.第二十五頁，共65頁。四、血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征紅細(xì)胞系形態(tài)學(xué)特點(diǎn)第二十六頁，共65頁。

粒細(xì)胞系形態(tài)學(xué)特點(diǎn)第二十七頁，共65頁。淋巴細(xì)胞系形態(tài)血特點(diǎn)第二十八頁，共65頁。

單核細(xì)胞系形態(tài)學(xué)特點(diǎn)第二十九頁，共65頁。漿細(xì)胞系形態(tài)學(xué)特點(diǎn)第三十頁，共65頁。巨核細(xì)胞系形態(tài)學(xué)特點(diǎn)第三十一頁，共65頁。其他細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)第三十二頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色(一)概念：血細(xì)胞化學(xué)染色是以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ),運(yùn)用化學(xué)、生物化學(xué)、免疫化學(xué)等技術(shù)對(duì)血細(xì)胞的化學(xué)成分作定性、定位和半定量分析的方法.

第三十三頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色(二)過氧化物酶染色

(peroxidase,POX):粒、單1.正常細(xì)胞染色結(jié)果：(1)晚期原粒、N和E（+）

早期原粒和B（-）

(2)原M（-）,幼M、成M(±)(3)其他系血細(xì)胞（-）第三十四頁，共65頁。

五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色※

鑒別急性白血病類型（acuteleukemia,AL）(1)急粒為強(qiáng)陽性(2)急單(M5)為弱陽性(3)急淋(ALL)為陰性(4)急性巨核白血病(M7)為陰性第三十五頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色

(三)中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色

(neutrophilalkalinephosphatase,NAP)

1.參考值:陽性率10%~40%;積分值40~80分平均積分<70成熟中性粒細(xì)胞(桿狀+分葉)→陽性,其他血細(xì)胞皆陰性.+++++++++++++（-）（-）第三十六頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色※(1)鑒別感染性質(zhì):細(xì)菌↑,病毒↓～正常.(2)鑒別類白和慢粒:前者↑,后者↓.

※(3)鑒別AL類型:急淋↑,急粒↓.(4)鑒別AA和PNH:前者↑,后者↓.(5)鑒別反應(yīng)性組織細(xì)胞增生和惡性組織細(xì)胞病前者↑,后者↓.(6)鑒別真紅和繼紅:前者↑,后者↓～正常.第三十七頁，共65頁。(四)酸性磷酸酶染色(acidphosphatase,ACP)五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色1.結(jié)果(results):陽性:胞漿中出現(xiàn)鮮紅或深紅色顆粒.-:無色;+:淡紅色顆粒;2+:布滿鮮紅色顆粒;3+:充滿深紅色顆粒.第三十八頁，共65頁。第三十九頁，共65頁。※2.臨床意義(clinicalsignificance):ACP主要用于鑒別:

①毛白:強(qiáng)陽性,不被L-酒石酸抑制;

淋巴瘤和慢淋:陽性,被L-酒石酸抑制.②急單:原幼單強(qiáng)陽性;急淋:原淋弱陽性;急粒:原粒反應(yīng)不一.③T淋巴陽性;B淋巴陰性.

④戈謝細(xì)胞強(qiáng)陽性;尼曼-匹克細(xì)胞陰性.(六)酸性磷酸酶染色(ACP)第四十頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色(五)酯酶染色:水解酶1.特異性酯酶(specificesterase,SE)又稱粒細(xì)胞酯酶.

不被NaF抑制.常用氯乙酸AS-D奈酚酯酶(AS-DNCE)

第四十一頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色(五)酯酶染色:水解酶(1)正常細(xì)胞染色結(jié)果：

①原粒(-或±)；早、中幼粒(++)；中性分葉減弱.②單核、肥大細(xì)胞(-或±).③嗜酸、嗜堿和其他細(xì)胞(-).

1.特異性酯酶(specificesterase,SE)（AS-DNCE）

第四十二頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色(2)SE臨床意義※

鑒別急性白血病類型.①急粒：強(qiáng)陽性②急單：陰性③急淋：陰性④急粒－單：陽性和陰性細(xì)胞1.特異性酯酶(specificesterase,SE)第四十三頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色2.非特異性酯酶(nonspecificesterase,NSE)

又稱單核細(xì)胞酯酶,被NaF抑制.常用α-乙酸奈酚酯酶（α-NAE）(1)正常細(xì)胞染色結(jié)果：①單核均(+)，NaF抑制率>50%②粒系(-或±)，不被NaF抑制③淋巴細(xì)胞(-)第四十四頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色(2)NSE臨床意義※

鑒別急性白血病類型.①急單為強(qiáng)陽性②急粒-單為陽性NaF抑制率>50%③急粒為陰性或弱陽性④急淋為陰性2.非特異性酯酶

(nonspecificesterase,NSE)第四十五頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色六)鐵染色1.參考值：(1)細(xì)胞外鐵：+~++(2)細(xì)胞內(nèi)鐵：鐵粒幼紅細(xì)胞20%~90%細(xì)胞外鐵：鐵蛋白和含鐵血黃素貯存于骨髓基質(zhì)或巨噬細(xì)胞。細(xì)胞內(nèi)鐵：BM中可利用、貯存于幼紅細(xì)胞.稱為鐵粒幼紅細(xì)胞。第四十六頁，共65頁。+++++++++++++—第四十七頁，共65頁。第四十八頁，共65頁。五、常用血細(xì)胞組織化學(xué)染色

※用于貧血的診斷和鑒別診斷.(1)IDA:外鐵(-),內(nèi)鐵↓(<15%或0).(2)鐵粒幼貧血:外鐵2+～3+,內(nèi)鐵平均70%,環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞>15%.MDS-RAS血清鐵蛋白：體內(nèi)貯存量，精確(3)非IDA如MA,HA,AA等:內(nèi)、外鐵均正?；颉?(4)部分繼發(fā)性貧血:外鐵正常,內(nèi)鐵↓.確證第四十九頁，共65頁?！Ｒ娂毙园籽☆愋图?xì)胞化學(xué)反應(yīng)鑒別急淋白血病急粒白血病急單白血病POX

（-）NSEPASNAP分化差的原始細(xì)胞(-)~(+)分化好的原始細(xì)胞(+)~(+++)(-)~(+)(+)成塊/顆粒狀(-)/(+)，彌漫性淡紅色(-)/(+),彌漫性淡紅/顆粒狀(-)~(+)NaF抑制不敏感(-)(+)被NaF抑制增加減少/(-)

正常/增加

SE(+)NaF抑制不敏感(-)(-)~(+)被NaF抑制第五十頁，共65頁。六、細(xì)胞的免疫分型細(xì)胞免疫分型也稱細(xì)胞免疫標(biāo)記（表型）檢測(cè)，它是用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對(duì)細(xì)胞膜表面和（或）細(xì)胞質(zhì)存在的特異性抗原進(jìn)行檢測(cè)，借以分析細(xì)胞所屬系列，分化程度和功能狀態(tài)的一種方法。檢測(cè)方法：2.免疫酶染色法：APAAP、PAP、ABC法第五十一頁，共65頁。六、細(xì)胞的免疫分型（一）細(xì)胞免疫分型的臨床應(yīng)用（二）急性白血病細(xì)胞免疫表型特點(diǎn)第五十二頁，共65頁。六、細(xì)胞的免疫分型（一）細(xì)胞免疫分型的臨床應(yīng)用第五十三頁，共65頁。六、細(xì)胞的免疫分型（一）細(xì)胞免疫分型的臨床應(yīng)用髓系細(xì)胞標(biāo)記：CD13-15、CD32-33、CD65、CD91、CD156、CD166淋巴細(xì)胞標(biāo)記：CD1-5、CD7-10、CD19-20、CD52、CD77巨核細(xì)胞和血小板：CD41-42、CD61紅細(xì)胞標(biāo)記：血型糖蛋白A或B第五十四頁，共65頁。六、細(xì)胞的免疫分型（一）細(xì)胞免疫分型的臨床應(yīng)用成熟T淋巴細(xì)胞：CD2、CD3、CD4、CD7、CD8成熟B淋巴細(xì)胞：CD19、CD20、CD22NK細(xì)胞：CD16、CD56第五十五頁，共65頁。六、細(xì)胞的免疫分型（一）細(xì)胞免疫分型的臨床應(yīng)用TH淋巴細(xì)胞：CD4+、CD8-TS淋巴細(xì)胞：CD4-、CD8+TH/TS(CD4+/CD8+)：判斷機(jī)體免疫狀態(tài)、某些疾病診斷、病期分析、檢測(cè)治療和判斷預(yù)后的參數(shù)。第五十六頁，共65頁。六、細(xì)胞的免疫分型（一）細(xì)胞免疫分型的臨床應(yīng)用造血干細(xì)胞標(biāo)志：CD34+、CD90+、Lin+造血干細(xì)胞向髄系定向的標(biāo)志：CD34+、CD33+T淋巴細(xì)胞系祖細(xì)胞的標(biāo)志：CD34+、TDT+、CD10+、CD7+B淋巴細(xì)胞系祖細(xì)胞的標(biāo)志：CD34+、CD19+第五十七頁，共65頁。六、細(xì)胞的免疫分型（一）細(xì)胞免疫分型的臨床應(yīng)用記憶T細(xì)胞：高表達(dá)CD45RO、不表達(dá)CD45RA

活化T細(xì)胞：不表達(dá)CD45RO、強(qiáng)表達(dá)CD25、CD2、CD45RO、CD54、CD58第五十八頁，共65頁。六、細(xì)胞的免疫分型（一）細(xì)胞免疫分型的臨床應(yīng)用診斷依據(jù)：在完全緩解的白血病患者骨髓細(xì)胞中，出現(xiàn)CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、CD13、CD37、CD34等任何一種抗原陽性第五十九頁，共65頁。1.ALL免疫分型：T細(xì)胞(20%)，B細(xì)胞(80%)(2)B細(xì)胞系A(chǔ)LL：早期B-ALL：CD19+

普通型ALL：CD19+、CD10+前B-ALL：CD19+、CD10+/-、CD20+、CyIg+

B-ALL:CD19+、CD20+、CyIg+、SmIg+

2.AML的免疫學(xué)分型：CD34+造血干細(xì)胞的標(biāo)志.CD33+急性髓系白血病.

(1)T細(xì)胞系A(chǔ)LL:前T-ALL：CD7+、TdT+、CD2-

T-ALL：CD7+、TdT+、CD2+(二)急性白血病免疫學(xué)分型(標(biāo)記)六、細(xì)胞的免疫分型第六十頁，共65頁。

急性白血病的免疫學(xué)分型CD19CD7CD13CD33HLA-DRMPOB系A(chǔ)LL

+/----+-T系A(chǔ)LL-+---/+-AML--/+++++

M0：白血病原始細(xì)胞無顆粒、無Auer小體，胞體較大/較小，光鏡MPO陰性，極似L2、L1型，但無B、T標(biāo)志，CD33或CD13至少一種陽性，其他髓系標(biāo)志如CD11b、電鏡細(xì)胞化學(xué)或免疫細(xì)胞化學(xué)MPO常為陽性第六十一頁，共65頁。(九)白血病MICM分型：形態(tài)學(xué)（morphology）免疫學(xué)（immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）分子生物學(xué)（molecularbiology）第五節(jié)常見血液病的血液學(xué)特征第六十二頁，共65頁。FABImmunologicalmarkersChromosomeClassificationCD33CD34HLA-DRCD13CD14CD15GPAGPIb/Ⅱb-ⅢachangesM0＋－－＋－－－－M1＋＋＋±－－－－t(9;22)(q34;q11)

M2＋±＋＋±＋－－t(8;21)(q22;q22)t(6;9)(p21;q34M3＋－－＋－±－－t(15;17)(q22;q11-21)M4＋±＋＋＋＋－－t(6;9)(p21;q34),5q-,7q-,M4EO