類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎演示

（優(yōu)選）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎課件目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點概述一種病因不明、以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。特征：小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。主要病理：關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成。當(dāng)軟骨、骨質(zhì)受累時，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)畸形及功能喪失。目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點概述發(fā)病高峰：35-60歲男女發(fā)病率之比1:3目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點病因遺傳因素：HLA-DR感染因素內(nèi)分泌因素其他因素：風(fēng)寒、濕冷、疲勞、外傷、吸煙及精神刺激等。目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵持續(xù)1小時的晨僵有診斷意義持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥的程度成正相關(guān)被視為活動性指標(biāo)之一目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛與腫脹關(guān)節(jié)畸形骨質(zhì)疏松目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改變目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點不斷進展加重目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點Baker’scyst腘窩囊腫目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻爪形趾，跖骨頭跖屈、腓側(cè)偏斜大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20％～30％關(guān)節(jié)隆突、受壓部位提示疾病活動類風(fēng)濕血管炎中小動脈受累多見血管外膜病變?yōu)橹髂壳笆揬總數(shù)七十四頁\編于十二點類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點關(guān)節(jié)外表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)心包炎心內(nèi)膜炎心肌炎呼吸系統(tǒng)肺間質(zhì)病變結(jié)節(jié)樣改變胸膜炎胃腸道：腹痛、腹瀉、假性腸梗阻目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點關(guān)節(jié)外表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血Felty綜合征：脾大、中性粒細胞減少、血小板減少腎臟神經(jīng)系統(tǒng)淋巴結(jié)病高黏綜合征表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：鞏膜炎、角膜炎及繼發(fā)性的眼干燥癥目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點實驗室檢查血常規(guī)貧血血小板增高（活動期）血沉C反應(yīng)蛋白目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點自身抗體類風(fēng)濕因子（RF）IgM、IgG、IgA三型。RA患者約70％～80％出現(xiàn)RF陽性。高滴度與疾病的活動性和嚴重性相關(guān)，且常有較嚴重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。注意：類風(fēng)濕因子也出現(xiàn)在SLE、PSS、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、高球蛋白血癥。5%的正常人亦可出現(xiàn)低滴度的類風(fēng)濕因子陽性。目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點自身抗體抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）抗核周因子抗體抗角蛋白抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點關(guān)節(jié)X線檢查對本病的診斷及病程分期有重要意義Ⅰ期：在手、腕或足早期可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞呈均勻狹窄Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直。目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點其他影像學(xué)檢查CT、磁共振（MRI）檢查：一般不常規(guī)選用，但對關(guān)節(jié)畸形明顯且平片難以顯示病變者可選用CT檢查。CT和MRI在顯示RA手腕早期骨質(zhì)侵蝕的敏感性均高于普通X線片，且MRI還可顯示CT和普通X線片所不能顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)滲出、骨髓內(nèi)水腫和滑膜炎改變。目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點標(biāo)準(zhǔn)1晨僵2關(guān)節(jié)炎（≥3個關(guān)節(jié)區(qū)）3手關(guān)節(jié)炎4對稱性關(guān)節(jié)炎5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清RF陽性7影像學(xué)改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

1987年ACR關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)診斷目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點RA新標(biāo)準(zhǔn)注意事項受累關(guān)節(jié)數(shù)：不包括遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTP2-5）、腕關(guān)節(jié)目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎多50歲以上發(fā)病累及髖、膝負重關(guān)節(jié)，遠端指間關(guān)節(jié)骨性結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)痛活動后加重，休息緩解。血沉多正常，RF陰性，X線示關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄。目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點鑒別診斷痛風(fēng)多見于中年男性常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)急性發(fā)作。好發(fā)部位為第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)。患者血清自身抗體陰性，而血尿酸水平大多增高。慢性患者可在關(guān)節(jié)周圍和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點

鑒別診斷強直性脊柱炎多見于男性青壯年以非對稱性的下肢大關(guān)節(jié)為主，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱受累明顯。晚期脊柱呈竹節(jié)樣改變，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失及骨性融合。血清類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B2790%以上陽性。目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點

鑒別診斷銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠端關(guān)節(jié)受累為主，發(fā)病前或病程中出現(xiàn)銀屑病的皮膚或指甲病變，也可有關(guān)節(jié)畸形，但對稱性指間關(guān)節(jié)炎少見。RF陰性。目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點1、銀屑病或銀屑病指甲病變2、血清陰性關(guān)節(jié)炎3、類型：

A、少關(guān)節(jié)型B、多關(guān)節(jié)型C、遠端指間關(guān)節(jié)型D、殘毀型E、脊柱型銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點其他疾病所致關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥感染性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱鑒別診斷目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點RA活動性判斷疲勞程度晨僵持續(xù)時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的數(shù)目和程度炎性指標(biāo)：ESR、CRPDAS28其他影響預(yù)后的因素：病程、軀體功能障礙(如HAQ評分)、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、血清中自身抗體和HLA-DR1/DR4是否陽性，以及早期出現(xiàn)X線提示的骨破壞等。目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點?年青女性，男性>50歲?受累關(guān)節(jié)>20個?關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨浸蝕?關(guān)節(jié)功能喪失早（1年內(nèi)）?骨浸蝕早?高滴度RF>1/128評估預(yù)后不良的指標(biāo)目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點評估預(yù)后不良的指標(biāo)?全身癥狀?ESR↑，CRP↑?正規(guī)治療>5年，療效差?早期用激素，癥狀改善不佳?DR4（+）DRB1*0401/0404（+）?抗角質(zhì)蛋白和抗核周因子抗體陽性而RF（-）?丙種球蛋白>24%目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點RA緩解標(biāo)準(zhǔn)晨僵時間低于15分鐘；無疲勞感；無關(guān)節(jié)痛；活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛；無關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹；血沉（魏氏法）女性小于30mm/h男性小于20mm/h符合五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解

目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點治療一般治療休息、關(guān)節(jié)制動及關(guān)節(jié)功能鍛煉。藥物治療非甾體抗炎藥（non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs）改善病情抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點非甾體抗炎藥作用機理:抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)前列腺素合成減少，從而使炎癥減輕，達到消炎止痛，緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情發(fā)展。副作用:胃腸道不良反應(yīng)，如胃痛，惡心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝腎損害及皮疹。目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點

非甾體抗炎藥雙氯芬酸美洛昔康塞來昔布目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點注重NSAIDs的種類、劑量和劑型的個體化；盡可能用最低有效量、短療程；避免同時服用兩種或兩種以上NSAIDs；腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs；注意血常規(guī)和肝腎功能的定期監(jiān)測。

非甾體抗炎藥目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑或其他NSAIDs加質(zhì)子泵抑制劑；老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs；心血管高危人群慎選NSAIDs，必要時可選用對乙酰氨基酚或萘普生；

非甾體抗炎藥目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點起效慢，控制病情發(fā)展，并影響血沉、C反應(yīng)蛋白及類風(fēng)濕因子等血清指標(biāo)的特點。RA一經(jīng)診斷即開始聯(lián)合DMARDs治療。育齡婦女使用DMARDs時必須采取有效的避孕措施，計劃懷孕或哺乳時須調(diào)整治療方案。改變病情抗風(fēng)濕藥目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點甲氨蝶呤柳氮磺氨吡啶來氟米特羥氯喹硫唑嘌呤環(huán)孢素A青霉胺反應(yīng)停改變病情抗風(fēng)濕藥目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點改變病情抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤（MTX）每周5-20mg，以口服、肌肉或靜脈注射，4-6周后起效，療程至少半年，MTX作用快，療效及耐受性均較好，目前應(yīng)用較多。副作用有口腔潰瘍、腹瀉、肝損害、骨髓抑制。停藥后多能恢復(fù)。目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點改變病情抗風(fēng)濕藥柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）每日2g，分兩次服用，從小劑量開始?；前愤^敏者禁用。來氟米特抑制嘧啶合成，使活化淋巴細胞的生長受抑20mg，每日1次目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點改變病情抗風(fēng)濕藥抗瘧藥羥氯喹每次0.2g，每日2次與其它DMARDs合用非常安全，對輕度、中度或血清陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期治療有效副作用：角膜蓄積，視網(wǎng)膜炎，用藥過程中每3-6個月進行一次眼科檢查。目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點改變病情抗風(fēng)濕藥青霉胺起始劑量125-250mg/d，無不良反應(yīng)則每2-4周加倍劑量，每日量達500-750mg，2-6個月起效后減量維持不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)，骨髓抑制，藥物性狼瘡，蛋白尿，白細胞及血小板減少等。目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點生物制劑和免疫性治療生物制劑TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、IL-6拮抗劑CD20單克隆抗體、細胞毒T細胞活化抗原-4（CTLA-4）抗體等抗炎，防止骨質(zhì)破壞，療效確切感染，昂貴目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點生物制劑和免疫性治療免疫性治療口服誘導(dǎo)免疫耐受：米諾環(huán)素血漿置換、免疫吸附自體干細胞/同種異體間充質(zhì)干細胞移植T細胞疫苗目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點糖皮質(zhì)激素適用于關(guān)節(jié)外癥狀嚴重的患者、及進展迅速的多關(guān)節(jié)炎發(fā)作患者（慢作用藥尚未起效）。口服強的松每日量30-40mg，癥狀控制后遞減，以每天10mg維持，以后逐漸停用。對于滑膜炎癥狀嚴重，關(guān)節(jié)積液明顯患者可行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。注意補充鈣劑和維生素D以防止骨質(zhì)疏松。目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點植物藥制劑雷公藤30～60mg/d，分3次飯后服不良反應(yīng)有性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少、男性不育和女性閉經(jīng)。青藤堿

60mg，每日2次。不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞減少。白芍總苷600mg/次，每日2～3次毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多、輕度腹痛、納差等。目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點外科治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：髖、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點

不典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病例分享目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點病例一患者，女，75歲因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1年余，雙手小關(guān)節(jié)腫痛2月入院目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點

現(xiàn)病史

自訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以下蹲后起來和下樓時明顯，于我院門診就診，行相關(guān)檢查，雙膝X線提示“雙膝關(guān)節(jié)退行性變”，診斷為“骨關(guān)節(jié)炎”，口服氨基葡萄糖、雙醋瑞因及非甾體抗炎藥治療后，雙膝關(guān)節(jié)疼痛有改善。病例一目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點現(xiàn)病史

2011年6月出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛加重，逐漸出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)活動障礙，10月關(guān)節(jié)鏡檢查，予左側(cè)半月板部分切除，病理切片提示“慢性化膿性滑膜炎”。2012年1月初出現(xiàn)雙手第3、4近端指間關(guān)節(jié)腫痛，逐漸出現(xiàn)雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，約1小時。起病以來偶有午后手心發(fā)熱，無明顯發(fā)熱、盜汗，無皮疹、雷諾現(xiàn)象，無腹瀉、嘔吐，精神飲食尚可，體重?zé)o減輕。病例一目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齊特緩釋片降糖治療，自訴血糖控制尚可，未行每天四次血糖監(jiān)測。病例一目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點

體格檢查：慢性病容，雙手PIP3-4S（+）T（+），右腕關(guān)節(jié)S（+）T（+），左腕關(guān)節(jié)S（-）T（+），雙手握力下降，左膝關(guān)節(jié)S（+）T（+），彎曲受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。

病例一目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點入院擬診診斷1.骨關(guān)節(jié)炎2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？3.2型糖尿病目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點實驗室檢查

血常規(guī)：三系正常尿常規(guī)：尿比重1.010；肝功能：白蛋白40.5g/L，球蛋白36.2

g/L↑

血糖：6.82mmol/L狼瘡全套：抗核抗體1：160（核仁+著絲點型）抗CCP抗體：86.31Ru/ml↑

目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點RF：26.4IU/ml（正常）；CRP:正常血沉：50mm/h↑；大便常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、結(jié)核抗體、肝炎全套均正常。

實驗室檢查目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點胸片：雙肺紋理清晰，未見異常密度影；左室稍大，主動脈壁鈣化；心電圖：ptfV1負值增大；雙膝X線：雙膝關(guān)節(jié)退行性變；雙手X線：未見明顯異常；

實驗室檢查目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點

問題

老年女性患者，以大關(guān)節(jié)（雙膝關(guān)節(jié)）起病，經(jīng)改善骨代謝、止痛治療，效果欠佳并出現(xiàn)雙手指近端小關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)腫痛，炎性指標(biāo)增高，是否需考慮“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”的診斷？目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點1987年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1.晨僵>1小時，持續(xù)至少6周2.多關(guān)節(jié)炎，14個區(qū)域中至少3個區(qū)域的關(guān)節(jié)受累，持續(xù)至少6周3.手關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周4.對稱性關(guān)節(jié)炎，持續(xù)至少6周5.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6.類風(fēng)濕因子陽性7.X線提示關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞等改變Arnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24

七項中符合四項可診斷RA目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點

根據(jù)1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者符合前四項基本，但其類風(fēng)濕因子陰性，雙手X線無異常，是否支持“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”診斷？

問題目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點2009年RA新的診斷標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1

總評分6分及以上可診斷RA目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點分析受累關(guān)節(jié)數(shù)為6個，3分抗CCP抗體高滴度升高，大于正常三倍，2分病程大于6周，1分血沉升高，1分積分大于6分，診斷“RA”成立。根據(jù)新老標(biāo)準(zhǔn)，診斷“RA”成立。目前六十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點RA關(guān)節(jié)破壞在早期少見，隨疾病進展逐漸出現(xiàn)。RF并不是診斷RA必需的。按類風(fēng)濕治療兩個月，關(guān)節(jié)癥狀