外護(hù)(上)重點(diǎn)課件

水鈉代謝紊亂

高性缺水低滲性缺水高性缺水

病水分?jǐn)z入不足水分排出過體液丟失失水〈失鈉低鈉失^==失鈉

因多失水＞失鈉高鈉

病血鈉A150mmol/LECF血鈉v135mmol/LECF血鈉

理細(xì)胞外液extracellular容量1135-150mmol/LECF

fluid滲透玉不變ECF容量

滲透壓TECF容量變化不

表口渴、尿少、尿比重高無口渴、早期尿增多，后口渴不明顯，尿少、脈

現(xiàn)期減少，周圍循環(huán)衰竭,血壓低

減少

程輕一缺水量占體重的輕一血鈉v130mmol/L中

度2~3%中一4~6%重一,一血鈉v120mmol/L重一

6%血鈉v110mmol/L

常水?dāng)z入不足一長期禁飲食鈉喪失過—鈉補(bǔ)充不嘔吐、腹瀉、腸痿；體

見水喪失過多一高熱、利尿Sr-液喪失在第二間隙（腹

劑、大面積燒傷水）

防去除W因，先糖后鹽去除病因，先鹽后糖，以去除病因，先鹽后糖，

治靜滴5%葡萄糖溶液或參鹽水為主鹽水、糖水各半

0.45%氯化鈉溶液先晶體后膠體溶液靜滴平衡鹽溶液或等滲

鹽水

*平衡鹽溶液一碳酸氫

鈉、酸鈉

補(bǔ)液原典口先擴(kuò)容后糾酸、先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、液種交替、見尿補(bǔ)

鯉控速:心肺功能障礙、靜滴高滲鹽水時(shí)、補(bǔ)鉀、心得安血管活性藥、老人、嬰

幼兒補(bǔ)液時(shí)限速邊輸液、邊觀察、邊調(diào)整

一①生理需要?:成人為200（卜2500ml,計(jì)算方法第一個(gè)體重的

10Kg*100ml/(Kg.d)+第二個(gè)體重的10Kg*50ml/(Kg.d)+其余體重*20ml/(Kg.d)②

已喪失■:第f24h補(bǔ)充計(jì)算■的1/2,余下的1/2在第二個(gè)24h補(bǔ)充③般

喪M

定性一①生理需要量：補(bǔ)給等滲鹽水500-1000ml,剩余用葡萄糖溶液補(bǔ)充②已

喪失量：③繼續(xù)喪失量:喪失什么補(bǔ)什么

定時(shí)-第一個(gè)8h補(bǔ)充總量的1/2,剩余的1/2在隨后16h內(nèi)均勻輸入

晶體溶液一葡萄糖、無機(jī)鹽膠體溶液一蛋白質(zhì)、血漿制品等

^?質(zhì)^5夜一葡萄糖

非電解質(zhì)溶液一蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽

鈉多在細(xì)胞外液中，細(xì)胞外液一血漿、組織間液

正常血鈉135-150mmol/L

^^甲3.5~5.5mmol/L

腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡有保鈉功能，無保鉀功能，故易出現(xiàn)低鉀

在血容量銳減時(shí)，人體將以犧牲滲透壓為代價(jià)，優(yōu)先保證和

恢復(fù)血容量，比如高滲性缺水導(dǎo)致血容量下降時(shí)，優(yōu)先擴(kuò)容,

即保鈉，抗利尿

低鉀高鉀

癥①神經(jīng)肌肉興奮性下降，肌無力更嚴(yán)重，心舒張期心搏停止

狀②胃腸道平滑肌張力降低，胃腸蠕動(dòng)下降，

腸鳴音減弱，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻

③心血管平滑肌張力下降，傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律

異常、血壓下降

④中樞神經(jīng)系統(tǒng)，神智淡漠代謝性酸中毒和反常性堿性尿

⑤代謝性堿中毒、反常性雌尿

（K、H-Na交換，K少即H與Na交換導(dǎo)

致反常性酸性尿）

治分次補(bǔ)鉀，需3~6天每大3~6g氯化鉀①靜腑性丐，10%葡糖糖酸鈣、5%

療口服補(bǔ)鉀，安全、無痛②靜脈補(bǔ)鉀-10%氯氯化鈣

化鉀稀釋后靜滴，每升含鉀v3g,即未倒5%碳碗鈉

40mmol,l^iM20mmol/h

“先鹽后糖，先晶后膠,見尿未W

靜脈補(bǔ)鉀注意①掌握總量：每天補(bǔ)鉀

40-60mmol,相當(dāng)于氧化鉀3-6g

凝雌度:<40mmol/L

③限定速度:<20mmol/h

④尿暢未K成人尿>40ml/h后，才可

糾正心律失常-10%葡醐酸鈣或5%氯化酶液1（b20ml

推注,對抗鉀對心肌的雌

血鈣：正常2.25?275mmol/L

血鈣受甲狀旁腺素、降鈣素、維生素D的調(diào)節(jié)

以低鈣多見

低鈣血癥臨床表現(xiàn)T經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，易激動(dòng)、口角及

指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉疼痛、腱反射亢

進(jìn)

治療-10%葡糖糖酸鈣或5%氯化鈣溶液10靜脈推注

體液PH7.35-7.45

酸堿調(diào)節(jié)T中系統(tǒng)、肺、腎

儲代堿

病產(chǎn)酸過多或H+丟失過多（嘔吐）CO2排出障礙，肺通氣過度，

因HCO3-丟失過多或HCO3-增多局碳酸血癥CO2排出過多

（腹瀉）

表呼吸深而快犯Q癥，呼吸困難、胸悶、呼吸急促

現(xiàn)面色潮紅、心率加呼吸淺慢氣促

快、血壓偏低、易

休克

治給與堿性溶液為氣管切開

療5%碳鰥鈉

護(hù)①有受傷的危險(xiǎn)②PC:低鉀血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、心律失常、顱內(nèi)壓

理增高、腦疝補(bǔ)液-4卜多少、補(bǔ)什么、怎么補(bǔ)、祜導(dǎo)如何

需要記錄24h尿量的情況一大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、

腹膜炎、嘔吐、腹瀉、腸痿、胰屢、膽?zhàn)?、可能有體液失衡,

重病不能自己飲水

平衡鹽溶液一（D^^鈉等滲鹽水②乳酸鈉林格溶液，補(bǔ)充

血容量、糾正等滲缺水

休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈有害因素侵襲后出現(xiàn)的以

有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足、細(xì)胞廣泛缺氧、代謝紊

其及錯(cuò)直雌瞳慢為共同特點(diǎn)的病理過程，是一種危急的臨

宋宗合征。

分類：①低血容量性（創(chuàng)傷、失血、失液）

②感染性③心源性④神經(jīng)源性⑤過敏性休克

保證有效循環(huán)的三要素：充足的血容量、有效的心搏出量、

適宜的血管張力

1、微循環(huán)的變化：

①微循環(huán)收縮期一休克代償期，少灌少流

②微循環(huán)擴(kuò)張期一扣］制期（代酸），多灌少流

③微循環(huán)衰竭期一休克失代償期，不灌不流、DIC

2、代謝改變：代謝性酸中毒、能量代謝障礙

3、炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷

4、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損傷MSOF多系統(tǒng)器官功能衰竭：兩

個(gè)或兩個(gè)以上重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能衰

竭，是休克病人的主要死因

（腎、肺、心、腦、肝、胃腸道）

休克的臨床表現(xiàn)

A、休克前期：血容量減少v20%

表?M?神緊張、興奮或煩躁不安；口渴；皮膚蒼白、手足

濕冷；呼吸急促、脈率增快；收縮壓正?；蚵缘?、舒張壓升

高（微循環(huán)收縮\脈壓減少；尿量正?；驕p少

B、休克期：血容量減少20~40%微循環(huán)擴(kuò)張

表現(xiàn)一神情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚、粘膜發(fā)練四肢濕冷；

呼吸淺快、脈搏細(xì)快;收縮壓v80mmHg、脈壓v20mmHg;

淺靜脈癟陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長；尿量＜30ml/h

C、休克晚期：血容量減少＞40%DICMSOF

表現(xiàn)為不同程度的意識障礙；皮膚粘膜發(fā)綱加重或有花紋、

四肢闕冷；脈搏細(xì)弱、甚至摸不清；血壓進(jìn)行性下降、甚至

測不出；尿量進(jìn)行性減少。甚至無尿；有出血癥狀如皮膚粘

膜出血點(diǎn)或磔E、口前1、便血等

檢查一血流動(dòng)力學(xué)檢測①CVP中心靜脈壓右心房或胸腔

段腔靜脈內(nèi)的壓力

正常值5~12cmH2O

②PCWP肺毛細(xì)血管鍥壓漂浮導(dǎo)管通過右心進(jìn)入肺小動(dòng)脈

末端而測得的壓力

④心排出量CO和心排出才酸CI

渝啟原則I

根本：去除病因首要：擴(kuò)容

1、一般緊急治療：安置休克臥位（平臥位或頭和軀干抬高

20~30。、下肢抬高15~20。臥位\控制出血、應(yīng)用抗

休克褲、保持呼吸道通暢、給氧、補(bǔ)液、保暖、鎮(zhèn)靜止

痛等

休克臥位一中凹位。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，增

力朋市活量，改善缺氧癥狀。

抬高下肢，可促進(jìn)靜脈血回流，增加》輸出量而緩解休克癥

狀。

2、補(bǔ)充血容量：最基本和首要的措施

3、處理原發(fā)病

4、糾正酸堿平衡失衡

5、應(yīng)用血管活性藥（血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥）

血管活性藥用藥原貝『■從低濃?、慢低速開始用藥、防外滲、

聯(lián)合用藥、勤觀察

6、應(yīng)用抗菌藥

7、治療DIC改善微循環(huán)

8、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（改善微循環(huán)、增強(qiáng)心肌收縮力）

緊護(hù)：

1、安置休克臥位

2、控制出血

3、呼吸道通暢

4、改善缺氧狀態(tài)

5、使用抗休克褲MAST

6、維持正常體溫

7、鎮(zhèn)靜、止痛

觀察病情

①只狀態(tài)

②生命體征休克指數(shù)-美角收縮壓

休克指數(shù)＞1.0表示休克未糾正，＞2.0表示有嚴(yán)重休克呼

吸＞30次/分或v8次/分時(shí)，表示病情危重

體溫＞40℃或v36℃,提示病情危重

進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)維、動(dòng)脈血氧分壓v60mmHg,吸氧后無

改善,提示ARDS

③皮膚、^01

④周圍靜脈癟陷和毛細(xì)血管充盈時(shí)間

⑤尿量和相對密度

⑥實(shí)驗(yàn)室檢查

⑦特殊檢測CVPPCWPCOCl

麻醉:是通過麻醉藥物或其他方法，

抑制中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的某些功能，使機(jī)體全部或部分暫

時(shí)失去感覺，或伴肌肉松弛、反射活動(dòng)減弱或消失的一種技

術(shù)。

分類:

①全身麻?及入、靜脈

②局部麻醉-

③椎管內(nèi)麻H麻、硬膜外麻醉

④復(fù)合麻醉

⑤基礎(chǔ)麻醉一麻醉前處理

全麻:是麻醉藥靜呼吸道吸入或經(jīng)肌內(nèi)、靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，

暫時(shí)抑制神經(jīng)系統(tǒng)功能，而產(chǎn)生麻醉作用的方法。

吸入麻醉方法一氣管內(nèi)插管N20氧化亞氮（笑氣\氟烷類

吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、

杜冷丁（哌替嚏\芬太尼）

現(xiàn)在臨床上使用全麻較普遍①全麻誘導(dǎo)：吸入誘導(dǎo)、靜脈誘

導(dǎo)②全麻維持：靜脈麻醉優(yōu)點(diǎn)一效快、對呼吸道無刺激、

無空氣污染、設(shè)備簡單③復(fù)合全臟嚼脈復(fù)合麻醉應(yīng)用最廣

泛

局麻：是將局球經(jīng)注射、翹、敷貼、滴入灌注等作用

于周圍神經(jīng)的某個(gè)部位而產(chǎn)生麻醉作用的方法。局麻藥特點(diǎn)

—半抗原（脂類\擴(kuò)血管

①表面麻醉②局部浸潤麻醉（開胸開腹手術(shù)時(shí)，直接將麻

藥浸潤組織）為延緩局麻藥物的吸收、延長作用時(shí)間、防

毒性反應(yīng)、減少創(chuàng)面滲血，可在局麻藥內(nèi)加入腎上腺素

③區(qū)域阻滯④神經(jīng)阻滯

分類：A、脂類

普皮試、弱效、短時(shí)效、較安全的常用藥

魯毒性小、麻醉弱、粘膜穿透差TS用于局部浸潤麻醉和細(xì)

卡小的神經(jīng)阻滯

因成人一次限量1000mg

T強(qiáng)效、長時(shí)效的局麻約

卡毒性大、粘膜穿透強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯等除局

因部浸潤以外的局麻

成人一次限量表麻40mg神經(jīng)阻滯80mg

B、酰胺類（?卡因）利多卡因、布比卡因、羅哌卡因

椎管內(nèi)麻醉:將局球注入蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外隙或舐管,

阻斷部分脊神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使一定平面以下區(qū)域的感覺、

運(yùn)動(dòng)和反射消失，伴肌肉松弛O

①蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,腰麻將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙

適應(yīng)：2~3小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢及肛門、會陰部

手術(shù)

禁忌：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)壓增高"木克；穿刺部位皮

膚感染;脊柱外傷或結(jié)核；急性心衰或冠/牖發(fā)作；嚴(yán)重腰

背痛史、凝血障礙、腹內(nèi)壓增高等

②硬脊膜外隙阻滯（較多）③骰管阻滯

穿刺部位L3~4、L4~5^^8均可

立患側(cè)患側(cè)

給藥方式單給藥畸給藥

平面調(diào)節(jié)病人體位、穿刺部位藥局修容積、穿刺部位導(dǎo)管

慚I」量、注射速度方向、渤防

穿刺成功“落空感拔出針芯后，腦阻力消失、回抽無腦脊液、

脊液流出負(fù)壓現(xiàn)象

先經(jīng)導(dǎo)管注射試驗(yàn)（腰麻）

劑里，5min后維持里

適應(yīng)癥腰部以下手術(shù)多上腹部手術(shù)

癥禁忌:中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)壓增高；休克；穿刺

部位皮膚感染；脊柱外傷或結(jié)核；急性心衰或冠病

發(fā)作；嚴(yán)重腰背痛史、凝血障礙、腹內(nèi)壓增高等

護(hù)理瘴施::

麻醉前備

1、心理護(hù)理

2、提高對麻醉的耐受力（營養(yǎng)好）

3、消化道準(zhǔn)備：成人禁食12h禁飲4h嬰幼兒禁飲食

4~6h

4、局循過敏試驗(yàn)（普羅卡因）

5、皮膚準(zhǔn)備（備皮）

6、麻醉前用藥（麻醉前30~60min）

①催目蹈：~巴比妥類（抗局輟毒性）

②安定鎮(zhèn)靜藥：地西泮、異丙嗪（同上）

③鎮(zhèn)痛藥：哌替口定、嗎啡、芬太尼

④抗膽堿藥：阿托品（抑制腺體分泌）

1、全麻并發(fā)癥：較常見的有嘔吐、窒息、呼吸暫停、呼吸

道梗阻、高血壓、低血壓、高熱、驚厥最嚴(yán)重的是心臟驟停、

心室纖顫

2、局麻并發(fā)癥：

A、毒性反應(yīng)：原因一一次用藥過量、誤注入血管內(nèi)、

注藥部位血供豐富、病人體質(zhì)衰弱（用藥原貝IJ—最

小有效劑量、最低有效濃度）

處理：

①立即停藥、給氧；

②建立靜脈通道,應(yīng)用地西泮、苯巴比妥類，氣管插管;

③血壓下降者給麻黃堿或間羥胺維持循環(huán)；

④呼吸停止立即心肺復(fù)蘇

B、變態(tài)反應(yīng)（較少見）

3、椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥

全脊髓麻醉（是硬脊膜外隙阻滯最危險(xiǎn)的并發(fā)癥\血壓下

降與0動(dòng)過速、呼吸抑制、惡心嘔吐、毒性反應(yīng)

麻醉后護(hù)理：留麻醉蘇醒室或ICU

1、安置合適體位全麻后，病人蘇醒前，采取去枕平臥,

頭偏向TM。局麻后，對體位無特殊要求。椎管內(nèi)

阻滯后，平臥6~8h,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯者，應(yīng)去枕平

臥

2、觀察病情變化：每1~2h觀察和記錄一次生命體征

3、并發(fā)癥：頭痛，見于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的病人，特點(diǎn)

是抬頭或坐起時(shí)加重，平臥后減輕或消失

4、處理切口疼痛：口服、肌內(nèi)、皮下、靜脈給鎮(zhèn)痛藥

PCA病人自控鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵）

圍手術(shù)期perioperativeperiod是指病人決定手術(shù)之日開始

到手術(shù)后基本痊愈出院（若未出院則到最后一次院外隨訪）

為止的一段時(shí)間，分手術(shù)前期、手術(shù)期、手術(shù)后期三個(gè)階段。

PC:手術(shù)創(chuàng)傷出血、麻醉藥物、疾病本身

手術(shù)前護(hù)理

現(xiàn)病史、既往史、手術(shù)史、個(gè)人史及家族史、月經(jīng)

生育史

身體狀營養(yǎng)狀況、生命體征、體重升高等

況

輔助檢

查

手術(shù)種擇期手術(shù)、限期手術(shù)、急癥手術(shù)；診斷性手術(shù)、治

類療性手術(shù)、姑息性手術(shù)、美容性手術(shù);無菌手術(shù)、

污染手術(shù)、感染手術(shù)

心理-社

會狀況

共性護(hù)理診斷：

1、焦慮、恐懼

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3、知識缺乏

4、PC:麻醉意外、肺部感染、切口感染、出血

手術(shù)前護(hù)理措施

心理護(hù)理

合理休息血清白蛋白＞35g/L、血紅蛋白＞90g/L,方可手術(shù)

與呂養(yǎng)

糾正體液

失衡

糾正器①血壓：＜160/100mmHg②心臟病＞6個(gè)月無心絞痛發(fā)

官、系統(tǒng)作，心衰控制3?4周③呼吸系統(tǒng)：待感染控制后，血?dú)夥?/p>

異常情況析和肺功能在能耐受手術(shù)的范圍內(nèi)④肝膽疾?、菽I臟疾

?、尢悄虿。禾悄虿≌吣褪懿?，傷口愈合和抗感染能力低

下，術(shù)前控制血糖⑦腎上腺皮質(zhì)功能不全：術(shù)前2天氫化

可的松100mg/d,當(dāng)日給300mg

呼吸道準(zhǔn)戒煙

備

消化道準(zhǔn)口腔護(hù)理、禁飲食、灌腸、洗胃、洗食管、插胃管

備

期夫準(zhǔn)備備皮

備血、藥

敏試驗(yàn)

手術(shù)當(dāng)日測生命體征、查看備皮情況、排空膀胱、灌腸、插胃管、

插導(dǎo)尿管

急癥手術(shù)抗休克、處理傷口、禁飲食和胃腸減壓、完善具他準(zhǔn)備、

前備心理護(hù)理

術(shù)前訓(xùn)練：

1、深呼吸、有效咳嗽

2、翻身、肢體運(yùn)動(dòng)

3、臥床大小便

4、手術(shù)體位及其他

5、功^旨鍛煉方法

手術(shù)后護(hù)理

搬SICU外科重癥監(jiān)護(hù)病房

、—

塔

和

交

接

病

人

觀生命體征、體液平衡

察

病

情

安①頸、胸、腹部手術(shù)：（高、低）半臥位一^利于引流、利于血液循

置環(huán)、膈肌下降利于呼吸、減輕切口張力、避免形成膈下膿B中②顱腦

臥手術(shù)頭抬高15?30。，促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫③脊柱、臀

位部手術(shù)仰臥或俯臣M立，利于引流和防切口受壓④四肢手術(shù)患肢抬

高

維

持

呼

吸

維

持

循

環(huán)

提①非腸道手術(shù)：局麻或小手術(shù)不限制飲食、全麻在次日進(jìn)食、大手

供術(shù)2?3日后進(jìn)食、椎管內(nèi)麻醉無惡心嘔吐6h后可進(jìn)流食，之后逐

飲漸半流質(zhì)、普食②腸道手術(shù)：一般禁飲食2~3d,肛門排氣、拔出

食胃管后可進(jìn)食流食

與

營

養(yǎng)

指床上活動(dòng)、床下活動(dòng)優(yōu)點(diǎn)：增力嘛通氣、促進(jìn)血循環(huán)防壓瘡、促

導(dǎo)進(jìn)腸道蠕動(dòng)、防尿潴留和尿感

休

息

與

活

動(dòng)

引

流

管

切

□

的

護(hù)

理

術(shù)痛疼、惡心嘔吐、發(fā)熱（術(shù)后2~3d體溫輕度升高、＜38.5℃,是

后由于機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)及滲血滲液吸收所致，無需處理，

不術(shù)后第3?4d逐漸恢復(fù)至正常一外科熱或吸收熱）腹脹、呃逆、尿

適潴留

術(shù)①出血：術(shù)后48h內(nèi)，可發(fā)生在切口、空腔臟fg或體腔內(nèi)

后（術(shù)前做出凝血時(shí)間檢查、術(shù)中應(yīng)止血徹底）

并②切口感染：多發(fā)生在術(shù)后3~5d

發(fā)③切口裂開：易發(fā)生在術(shù)后6?7d

癥④肺不張和肺炎

⑤

⑥深靜脈血栓形成和血栓性靜脈炎

傷口分類：①清潔傷口（I類傷口）②可能污染傷口（II類傷

口）③污染傷口（III類傷口）

①甲級愈合：無不良反應(yīng)的一期愈合

②乙級愈合：曾有炎癥反應(yīng)，但已吸收，仍能按期愈合

③丙級愈合：切口化膿、經(jīng)引流及換藥后才愈合

記錄伸

手術(shù)基本操作：切開、止血與結(jié)扎、分離、顯露、縫合

1、洗手護(hù)士一又稱手術(shù)護(hù)士、器械護(hù)士。其工作范圍僅

限于無菌區(qū)內(nèi)，職責(zé)是：嚴(yán)格執(zhí)行和監(jiān)督無菌技術(shù)操

例程，管理器械臺，傳遞器械物品，配合手術(shù)醫(yī)師

完成手術(shù)。

2、巡回護(hù)士一是手術(shù)間內(nèi)的負(fù)責(zé)護(hù)士。其工傅圍在所

負(fù)責(zé)手術(shù)間內(nèi)的無菌區(qū)以外，在病人、手術(shù)人員、麻

醉醫(yī)師及其他人員之間巡回工作。職責(zé)是:接待病人、

配合麻醉、安置手術(shù)體位、配合手術(shù)做臺下的巡回護(hù)

理工作，監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操假財(cái)呈。

3、供應(yīng)護(hù)士―不到手術(shù)間

①手術(shù)刀：切開、分離組織

②手術(shù)剪：組織剪（直、線剪（直的缺口）

③手術(shù)鉗：止血鉗（直、彎、長、短、有齒、無齒\持針

鉗（前短后長\Alis鉗（組織鉗\布巾鉗、卵園鉗

④手術(shù)鏡：有齒、無齒、大中小號

⑤牽開器：拉鉤

⑥縫合針：直針、彎針、1/41/23/8弧度及混合弧度針；三

角針、園針、鏟形針

⑦吸引器頭：彎頭、直頭

縫合線：不可吸收、可吸收

1、全身炎癥反應(yīng)綜合征：SIRS是因感染螃撼染病因作

用于機(jī)體引起的機(jī)體失控的自持續(xù)放大和自我破壞的

全身性反應(yīng)。

2、膿毒癥:是指因病原體因素引起的全身性炎癥反應(yīng),體

溫、呼吸、循環(huán)有明顯的改變者，用以區(qū)分一般非侵入

性的局部感染。

3、擠壓綜合征肢體受到重物長時(shí)間擠壓，致局部肌缺血、

缺氧的改變，繼而引起肌紅蛋白血癥，肌紅蛋白尿，高

血鉀和急性腎衰竭為特點(diǎn)的全身性改變。

4、一期愈合：

二、問答題

1、感染的護(hù)理診斷及護(hù)理措施？2、破傷風(fēng)的治療原則？3、

創(chuàng)傷后局部及全身反應(yīng)有哪些？4、創(chuàng)傷后組織修復(fù)的基本

過程？5、創(chuàng)傷的并發(fā)癥有哪些？6、倉怖的護(hù)理措施？7、

吸入性燒傷的臨床表現(xiàn)？8、燒傷的補(bǔ)液種類？9、暴露療法

的護(hù)理？10、腫瘤的局部表現(xiàn)？11、腫瘤的治療原則？12、

化療反應(yīng)的護(hù)理？13、放療反應(yīng)的護(hù)理？14、良命中瘤的種

類？

外科感染：是外^臨床常見病癥。包括淺部軟組織化膿性感

染、深部體腔感染、組織的局限性感染。

感染是由病原體浸入人體，并在體內(nèi)滯留與繁殖所引起的局

部組織或全身性炎癥反應(yīng)。

外科感染：是指需要治療的感染性疾病。包括創(chuàng)傷、手術(shù)、

燒傷、有創(chuàng)檢查、留置導(dǎo)尿管等并發(fā)的感染。

①急性感染:病程在3周以內(nèi)

②慢性感染：病程超過2個(gè)月甚至更久

③亞急性感染

二重感染：又稱菌群交替癥，是指在一種感染的過程中又發(fā)

生另一種微生物感染,通常由于使用抗菌藥物所誘發(fā)。

醫(yī)院內(nèi)感染：HAI

非特異性感染結(jié)局：炎癥消退、局部化膿、炎癥擴(kuò)散、轉(zhuǎn)為

炎癥

感染預(yù)防：

①嚴(yán)格無菌原則和技術(shù)操作，消毒隔離

②創(chuàng)傷患者，注意應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素褻毒素

③糖尿病、白血病、嚴(yán)重?zé)齻暗偷鞍籽Y等易發(fā)生感染的

患者

④術(shù)前、術(shù)后正確預(yù)防性使用抗生素

護(hù)理措施：局部一局部制動(dòng)抬高患肢；紅外線等理療;外敷

藥物；腳中切開引流全身一合理應(yīng)用抗菌藥；實(shí)施支持療

法提高抵抗力；對癥護(hù)理；觀察病情；留置標(biāo)本

A療B癰

感染單個(gè)毛囊多個(gè)融合

范圍

臨床^^月棚中、全身”膿頭、全身癥XM

癥狀輕

多發(fā)毛囊及皮脂腺頸部、背部等皮膚厚韌的

于豐富的位部位“火山口”對口疔”搭

護(hù)理危險(xiǎn)三角區(qū)危險(xiǎn)三角區(qū)、頸項(xiàng)部

變占八八

易引起化膿性需要及時(shí)切開引流，+或

海綿狀靜脈竇++形

炎

C皮下急性蜂窩織炎：是皮下、筋膜下、肌肉間隙或深部蜂

窩組織的一種急性彌漫性化膿性炎癥。

分類：

①一般性皮下蜂窩織炎

②產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

③新生兒皮下會

④下頜下急性蜂窩織炎

D丹毒：，需要隔離，是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥。

下肢丹毒反復(fù)發(fā)作可以引起淋巴水腫。甚至發(fā)展為“象皮

E淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎：

手部急性化膿性感染：

1、甲溝炎和膿性指頭炎

2、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎：屈指肌腱鞘炎，拇指和小

指郵炎可分別引起槎側(cè)和尺側(cè)滑液囊炎

橫側(cè)滑囊炎表現(xiàn)為大魚際和拇指腱鞘腫脹、壓痛’凹陷存在”

3、急性手掌深部間隙感染

早期外用藥、中期切開引流

全身性外^感染:膿毒癥、菌血癥

膿毒癥一是指因病原體因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、

呼吸、循環(huán)呼吸有明顯的改變者，用以區(qū)分一般非侵入性的

局部感染。

菌血癥一是膿毒癥的一種，即在膿毒癥的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)檢

出病原菌者。

*臨^^現(xiàn)：

①癥狀：驟起寒戰(zhàn)、繼以高熱；伴有頭痛、頭暈、關(guān)節(jié)蹦、

食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗

②體征：體溫可高達(dá)4（卜41℃或低于36℃;面色蒼白或潮

紅；神智淡漠、煩躁不安、澹妄或昏迷；心、率加快、脈搏細(xì)

數(shù)；呼吸急促或呼吸困難；肝脾大、黃疸、皮下出血、WI

等

③并發(fā)癥：感染性休克、多器官功能障礙綜合征

④原發(fā)感染灶

1、破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)體表破損處侵入組織，并大

量黝I(lǐng)、產(chǎn)生毒素所引起的一種以肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性

痙攣為特征的急性特異性感染。

破傷風(fēng)致病條件：①破傷風(fēng)梭菌直接侵入人體傷口

②^口內(nèi)有缺氧環(huán)境③人體的免疫力低下

破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)外毒素：痙攣毒素、溶血毒素

典型癥狀：肌肉強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣

并發(fā)癥：窒息、肺部感染、心力衰竭

治療：①清除毒素來源：用3%過氧彳匕氫溶液進(jìn)行局部沖洗

和濕敷②中和游離毒素③｝空制和解除痙攣

⑤防治并發(fā)癥徹底清創(chuàng)、人工免疫

2、氣性壞疽：是由梭狀芽泡桿菌引起的一種以肌肉組織廣

泛壞死和肌炎為特征的嚴(yán)重急性特異性感染。

癥狀：疼痛、腫脹、水腫、捻發(fā)音、惡液質(zhì)、局部紫紅紫黑

護(hù)理措施：①做好消毒隔離②配合清創(chuàng)③高壓氧療法護(hù)理④

實(shí)施營養(yǎng)支持⑤對癥護(hù)理⑥觀察病情⑦心理護(hù)理

創(chuàng)傷

損傷的全身性反應(yīng)：①神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，疼痛、精神

緊張②代謝變化：機(jī)體代謝增強(qiáng)③免疫系統(tǒng)：免疫功能紊

亂、抗感染能力降低

組織修復(fù)的過程：①局部炎癥反應(yīng)階段②細(xì)胞增殖分彳飾肉

芽組織形成階段③組織B形階段

愈合分型：①一期愈合：原發(fā)愈合，局部無感染、中和壞

形a織，倉U緣整齊、對合良好、愈合順利、愈合功能良好。

②二期愈合：瘢痕愈合，愈合時(shí)間長，瘢痕明顯，愈后影響

美觀和功能，需植皮后才能愈合

影響愈合的因素：

局部因素一局部感染、異物存留、失活組織過多，缺損過大

等

全身因素一老年、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、肥胖、貧血

等

*全身炎癥反應(yīng)綜合征：指受傷后，由于交感-腎上腺髓質(zhì)系

統(tǒng)興奮，大量JL茶酚胺及炎癥介質(zhì)釋放，疼痛、精神緊張、

血容量減少等因素引起體溫、心血管、呼吸和血細(xì)胞等方面

的異常。

主要表現(xiàn)：T>38℃或T<36℃;心率>90次/分；呼吸）

20或過度通氣PaCO2<32mmHgWBC>12*10A9/L或v

4*10A9/L或未成熟細(xì)胞>0.1%

*現(xiàn)場急救II好：

①心肺復(fù)蘇②保持呼吸道通暢③糾正低血容量④包扎傷口

⑤固定和制動(dòng)⑥處理氣胸⑦安全轉(zhuǎn)運(yùn)

清創(chuàng)術(shù)：即在麻醉下徹底清洗傷口，去除失活組織、異物、

血塊等，使污染傷口變?yōu)榍鍧嵒蚪咏鍧崅冢瑺幦∫黄谟?/p>

合。清創(chuàng)時(shí)間越早越好，傷后6~8h,清創(chuàng)最佳。

閉合性創(chuàng)傷的護(hù)理：24h之內(nèi)冷敷，24h之后熱敷

換藥順序：清潔傷口一污染傷口刀嘴異性感染傷口7耨

性感染傷口

擠壓綜合征：肢體受到重物長時(shí)間擠壓，致局部肌缺血缺氧

改變，繼而弓I起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性

腎衰竭為特點(diǎn)的全身性改變。早期禁止抬高和對患側(cè)進(jìn)行按

庭保臨床分期：

①急性滲出期，休克期，傷后48~72h內(nèi)

②感染期，傷后48~72h后

③修復(fù)，傷后5?8天開始

I度燒傷、I度燒傷（淺II度燒傷、深I(lǐng)I度燒傷）

III度燒傷

I度燒傷和淺11度燒傷一淺度燒傷

深11度燒傷和HI度燒傷一深度燒傷

踴繳只損傷1臨床表現(xiàn)

1度紅斑皮膚紅斑、輕度水腫，干燥，灼痛，3~5天脫屑

燒傷無水皰

II度水淺底皮土層及水皰大小不一，劇痛，皰壁較薄，1~2周內(nèi)愈合，

基底潮紅，水腫明顯無瘢痕，多數(shù)有

色素沉著

深愚耨水皰較小，痛覺遲鈍，有拔毛痛，3~4周愈合，有

皰壁較厚，基底發(fā)白或紅白相間，臃和色素沉著

^0中明顯

川度焦皮膚全層、創(chuàng)面尢水皰，無彈性，干燥如皮革3?4周后焦痂自

皮下組織、樣或呈蠟白、焦黃甚至炭化、可有然脫落，愈合后

肌肉和骨骼樹枝狀栓塞血管，痛覺消失留有?；?/p>

輕度-II度燒傷面積＜10%

中度-II度燒傷面積11%~30%或111度燒傷面積不足10%

重度一總燒傷面積達(dá)到31%~50%或III度燒傷面積

11%~20%或I度111度燒傷不到上述百分比，但存在休克、吸

入性損傷或較重的復(fù)合傷

特重?zé)齻粺齻偯娣e在50%以上，或III度燒傷面積,

20%,或存在較嚴(yán)重的吸入性損傷和復(fù)合傷等。

*新九分法：適用于大面積燒傷，小面積燒傷用手掌法

頭頸部9%發(fā)3+面3+頸3

雙上肢2*9%雙上臂7+雙前臂6+雙手5

軀干3*9%前13+后13+會陰1

雙下肢5*9%+1雙臀5*+雙理121+雙小腿13+雙足7*

成年女性的雙臀和雙足各占6%

1、療法

補(bǔ)①傷后第一個(gè)24h,創(chuàng)面丟失量成人每1%燒傷面積每公斤體

液重補(bǔ)充電解質(zhì)溶液和膠體溶液共1.5ml（小兒2.0ml）;生理需

總要量2000ml（排除I度燒傷）

量②第二個(gè)24h,創(chuàng)面丟失量為第一個(gè)24h的1/2,生理需要量

不變

③第二個(gè)24h,視情況而定

補(bǔ)電解質(zhì)溶液：膠體溶液1:0.5小兒0.75:0.75

液電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液、林格液

種膠體溶液首選血漿,總量〈1000ml,III度燒傷輸全血

類生理需要量選用5%或10%葡萄糖溶液

補(bǔ)第一個(gè)8h輸入創(chuàng)面丟失量的1/2余下的1/2在后16h內(nèi)平均

液輸入。生理需要量三個(gè)8h平均輸入。第二個(gè)24h和第三個(gè)24h

速液體總量全天輸入即可

度

P169

2、處理倉ij面：目的是一清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、預(yù)防

感染、封閉創(chuàng)面、促進(jìn)愈合

①初期清創(chuàng)：病人休克控制后，在良好的麻醉和無菌條件下

進(jìn)行清,先剔除或剪除創(chuàng)面及周圍的毛發(fā)，修剪指甲。

用月嚏水和清水沖洗創(chuàng)面及周圍皮膚,若創(chuàng)面污染較重,

可用1%苯扎溪氨溶液和大量生理鹽水沖洗，然后用碘伏

消毒周圍皮膚和創(chuàng)面，清理創(chuàng)面異物。淺II度創(chuàng)面，小水

皰可不做處理，大水皰應(yīng)用無菌注射器抽癟，破裂的皰皮

應(yīng)剪除，深I(lǐng)I度和II度創(chuàng)面的壞死表皮也應(yīng)去除。

②包扎療法：適用于四肢淺度燒傷，小面積燒傷或病室條件

較差時(shí)。先用凡士林紗布覆蓋，再用干紗布包裹，厚度

3~5cm,超緣5cm

③暴露療法：適用于頭面部、臀、會陰燒傷、及大面積燒傷

或創(chuàng)面嚴(yán)重感染時(shí)。倉ij面涂1%磺胺喀嚏銀霜、統(tǒng)維酮

碘等。使用翻身床，防止受壓

④手術(shù)療法：切痂或削痂力唯皮

3、防治感率-及時(shí)糾正休克、正確處理創(chuàng)面、合理使用抗

菌藥（TAT抗菌藥）加強(qiáng)支持療法

護(hù)理施：

礴室要求：溫度28?32℃,濕度40%~60%嚴(yán)重?zé)齻?/p>

人應(yīng)隔離，并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

②休克期的護(hù)理：開放靜脈通道，合理補(bǔ)液（補(bǔ)液原則）

③創(chuàng)面的護(hù)理：配合早期清創(chuàng)、包扎療法的護(hù)理、暴露療法

的護(hù)理、切痂植皮的護(hù)理、感染創(chuàng)面的護(hù)理■修隆藥;瓶

引流；清除壞死組織,可選用濕敷、暴露或半暴露、浸浴療

沃是將全身或局部創(chuàng)面浸入含有一定消毒液的溫水中409

左右）

特殊燒傷部位的護(hù)理：

①吸入性損傷：吸氧、深呼吸和有效咳嗽、霧化吸入、吸痰、

準(zhǔn)備氣管切開包

②頭面頸部燒傷：眼部油紗布覆蓋

③會陰部燒傷

并發(fā)癥：

①急性腎衰竭：輸入5%碳酸氫鈉以堿化尿液

②ARDS急性呼吸窘迫綜合癥

③應(yīng)激性潰瘍

腫瘤tumour是機(jī)體中正常細(xì)胞在內(nèi)、外各種致瘤因素的長

期作用下產(chǎn)生過度增生及異常分化所形成的新生物。

癌前期、原位癌、浸潤癌

高分化（惡性低\中分化、低分化

轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移（最常見\血行轉(zhuǎn)移、種

植性轉(zhuǎn)移

TMN分期法：T—原發(fā)B中瘤M—淋巴結(jié)N—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)：局中塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻、轉(zhuǎn)移癥

狀全身一惡病質(zhì)

療

1手術(shù)治療：①根治性手術(shù)②擴(kuò)大根治術(shù)③對癥手術(shù)或姑

息性手術(shù)無關(guān)手術(shù)”④其他如激光、超聲手術(shù)切割、冷

凍手術(shù)

2、化療：局部或全身給藥

*常用抗癌藥分類：①細(xì)胞毒素類（烷化劑）

②抗代謝類③抗生素類④生物堿類⑤激素類

3、放療:利用各種放射線的電離輻射作用，破壞或殺滅^

瘤細(xì)胞而達(dá)到治療的目的。體外、體內(nèi)照射。分高、中、

儂鰥

4、生物治療：免疫治療、基因治療

5、中醫(yī)中藥治療

腫瘤病人心理變化五期：

①震驚否認(rèn)期一鼓勵(lì)家屬多給病人感情上的支持和生活上

的照顧

②憤怒期一誘導(dǎo)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，糾正其錯(cuò)誤的感受

③磋商期一趁機(jī)對病人進(jìn)行勸導(dǎo)，尊重病人的要求

④抑郁臚專屬多陪伴病人，防止意外

⑤接受期一尊重病人的意愿，盡量滿足病人的需求，提高生

命質(zhì)量。

護(hù)理施：

1、心理護(hù)理：如上

2、改善營養(yǎng)

3、緩解疼痛r三階梯'給藥原則；小劑量開始；口服為主；

定時(shí)給藥

4、預(yù)感染

5、手術(shù)治療的護(hù)理

6、化療護(hù)理一骨髓抑制、消化道反應(yīng)、脫發(fā)、免疫功能降

低、肝腎損害、血栓性靜脈炎、化療藥物外滲與組織壞

死

7、放療護(hù)理一骨髓抑制、皮膚反應(yīng)、粘膜反應(yīng)、放射性器

官炎癥、疲勞及全身不適

腫瘤三級預(yù)防’

一級：合理膳食和生活，環(huán)境因素

二級：三早

三級：對癥處理、減少并發(fā)癥、減軸i苦、改善生存質(zhì)量

甲亢：是由于各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诋惓Ｔ龆喽霈F(xiàn)

以全身代謝亢進(jìn)為特征的內(nèi)分泌疾病，對人體健康可造成很

大影響。

原發(fā)性甲亢，又稱graves病，最常見（80%）,自身免疫性

疾?。和谎坌约谞钕賌

甲狀腺分泌過多癥候群（與病情程度成正比）

1、甲腳就中大（不成比）

2、交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，多語、急躁、易激動(dòng)

3、眼征（不成比）,原發(fā)性甲亢特有的表現(xiàn)一雙眼球突出、

眼裂增寬，嚴(yán)重者雙目難閉

4、心血管功能改變：脈率增快、脈壓增大

5、*基礎(chǔ)代謝率增高：靜息狀態(tài)下，食欲亢進(jìn)、體重減輕、

疲乏、工作效率低等

"輔助檢查：

①基礎(chǔ)代謝率測定：清晨靜息狀態(tài)下基礎(chǔ)代謝率％=【脈率+

脈壓（mmHg1-111?！?0%為正常；+20%~30%為輕度

甲亢；+30%~60%為中度甲亢；+60%以上為重度甲亢

②甲狀腺1311率測定：正常甲狀腺24h內(nèi)攝取1311的量為

總?cè)肓康?0%?40%,如果2h內(nèi)甲狀腺攝1311的量超過

25%或24h內(nèi)超過50%，且吸1311高峰提前出現(xiàn)，者陵示

有甲亢，但不反應(yīng)甲亢的嚴(yán)重程度。

③血清T3、T4含量測定T3上升4倍、T4上升2.5倍，T3

較敏感

手術(shù)療：

1、適應(yīng)癥：①中度以上的原發(fā)性甲亢，經(jīng)抗甲狀腺藥物或

1311治療后復(fù)發(fā)者②繼發(fā)性甲亢或高功能雌③腺體

較大伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀蹴中④妊娠6個(gè)月以

內(nèi)，并有上述指征之一者

2、禁忌癥：①青少年患者（正在生長發(fā)育）②癥狀較輕者

③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)者

3、手術(shù)方法：主要是甲狀腺大部切除術(shù),即切除甲狀腺的

80%~90%,包括峽部及兩側(cè)葉的大部，僅留下兩側(cè)葉

后面的小部分腺體（甲狀旁腺｝并發(fā)癥一術(shù)后出血、

喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等。

喉上神經(jīng)：內(nèi)支』覺支（吞咽\外支一運(yùn)動(dòng)支（聲帶）喉

返神經(jīng)：支配環(huán)甲肌及所有喉肌，一側(cè)聲帶嘶啞、兩側(cè)失音

*護(hù)^｝昔施

A、手術(shù)前護(hù)理

1、休息與飲食：避免外來刺激，保持病人情緒穩(wěn)定，2、

完善術(shù)前準(zhǔn)備：①測基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺1311率、T3和T4,

了解甲人程度②頸部X線透視或攝片、喉鏡檢查，了解有無

氣管受壓或移位、有無聲帶麻痹

③心電圖檢查，了解有無^臟并發(fā)癥④測定血鈣磷含量，了

解甲狀旁腺功能。

*3、藥物準(zhǔn)備：用藥目的*基礎(chǔ)代謝率。

瞬k抑制甲狀腺素的釋放，但不能抑制甲狀腺素的合成,

停藥易復(fù)發(fā)甚至加重。常用復(fù)方碘化鉀（盧戈液），滴在餅

干等固體上：每日三次、每次三滴，逐日每次土曾加一滴至每

次16滴為止，維持此劑量至手術(shù)時(shí)機(jī)成熟**（即情緒穩(wěn)定、

睡眠良好、體重增加、脈率在90次/分以下、脈壓正常、基

礎(chǔ)代謝率在+20%以下\

①弼蚯艮用碘^法：2~3周

②抗甲狀腺^物加服瞬IJ法：先用甲硫氧喀嚏或丙硫氧喀嚏

待甲亢癥狀得到基本控制后停藥，改單獨(dú)月明碘劑1-2

周，再進(jìn)行手術(shù)。

③普秦洛爾：20~40mg/6h,4~7天，最后一次給藥在術(shù)前

1~2h

4、心護(hù)理

其他：①手術(shù)體位訓(xùn)練：體位訓(xùn)練T低肩高位,每日用枕

頭墊高肩部②深呼吸及有效咳嗽③突眼征者，戴眼罩，抗生

素敷眼，防止發(fā)生潰瘍④**病人去手術(shù)室后準(zhǔn)備：麻醉床,

床旁備氣管切開包、拆線包、無菌手套、負(fù)壓吸引裝置、給

鐳置等⑤手術(shù)中不宜使用阿托品、防止手術(shù)中心動(dòng)過速

B、手術(shù)后護(hù)理

1、體位：平臥位，麻醉消失后取半臥位，以利于呼吸和切

口引流

2、*病情觀察：生命體征、有無發(fā)聲和聲調(diào)異常、有無飲食

嗆咳、手足抽搐等

3、持呼吸通暢

4、切口和引流管護(hù)理

5、飲食與營養(yǎng)：不宜飲熱水、微溫流質(zhì)飲食，逐漸過渡到

半軟食

6、特殊用藥護(hù)理"服碘劑者自每日三次，每次16滴開始，

逐日每次減少一滴至每次3滴為止；術(shù)前服普蔡洛爾者繼續(xù)

服4?7d,術(shù)后精神亢奮、心率較快、血壓較高者給與給與

冬日踏物靜脈點(diǎn)滴，以防甲狀腺危象。

術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

呼吸困最危急的并發(fā)癥，術(shù)后48h內(nèi)。常見原因：

難和窒①切口內(nèi)出血形成中壓迫氣管除縫線、清除血

息腫、手術(shù)止血

②喉頭水月如劣予大量激素

③塌陷一氣管插管

④痰液堵塞氣浮皺痰

⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷一氣管插管或氣管切開

喉返神單側(cè)損傷表現(xiàn)：聲音嘶啞

員傷雙側(cè)：失聲、呼吸困難或窒息

喉上神外支損傷：聲帶松弛、音調(diào)降低

員傷內(nèi)支損傷：喉部粘膜感覺喪失，可出現(xiàn)誤咽嗆咳

手足抽因甲狀旁腺挫傷、血液供應(yīng)不足或誤切所致。應(yīng)限制含

搐磷較高的肉類、乳制品和整食品，以免影響鈣的吸收。

抽搐發(fā)作時(shí)STivgttl0%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10?20ml

*甲狀腺最嚴(yán)重的并發(fā)癥術(shù)后12~36h,原因是術(shù)前準(zhǔn)備不充分。

危象表現(xiàn)一高熱、脈快而弱（＞120次/分\大汗、煩躁不

安、澹妄、甚至昏迷、常伴有嘔吐和腹瀉，處理不及時(shí)

或處理不當(dāng)可致死亡。

處理措施：

①口服復(fù)方碘化鉀溶液3~5ml,緊急時(shí)將10%碘化鈉

5-10ml加入10%葡萄糖500ml靜滴

②給予氫化可的松

③給予腎上腺素能阻滯^如利血平

④給予鎮(zhèn)定劑如苯巴比妥

⑤噴氐體溫

⑥靜脈輸注大量葡萄糖溶液，補(bǔ)充維C維B1、D3

⑦

⑧心衰者加用洋地黃類制劑

甲狀腺腺瘤：

好發(fā)于40歲以下的女性

急性乳房炎:acutemastitis是指乳房的急性化膿性感染，致

病菌多為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為鏈球菌。好發(fā)于產(chǎn)后3~4

周哺乳期，初產(chǎn)婦多見，故又稱產(chǎn)后乳房炎。

病因：1、產(chǎn)后全身抵抗力下降2、乳汁淤積（乳頭發(fā)育不

良，乳頭內(nèi)陷；乳汁過多或嬰兒吸食過少；乳管不通暢）3、

細(xì)菌入侵（乳頭破損或破裂，主因；嬰兒口腔炎或口含乳頭

睡眠所致）

臨床表現(xiàn)：局部TL腫、發(fā)熱、壓痛倒中塊，常伴患側(cè)腋

窩淋巴結(jié)腫大或壓痛。全身一畏寒、高熱、脈搏加快等全身

中毒癥狀。

診斷：實(shí)驗(yàn)室診斷（血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高）；B超;

穿刺一淺部腳中，有波動(dòng)感；深部胸中可行穿刺診斷

治療原則：消除感染，排空孚厚。未形成膿^前，以抗生素

治療為主；腳中形成后，則需及時(shí)作胸中切開引流O

"預(yù)防教育：1、糾正乳頭內(nèi)陷（分娩前3~4個(gè)月開始每天

擠捏、提拉乳頭，或用吸乳器吸引4,使其外突；

2、保持局部清潔

3、正確哺乳（定時(shí)哺乳，雙側(cè)乳頭輪流哺乳；哺乳后擠出

少量乳汁涂于乳頭和乳暈部；避免養(yǎng)成含乳頭睡覺的習(xí)慣）

4、治療乳頭破損或破裂（將乳汁擠出，或用吸乳器吸出后

哺喂嬰兒）

5、防治嬰兒口腔炎癥

6、早發(fā)現(xiàn)早治療

孚I腺癌：病因①20歲以后發(fā)病率上升，45?50歲較高，絕

經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升②乳房癌家族史③月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)

晚、不孕、過于晚育或未哺乳④部分乳房良性疾?、莞咧?/p>

食、肥胖⑥環(huán)境因素和生活方式⑦社會心理應(yīng)激事件

淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。

臨床表現(xiàn)：A早期主要表現(xiàn)為乳房腫塊、酒窩征、乳頭異常

及橘皮樣改變1、*乳房腫塊：早期為無痛性單發(fā)的乳房小

腫塊，是最常見也是最早的癥狀。好發(fā)于外上象限，其次為

乳暈區(qū)和內(nèi)上象限，質(zhì)地較硬，表面不光滑，與周圍組織分

界不清。

2、酒窩征（cooper韌帶縮短并向內(nèi)牽拉表面皮膚，致使局

部成凹陷

B晚期若癌細(xì)胞侵入大片乳房皮膚，可出現(xiàn)多個(gè)堅(jiān)硬小結(jié)

或條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶，俗稱‘衛(wèi)星結(jié)節(jié)"

衛(wèi)星結(jié)節(jié)可彼此融合成片，并可延伸至背部及對側(cè)胸壁，使

胸壁緊縮成鎧甲狀，呼吸動(dòng)度受限，俗稱‘鎧甲胸’

普查：常用鋁靶X線攝片（經(jīng)濟(jì)、方便、無損傷）

治療：A手術(shù)治療①全乳房切除術(shù)（適于原位癌、微4幅、

及年老體弱不能耐受手術(shù)者）?保留乳房的乳腺癌切除術(shù)I、

11期病人，術(shù)后輔以放療、化療）③乳腺癌根治術(shù)（II期，及

部分III期）④乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)⑤乳腺癌改良根治術(shù)

B化療C放療D內(nèi)分泌治療E生物治療

護(hù)理措施：術(shù)前由愛人做心理護(hù)理

手術(shù)治療的護(hù)理:1、術(shù)前

2、術(shù)后①*麻醉作用消失、血壓平穩(wěn)后可取半臥位，術(shù)側(cè)

上肢置于肩外展90。、肘屈曲或自由放置，以枕頭支撐前臂

和手。一這種體位即可保持負(fù)壓引流通暢，防治皮瓣積液、

積血，又可以促進(jìn)淋巴及靜脈回流，減輕上肢B中脹,還能有

利于呼吸。并發(fā)癥（皮瓣壞死、上肢水腫）②觀察病情

③飲食護(hù)理碰口護(hù)理⑤引流管護(hù)理⑥*預(yù)防術(shù)側(cè)上肢水腫*

（a、抬高術(shù)側(cè)上肢T臥時(shí)術(shù)側(cè)上肢用墊枕抬高10~15。，

肘關(guān)節(jié)輕度屈曲；b、保護(hù)術(shù)側(cè)上肢一避免受壓，穿寬松的

上衣，測血壓是測健側(cè)；c、術(shù)側(cè)上肢按摩和運(yùn)動(dòng)；d、對癥

處理）⑦*指導(dǎo)功能鍛煉（若不及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉可發(fā)生

關(guān)節(jié)囊攣縮，形成‘凍結(jié)肩”）a、爬墻運(yùn)動(dòng)b、轉(zhuǎn)繩運(yùn)動(dòng)

C、拉繩運(yùn)動(dòng)d、舉杠e、展肘運(yùn)動(dòng)f、推墻運(yùn)動(dòng)g、摸對側(cè)

的耳朵注意：鍛煉強(qiáng)度和活動(dòng)范圍應(yīng)逐漸力□大，先易后難,

循序漸進(jìn)

"健康教育

1、控制危險(xiǎn)因素結(jié)婚（23歲以后）生育（24?30歲\

母乳喂養(yǎng)、控制體重、改變高脂飲食、積極治療乳房良

2、普及乳房自檢知識（30歲以上女性每月對孚I房進(jìn)行自

我檢測，時(shí)間最好選擇在兩次月經(jīng)之間，此時(shí)的乳房最

松弛）

步驟:①兩臂上舉，觀察兩側(cè)乳房是否對稱，有無局部隆起;

兩側(cè)乳頭是否同高，有無回縮、凹陷、偏斜等；乳頭、孚屋

有無糜爛、結(jié)痂、潰瘍等；黑房皮膚有無異常改變

②兩手叉腰，再次觀察上述情況

③一手置于枕后，另一只手用手指掌面按照內(nèi)上、內(nèi)下、外

下、外上（包括尾部），中央（乳頭、乳暈）的順序觸摸乳

房，不用手指抓捏，若觸及腫塊,注意其大小、質(zhì)地、活動(dòng)

度，有無壓痛，表面是否光滑等。

⑻卬臥，肩胛下墊薄枕，T則手臂置于枕骨下，再次按照上

述方法觸摸孚厚，兩側(cè)交替

⑤用拇指和示指捏擠乳頭，觀察有無異常溢液及分泌物

⑥用對側(cè)手觸摸腋S淋巴結(jié)有無腫大

定期復(fù)查：一般手術(shù)后一個(gè)月復(fù)查一次，兩年內(nèi)每三個(gè)月復(fù)

查一次，兩年后每六個(gè)月復(fù)查一次，五年內(nèi)避免妊娠。

疝：hernia凡體內(nèi)的組織或臟器離開正常的解剖位置，通過

先天形成的或后天獲得的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部

位。

病因：1、腹壁強(qiáng)度降低2、腹內(nèi)壓增高

病理解剖：1、疝環(huán)2、疝囊3、疝內(nèi)容物4、疝外被蓋

類型：1、易復(fù)性疝（最常見）

2、難復(fù)

3、嵌頓性疝（疝內(nèi)容物卡住不能回納入腹腔，可發(fā)生淤血

和中）

4、絞窄性疝（不能回納，合并嚴(yán)重的血運(yùn)障礙的疝，可出

現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀和腸穿孔）

絞窄性和嵌頓性疝是同一病理過程的兩個(gè)階段。

腹股溝疝：直疝、斜疝（常見）

腹股溝斜疝T旨腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的內(nèi)

環(huán)、腹股溝管、外環(huán)向體表突出者，多見于男性，小兒、青

壯年

腹股溝直疝T旨腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直

疝三角向體表突出者，多見于老年人，男性

腹脫勾直疝與斜疝的區(qū)別

區(qū)別要點(diǎn)斜疝

年齡兒童、青壯年老年

突出經(jīng)腹股溝管突出，由直疝三角突出，

入陰囊入陰囊

卜形呈梨形，近端呈蒂呈半球形，基底較

寬

回納疝塊后壓迫內(nèi)疝塊不在突出疝塊仍可突出

環(huán)

精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方

疝囊仝貝與腹壁下動(dòng)外側(cè)內(nèi)側(cè)

脈的解剖關(guān)系

機(jī)會較多9

非手術(shù)療：

①對一歲以內(nèi)的腹股溝斜疝的小兒，可用棉紗束帶或繃帶壓

迫內(nèi)環(huán)，阻止疝塊突出，促進(jìn)疝的自愈

②對年老體弱或伴有其他疾病不能耐受手術(shù)者

③有腹內(nèi)壓增高因素，暫緩手術(shù)

判定腸壞死：①腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性；

②刺激后無蠕動(dòng)③相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動(dòng)脈搏動(dòng)

急性腹膜炎acuteperitonitis是指由于細(xì)菌感染、腹部損傷、

彳障刺激（如胃液、膽汁、胰液、血液）等所引起的臟腹膜

和壁腹膜的急性炎癥。

*按發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性和繼發(fā)性

臨床多指急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎

輸卵管漏斗末端中央有輸卵管腹腔口，開口于腹膜腔。因此,

女性的腹膜腔開放的，而男性的是封閉的。

壁腹膜的神經(jīng)支配來自體神經(jīng)系統(tǒng)，對各種刺激敏感，痛覺

定位準(zhǔn)確。臟腹膜的神經(jīng)支配來自自主神經(jīng)，對牽拉、胃腸

腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，表現(xiàn)為鈍痛,

定位較差。

繼發(fā)性腹膜炎一se8ndaryperitonitis是指腹內(nèi)臟器疾病、損

傷或腹腔手術(shù)污染及腹膜后、前腹壁感染的基礎(chǔ)上而發(fā)生的

腹膜炎，約占腹膜炎的98%

常見病因：1、腹內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂（是急性繼發(fā)性化

膿性腹膜炎最常見病因）

2、腹內(nèi)臟器絞窄或炎癥擴(kuò)散

3、其他：如手術(shù)污染腹腔

原發(fā)性腹膜炎一primaryperitonitis是指*腹腔內(nèi)無原發(fā)性病

tto腹部以外的器官的炎癥播散至腹腔。

區(qū)分繼^性和原發(fā)性腹膜炎:腹腔內(nèi)有無原發(fā)性病灶。

臨床表現(xiàn)：

*1、崛（是最主要的癥狀）

①呈嗡性?痛，難以忍受②深呼吸、咳嗽、改變體位時(shí)疼

痛力③惕i多開始于原發(fā)病變部位，隨炎癥擴(kuò)散而延及全

腹，但仍以原發(fā)病灶處最顯著。

2、惡心、嘔吐3、脫水和感染性中毒癥狀（感