腸造口并發(fā)癥及護(hù)理

腸造口并發(fā)癥及護(hù)理第1頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四序言全球每年由于結(jié)直腸、外傷、炎癥反應(yīng)、先天畸形而需長(zhǎng)腸造口達(dá)10萬(wàn)之多。中國(guó)造口之父-喻洪德說(shuō)過(guò)：腸造口手術(shù)目的是提高生活質(zhì)量，術(shù)后患者的生活質(zhì)量得不到改善，手術(shù)變沒(méi)什么意義。腸造口并發(fā)癥的護(hù)理就由為重要。第2頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腸造口術(shù)是外科最常施行手術(shù)之一，挽救患者生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。由于改變了患者排便的生理狀態(tài)，隨之而來(lái)會(huì)引起一些并發(fā)癥的發(fā)生。因此我們將所學(xué)的理論知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)踐將腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施總結(jié)如下：第3頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四概述腸造口（stoma）：為挽救生命而暫時(shí)或永久性的將小腸或結(jié)腸提至腹壁作為腸內(nèi)容物出口的技術(shù)。目的：腸內(nèi)容物的輸出、腸道減壓、解除腸梗阻。保護(hù)遠(yuǎn)端腸道損傷修補(bǔ)或吻合口愈合。使遠(yuǎn)端腸道得到休息，促進(jìn)腸炎性疾病的痊愈。第4頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)造口并發(fā)癥及處理一、造口出血原因：造口粘膜糜爛；擦洗造口用物過(guò)于粗硬，力度過(guò)于粗暴；造口受到外傷；系膜小動(dòng)脈未結(jié)扎或結(jié)扎線(xiàn)脫落。

腸管內(nèi)毛細(xì)血管破裂（腸道菌群失調(diào)嚴(yán)重、腹瀉、放療、化療等）

檢查：玻璃試管，手電筒

處理：

較輕的早期出血常發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)，輕微的造口粘膜，可見(jiàn)少處出血點(diǎn)，用濕紙巾輕輕壓迫，方可止血。局部出血嚴(yán)重的可用止血?jiǎng)?。如：腎上腺素溶液（１％腎上腺素加生理鹽水１００毫升）云南白藥或局部激光電灼止血。必要時(shí)需手術(shù)止血。第6頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、造口壞死往往發(fā)生在術(shù)后24----48小時(shí)。常見(jiàn)原因有：損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈、提出腸管時(shí)牽拉張力過(guò)大、扭曲及壓迫腸系膜血管、造口孔太小或縫合過(guò)緊影響腸壁血供。

分三度：輕度、中度、重度。

輕度

表現(xiàn)：造口粘膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過(guò)造口粘膜的1/3，無(wú)分泌物，無(wú)臭味，造口周?chē)つw沒(méi)有改變。

原因：造口底板擠壓過(guò)緊，縫線(xiàn)結(jié)扎過(guò)緊。

處理：更換底扳；折除縫線(xiàn)；觀察血運(yùn)情況；局部生物頻譜儀照射。

第7頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

中度

表現(xiàn)：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中央成淡紅色或紅色，用力擦洗粘膜有出血。

處理：按輕度方法處理后壞死粘膜脫落再按傷口處理方法進(jìn)行清創(chuàng)，皮膚保護(hù)粉保護(hù)膏。

重度

表現(xiàn)：全部粘膜成漆黑色，有多量異常異味，擦洗粘膜沒(méi)有出血點(diǎn)。

處理：必須急診手術(shù)，重做造口。

第8頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、皮膚粘膜分離原因：造口開(kāi)口處腸壁粘膜部分壞死、造口粘膜縫線(xiàn)脫落、腹壓過(guò)高、傷口感染、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇藥物。

處理：

1、清潔及清創(chuàng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈、擦干，如有壞死組織，可使用清創(chuàng)膠。

2、填充腔隙腔隙較淺，可僅使用康惠爾潰瘍粉或糊劑，若腔隙較深，可使用海藻類(lèi)填充條或糊劑

3、保護(hù)分離創(chuàng)面用潰瘍貼或者透明貼覆蓋。

4、貼上造口袋，避免糞便污染，促使傷口愈合。

第9頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、水腫

輕度無(wú)需處理，重度用高滲鹽水外敷

五、狹窄

狹窄是造口狹窄及緊拉，造口皮膚開(kāi)口細(xì)小，難于看見(jiàn)黏膜或造口皮膚開(kāi)口正常，

但指診時(shí)手指難于進(jìn)入，腸管周?chē)M織緊縮。指檢：箍指。

原因：造口周邊愈合不良；血運(yùn)不良；造口粘膜皮膚縫線(xiàn)感染；筋膜或皮膚疤痕組織收縮；手術(shù)時(shí)皮膚開(kāi)口過(guò)??；手術(shù)時(shí)腹壁內(nèi)肌肉層開(kāi)口太??；Crons病復(fù)發(fā)，腫瘤壓迫腸管（造口周?chē)蛟炜谶吘売心[瘤）；二期愈合形成疤痕組織收縮。

第10頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四處理

不嚴(yán)重者，可用手指或擴(kuò)肛器擴(kuò)開(kāi)造口，但注意不可損傷造口，（從尾指開(kāi)始慢慢好轉(zhuǎn)后應(yīng)用食指，涂潤(rùn)滑劑輕輕進(jìn)入造口，停留2---5分鐘，每天一次，需要長(zhǎng)期進(jìn)行。

降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口留意是否有便秘阻塞造口如便秘可服瀉藥。

教育病人有關(guān)腸梗阻的癥狀和體征及時(shí)診治

如情況嚴(yán)重需要外科手術(shù)治療

第11頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第12頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、造口回縮：

回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起滲漏，導(dǎo)致造口周?chē)つw損傷和病者情緒干擾

原因：

游離不充分，產(chǎn)生牽拉；腸系膜過(guò)短；造口周邊縫線(xiàn)固定不足或縫線(xiàn)過(guò)早脫落；造口周邊愈合不良，引致疤痕組織形成；環(huán)狀造口的支架過(guò)早去處；體重急劇增加。

處理：

應(yīng)用凸面底盤(pán)造口袋可應(yīng)用于非常嚴(yán)重的病例；皮膚有損傷者，可應(yīng)用皮膚保護(hù)粉或無(wú)痛保護(hù)膜；乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)損傷，可考慮用結(jié)腸灌洗法；減體重；嚴(yán)重病例，可能需手術(shù)。第13頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第14頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七、脫垂：腸管由造口內(nèi)向外翻出來(lái)，可由數(shù)公分至１０－２０公分，多發(fā)生于環(huán)狀造口，可能引起水腫、出血、潰瘍、腸扭轉(zhuǎn)、阻塞或缺血而壞死，引致病者極度尷尬及心理問(wèn)題。

原因：腸管固定于腹壁不牢；腹壁基層開(kāi)口過(guò)大；腹壓增加；腹部肌肉軟弱；

處理：選用一件式造口袋；選用較軟的護(hù)膚膠；

尺寸要恰當(dāng)，指導(dǎo)病人正確量度造口及粘貼步驟，減少換袋次數(shù)；

指導(dǎo)病人腸梗阻的癥狀和體征；指導(dǎo)病人腸壞死的癥狀；脫垂部分從造口推回腹內(nèi)（若用手推回后，仍有可能脫出，如環(huán)狀造口的遠(yuǎn)端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近端仍可排除大便，但單腔造口則不能采取此法，非要手術(shù)才行）；心理上的支持；嚴(yán)重病例需手術(shù)治療。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第16頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

八、糞水性皮炎

原因：造口位置差；回腸造口沒(méi)有形成適當(dāng)?shù)耐黄鹑轭^；造口護(hù)理不當(dāng)；

皮膚鄒摺造成滲漏；

處理：

檢查刺激原因去除；治療皮膚問(wèn)題；重新指導(dǎo)病人選擇造口用品；指導(dǎo)病人正確的安裝技術(shù)。

九、過(guò)敏性皮炎

原因：對(duì)造口袋或粘膠底板，貼于耳后皮膚，觀察２４小時(shí)。局部皮膚紅、癢、痛等不適癥狀者，為陽(yáng)性。

第17頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

處理：

過(guò)敏史

如過(guò)敏嚴(yán)重及原因不明，可需做過(guò)敏試驗(yàn)；更換另一種類(lèi)造口用品；外用類(lèi)固醇藥物。涂藥１０分鐘后，用清水洗，干后貼袋；若情況不改善，可能需皮膚科診治

第18頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四十、造口旁疝

是由于一部分腸管經(jīng)由筋膜缺口穿孔至皮下組織，因不平坦引起致粘貼造口袋困難。

原因：造口位于腹直肌外；筋膜開(kāi)口過(guò)大；腹部肌肉軟弱；經(jīng)過(guò)多次手術(shù)；持續(xù)腹壓增加；

處理：術(shù)后６－８周應(yīng)避免提重物；重新選擇適合的造口袋，如用較軟的底盤(pán)；重新指導(dǎo)病人換袋技巧，如需用鏡子；指導(dǎo)病人腸梗阻的癥狀；禁止造口灌洗；減體重；減輕腹壓；咳嗽時(shí)用手按壓造口部位，使腹壓減少；解釋原因，心理輔導(dǎo)；可佩帶合適的造口腹帶，緩解局部不適癥狀，嚴(yán)重者需手術(shù)修補(bǔ)。

第19頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四十一、黏膜肉芽腫

為良性組織，通常發(fā)生在黏膜與皮膚接觸處，可以是一至兩?；驀@造口邊緣。

原因：大部分由于縫線(xiàn)刺激引起，也可由于堅(jiān)硬的、造口物品刺激引起

處理：

檢查造口周?chē)欠裼锌p線(xiàn)仍未脫落；指導(dǎo)病人正確量度造口尺寸，避免底盤(pán)經(jīng)常摩擦造口邊緣，引致肉芽增生；硝酸銀點(diǎn)灼，３天一次

第20頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四十二、造口腫瘤

病理檢驗(yàn)，醫(yī)生會(huì)診

十三、造口周?chē)o脈曲張

特點(diǎn)：交界處出血量多，皮膚青紫，血管曲張壓之褪色，表面無(wú)滲液。

處理：止血?jiǎng)┖Ｔ孱?lèi)敷料。柔軟底板、軟化大便，減少摩擦，涂金霉素軟膏，保肝治療。手術(shù)修復(fù)、告之病人在出現(xiàn)腹部大出血時(shí)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。 第21頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四十四、造口周?chē)ぱ啄w毛囊

觀察：紅色皮疹、看似真菌感染

病因：由于剃毛或不當(dāng)換膠片引起

處理；正確剃毛和換膠片、建議用剪刀除汗毛、伴金葡萄球菌感染的膿包：先用抹巾涂抹消炎粉，再貼膠片。

第22頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四十七、黏膜移位：

腸黏膜移位至造口周?chē)つw，由于黏膜有黏液分泌，故引起底版潮濕

原因：

手術(shù)時(shí)將造口周?chē)p于表皮，應(yīng)縫于真皮；用較堅(jiān)硬及尺寸過(guò)小底板，經(jīng)常壓迫造扣邊緣，造成損傷部位向外擴(kuò)展。

處理：

指導(dǎo)病人撕離造口袋及清潔造口時(shí)要輕手，避免再損傷造口；重新量度造口外形及尺寸；保護(hù)粉可用于較細(xì)小黏膜，嚴(yán)重者可用藻酸炎敷料覆蓋，貼底板時(shí)應(yīng)用防漏膏，以增加造口袋粘貼的穩(wěn)固性。第23頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四十八、白色念珠菌感染（真菌感染或霉菌感染）

原因：放化療病人，白細(xì)胞低下；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制