心臟聽診課件

心臟聽診的位置心臟聽診_1聽診順序：心尖區(qū)－肺動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈第二聽診區(qū)（Erb區(qū)）－三尖瓣區(qū)心臟聽診_1心率（heartrate）：

60－100bpm心律(cardiacrhythm):竇性心律不齊（sinusarrhythmia）期前收縮（prematurebeat）心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）心臟聽診_1正常心音的組成正常心音：主要有第一和第二心音組成第一心音（S1）出現(xiàn)在心臟的收縮期，它是心室收縮的標(biāo)志。主要是二尖瓣及三尖瓣的關(guān)閉第二心音（S2)出現(xiàn)在心臟的舒張期，是心室舒張開始的標(biāo)志。由于血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速和半月瓣關(guān)閉所引起。心臟聽診_1影響S1強(qiáng)度的因素1、房室瓣的解剖病變性質(zhì)；2、心室壓力在收縮期的上升速度；3、心室舒張期的充盈情況；4、心室收縮時(shí)房室瓣所處的位置。心臟聽診_1第一心音亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄放音2為二尖瓣狹窄的第一心音亢進(jìn)并開瓣音放音3為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的第一心音亢進(jìn)(cannonsound)心臟聽診_1第一心音減弱常見于二尖瓣關(guān)閉不全心臟聽診_1S1強(qiáng)弱不等常見于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。Af時(shí)2次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時(shí)S1減弱。心臟聽診_1影響S2強(qiáng)度的因素循環(huán)阻力的大小血壓的高低半月瓣解剖病變心臟聽診_1主、肺動(dòng)脈的S2亢進(jìn)肺循環(huán)阻力增高，肺血流量增加時(shí)，第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，一般不傳向心尖部。體循環(huán)阻力增高，循環(huán)血流量增多時(shí)，主動(dòng)脈壓高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，可向心尖部傳導(dǎo)，故心尖部的第二心音主要是主動(dòng)脈瓣成分。心臟聽診_1S2減弱體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少時(shí)，均可分別導(dǎo)致S2的A2或P2減弱；如低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。心臟聽診_1心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重病變時(shí)，S1失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，S2也弱，S1、S2極相似，可形成“單音律”。又稱“鐘擺律”或“胎心律”，提示病情嚴(yán)重，如：大面積心肌梗死和重癥心肌炎等。心臟聽診_1心音分裂（splittingofheartsounds）心音分裂時(shí)兩個(gè)心音成分的間隔時(shí)間在0.03秒以上方可聽清0.08秒間隔的分裂音0.06秒間隔的分裂音0.04秒的分裂音0.02秒的分裂音心臟聽診_1第一心音分裂正常情況下，雖然左右心室的收縮不同步，但很少聽到心音分裂心電圖中右束支傳導(dǎo)阻滯型的心室自身節(jié)律，左室發(fā)生的早搏，左室人工起搏等。右心衰竭，二尖瓣狹窄或左房粘液瘤。心臟聽診_1第二心音分裂生理性分裂：吸氣時(shí)可使第二心音的主動(dòng)脈瓣成分與肺動(dòng)脈瓣成分的距離加大，大于0.03以上聽到第二心音分裂。呼氣時(shí)可分裂消失，青少年和兒童在胸骨左緣第二、三肋最宜聽到。心臟聽診_1S2通常分裂（generalsplitting）臨床上最為常見。見于某些右室排血時(shí)間延長，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如：cRBBB，肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄）或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前（如：二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損）心臟聽診_1第二心音寬闊分裂完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心室收縮舒張均延遲，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉落后形成第二心音寬闊分裂，呼氣時(shí)也能聽到，吸氣時(shí)更明顯。心臟聽診_1S2固定分裂（fixedsplitting）如房間隔缺損、肺動(dòng)脈畸型引流、左往右分流量大時(shí)吸氣時(shí)腔靜脈回流多，伴左往右分流少，呼氣時(shí)則相反，腔靜脈回流少伴分流多，因此S2分裂不受呼吸影響，稱為固定分裂。心臟聽診_1S2逆分裂（reversedsplitting）完全性左束支阻滯及左室射血時(shí)間延長時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲可發(fā)生第二心音逆分裂，特征是呼氣時(shí)分裂音增寬。心臟聽診_1額外音Extracardiacsound心臟聽診_1收縮早期喀啦音肺動(dòng)脈收縮喀啦音見于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張、瓣膜型肺動(dòng)脈口狹窄、肺血流量增加而有肺動(dòng)脈壓增高者如房間隔缺損、室間隔缺損等，為高頻暴力樣收縮早期音。肺動(dòng)脈收縮噴射音在胸骨左緣二、三肋最響，呼氣時(shí)明顯，吸氣時(shí)幾乎聽不到，不向心尖部傳導(dǎo)。心臟聽診_1主動(dòng)脈收縮喀啦音主動(dòng)脈收縮噴射音或稱喀啦音：見于瓣膜型主動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、主動(dòng)脈瘤、法魯氏四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈高度狹窄或閉鎖的病人等，也是收縮早期出現(xiàn)的短促、尖銳而清脆的聲音，在胸骨右緣第二、三肋間最響可以傳響心尖部，不受呼吸及體位的影響。心臟聽診_1收縮早期喀啦音3.收縮早期喀啦音也就是收縮噴射音，是由于心室收縮噴射時(shí)擴(kuò)大的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈突然擴(kuò)張振動(dòng)，或在主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈阻力增高時(shí)半月瓣有力的開放，或者是狹窄的半月瓣開放過程中突然受限，而產(chǎn)生的振動(dòng)所產(chǎn)生心室收縮早期出現(xiàn)額外音。心臟聽診_1收縮中晚期喀啦音一種高頻、短促、清脆的爆裂樣音，可以由心外的原因如胸膜與心包粘連、心包粘連、左側(cè)氣胸、縱隔氣腫等引起，也可以是心內(nèi)的原因，由于房室瓣突然緊張或腱索突然拉緊所致，稱為腱索拍擊音，此種額外音多位于心尖部、胸骨下端段，或心前區(qū)，乳頭肌功能失常以及各種原因的二尖瓣脫垂、喀啦音綜合征等，在心尖部或胸骨下端除能聽到收縮中晚期喀啦音外，尚伴有收縮晚期雜音，為二尖瓣脫垂綜合征心臟聽診_1醫(yī)源性額外音1人工器材植入心臟，導(dǎo)致額外心音。常見的有二種。人工瓣膜音和人工起搏音。人工機(jī)械瓣：高音調(diào)、響亮、短促的金屬樂音。人工二尖瓣關(guān)瓣音在心尖部最響，開瓣音在胸骨左下緣。主動(dòng)脈瓣開瓣音在心底及心尖部，關(guān)瓣音僅在心底部聞及。心臟聽診_1醫(yī)源性額外音2安裝人工起搏器后可有2種額外音：起搏音：發(fā)生于S1前0.08—0.12s處，高頻、短促，帶喀喇音性質(zhì)。在心尖內(nèi)側(cè)或胸骨左下緣最清楚。為起搏電極刺激局部心肌收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致。膈肌音：起搏電極發(fā)放的電刺激膈肌或膈神經(jīng)所致膈肌收縮。伴上腹部肌肉收縮。心臟聽診_1心室舒張期額外音

生理性的第三心音：正常青少年在心尖部可以聽到，出現(xiàn)在心室快速充盈之末，心室肌纖維伸展延長使房室瓣、腱索及乳頭肌突然緊張血流減速所致，聽診在舒張期的前1/3與中1/3之間，隨呼吸變化坐位消失，在運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒或心率加快等心室舒張期充盈加速時(shí)明顯心臟聽診_1舒張?jiān)缙诒捡R律（一）舒張?jiān)缙谘簶O快的充盈到擴(kuò)大的心室引起室壁的振動(dòng)或振動(dòng)房室瓣所產(chǎn)生的聲音，常見于嚴(yán)重的心肌損害、左心衰竭、瓣膜關(guān)閉不全、大量左至右分流等。心臟聽診_1舒張?jiān)缙诒捡R律（二）病人左側(cè)臥位用鐘型聽診頭在心尖部聽診最清楚，是一種低調(diào)的聲音。如果是右心病變則應(yīng)在胸骨左下緣聽診最清楚。心臟聽診_1二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)出現(xiàn)的第三音這種心室充盈增加性第三音習(xí)慣上不稱為奔馬律，如果聽診器加壓則可以聽不到。心臟聽診_1收縮期前奔馬律（一）也稱為舒張晚期奔馬律、房性奔馬律或第四心音奔馬律，實(shí)際上也就是加強(qiáng)的第四心音。一般正常人聽不到，但有時(shí)在40-50歲以上的老年人能聽到，心房增大時(shí)亦聽到，但房顫時(shí)消失。心臟聽診_1收縮期前奔馬律（二）當(dāng)心室過度充盈或順應(yīng)減低而充盈阻力增高時(shí)，心房壓增高，心房收縮加強(qiáng)，此時(shí)心室壁張力高能很好的傳導(dǎo)音響，所示在胸壁可以聽到心房音，常見嚴(yán)重心肌損害，如心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心絞痛發(fā)作中、高血壓、重度主動(dòng)脈口狹窄等。如為右心病變則可見于肺心病或肺動(dòng)脈口狹窄以及肺動(dòng)脈高壓心臟聽診_1收縮期前奔馬律（三）左心病變者，左側(cè)臥位在左室搏動(dòng)最強(qiáng)處聽診最清楚；右心病變則應(yīng)在胸骨左下緣聽診，聽診時(shí)應(yīng)用鐘型頭輕放，如果聽診器在胸壁加壓時(shí)則可聽不清楚。心臟聽診_1收縮期前奔馬律（四）心房音受呼吸影響，左心第四音在呼氣時(shí)增強(qiáng)。右心相反。收縮期前奔馬律，AMI絕大多數(shù)在發(fā)病1-2天內(nèi)出現(xiàn)，隨著病情恢復(fù)，S4與S1之間的間距逐漸縮短，最后消失。心臟聽診_1重疊性或舒張中期奔馬律是加強(qiáng)的S3和S4重疊所致，心動(dòng)過速可使舒張期縮短，心室快速充盈與心房收縮同時(shí)發(fā)生，兩音重疊，下面是一位冠心病患者的重疊性奔馬律，開始為正常心音，然后加入重疊音，形成重疊性奔馬律。心臟聽診_1火車頭奔馬律用藥物或刺激迷走神經(jīng)使心率減慢，兩音分開，此時(shí)，可能兩音都聽不到或只聽到其中之一，或兩者均可聽到，這時(shí)又叫四音律，也可以形象的稱為火車頭奔馬律，再請聽四音律，開始為正常心音，然后依次加入第四音及第三音，形成火車頭奔馬律。心臟聽診_1心臟聽診_1開瓣音（openingsnap）正常房室瓣開放時(shí)也產(chǎn)生振動(dòng)，在心音圖上構(gòu)成第二心音的第四部分，但在聽診時(shí)聽不到，二尖瓣狹窄時(shí)心房壓力增高，心室舒張時(shí)，產(chǎn)生拍擊性的聲音，即稱之為開瓣音。是二尖瓣瓣葉彈性和活動(dòng)良好的間接指標(biāo)。心臟聽診_1開瓣音二尖瓣狹窄的程度與開瓣音及第二音主動(dòng)脈瓣成分的時(shí)距成比例，時(shí)距越短，說明左房壓越高，二尖瓣狹窄越重。心臟聽診_1開瓣音開瓣音強(qiáng)度的變化。心臟聽診_1開瓣音開瓣音在胸骨左緣第四肋間聽診最清楚，在心尖部有舒張中期雜音的干擾，開瓣音不宜聽清。心臟聽診_1開瓣音在肺動(dòng)脈瓣區(qū)及主動(dòng)脈瓣區(qū)都可以聽到開瓣音，主動(dòng)脈瓣區(qū)聽到的額外音多數(shù)為開瓣音。心臟聽診_1心包叩擊音（pericardialknock）見于縮窄性心包炎者。在S2后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。心室在舒張過程中被迫驟然中止導(dǎo)致室壁振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。心臟聽診_1腫瘤撲落音（tumorplop）見于左房粘液瘤患者。在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第3、4肋間，在S2后約0.08—0.12s，出現(xiàn)時(shí)間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。心臟聽診_1心臟雜音（一）心音和附加音以外，持續(xù)時(shí)間較長的聲音，心臟雜音的聽診對心臟疾病的診斷具有重要的臨床意義。心臟聽診_1心臟雜音（二）心臟雜音是由于某些原因血液在心臟和大血管中流動(dòng)過程中發(fā)生湍流（turbulentflow）和旋渦沖擊附近組織機(jī)構(gòu)引起振動(dòng)而產(chǎn)生的心臟聽診_1心臟雜音（三）常見原因：①血流速度加快：貧血、甲亢以及正常人群中的生理雜音；房間隔缺損時(shí)胸骨左緣的收縮期雜音就是由于通過肺動(dòng)脈瓣口血流增大，血流加速產(chǎn)生的。心臟聽診_1流速血管壁心臟聽診_1血流速度各種液體有一個(gè)臨界速度（常數(shù)Re），超過這一速度時(shí)，液體就變?yōu)橥牧?。雷諾常數(shù)Re=RDV/γ。R—血管半徑；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系數(shù)。V（血流速度快），Re，產(chǎn)生湍流。液體粘度減低，越容易形成湍流；則γ，Re。故貧血者易有雜音。心臟聽診_1心臟雜音（四）②瓣膜口狹窄，半月瓣口狹窄產(chǎn)生的是SM，請聽AS時(shí)在胸骨右緣第二肋間聽到的這種雜音。房室瓣口狹窄產(chǎn)生是DM，請聽MS時(shí)在心尖部聽到的這種雜音。心臟聽診_1瓣膜或通道的狹窄血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。血流經(jīng)過時(shí)，在狹窄前后形成湍流。狹窄相對狹窄心臟聽診_1心臟雜音（五）③瓣膜關(guān)閉不全是血液返流發(fā)生激流和旋渦產(chǎn)生雜音,半月瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的是舒張期返流性雜音，下面聽到是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全出現(xiàn)的這種雜音。

房室瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生的是全收縮期返流性雜音，下面是三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)在胸骨下端聽到的這種雜音。請注意吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)呼氣時(shí)雜音減弱的特點(diǎn)。心臟聽診_1血流經(jīng)過關(guān)閉不全的部位會(huì)產(chǎn)生漩渦收縮期血流舒張期血流心臟聽診_1心臟雜音（五）④心腔或大血管之間異常通道導(dǎo)致血液分流時(shí)產(chǎn)生的心臟雜音，例如VSD時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間可以聽到由于血液從左向右分流產(chǎn)生的這樣一個(gè)響亮、粗糙的雜音。心臟聽診_1

異常通道血流通過心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時(shí)，形成湍流。心臟聽診_1心臟雜音（六）⑤斷裂的腱索和破碎、翻轉(zhuǎn)或有贅生物附著的瓣膜，在血流中振動(dòng)，也可產(chǎn)生雜音，這些血流中的漂浮物象樂器的簧片一樣振動(dòng)時(shí)可產(chǎn)生音樂色調(diào)的樂性雜音，請聽主動(dòng)脈瓣翻轉(zhuǎn)時(shí)聽到的樂性雜音。心臟聽診_1

心腔內(nèi)的異常漂浮物心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時(shí)，干擾血液層流。心臟聽診_1⑥.血管擴(kuò)張心臟聽診_1心臟雜音（七）心臟雜音聽診要點(diǎn)：①雜音的聽診部位和傳導(dǎo)，②雜音出現(xiàn)的時(shí)間；③雜音的強(qiáng)度；④雜音的音調(diào)和音色；⑤一些引起血流動(dòng)力學(xué)改變的因素對雜音的影響心臟聽診_11、最響部位與傳導(dǎo)方向每一種瓣膜病都有其雜音最響部位。該部位主要與該瓣膜的損害、和血流方向有關(guān)。例如Mitralstenosis：二尖瓣區(qū)最響Aorticstenosis/insufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)最響Ventricularseptaldefect：胸骨左緣３、４肋間Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間心臟聽診_1心臟雜音（八）

①雜音的聽診部位和傳導(dǎo)：不同的心血管病產(chǎn)生雜音有其特有的聽診部位和傳導(dǎo)方向。下面的雜音是在一位二尖瓣狹窄的病人二尖瓣區(qū)聽到的。心臟聽診_1心臟雜音（九）二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)在心尖部可以聽到這樣一個(gè)全收縮期返流性雜音。傳導(dǎo)：腋下、背部（前瓣損害）；心前區(qū)、心底部（后瓣）。心臟聽診_1心臟雜音（十）②雜音出現(xiàn)的時(shí)間：出現(xiàn)在S1之后S2之前的雜音叫收縮期雜音，按其出現(xiàn)的早晚和持續(xù)時(shí)間長短又分為收縮早期、收縮中期、收縮晚期和全收縮期雜音。心臟聽診_1分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音。前兩者又分為早、中、晚期。意義：不同時(shí)期的雜音反映不同的疾病例如Mitralinsufficiency：心尖部，全收縮期。Mitralstenosis：心尖部，舒張中、晚期。Aorticinsufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙?。Aorticstenosis：主動(dòng)脈瓣區(qū)，收縮中期。Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性。心臟聽診_1心臟雜音（十一）收縮早中期雜音收縮晚期雜音心臟聽診_1心臟雜音（十二）出現(xiàn)在S2之后S1之前的雜音叫舒張期雜音，有舒張?jiān)纭⒅?、晚期和全舒張期雜音之分。心臟聽診_1心臟雜音（十三）二尖瓣狹窄時(shí)心尖部聽到的舒張中期雜音和舒張晚期雜音。先聽開瓣后的舒張中期雜音，然后加入舒張晚期雜音。心臟聽診_13、性質(zhì)（1）雜音性質(zhì)柔和/粗糙的程度人們共知的聲音來形容雜音粗糙雜音柔和吹風(fēng)樣雷鳴樣嘆氣樣機(jī)器樣心臟聽診_13、性質(zhì)（2）指雜音的頻率不同而表現(xiàn)的音色音調(diào)不同。不同病變有不同的雜音性質(zhì)。不同性質(zhì)的雜音具有不同的臨床意義。心臟聽診_1雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音。例如：Mitralinsufficiency：心尖部，全收縮期，吹風(fēng)樣。Mitralstenosis：心尖部，舒張中、晚期，雷鳴樣（隆隆樣）。Aorticinsufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)，舒張?jiān)缙?，嘆氣樣（潑水樣）。Patentductusarteriosus：胸骨左緣２、３肋間，連續(xù)性，粗糙的機(jī)器樣。心臟聽診_1心臟雜音（十四）③雜音的強(qiáng)度；一般來說功能性雜音強(qiáng)度較弱，病理性雜音一般較強(qiáng)，但病變程度和雜音強(qiáng)度往往不呈平行關(guān)系，請聽小的室間隔缺損可以出現(xiàn)這樣響亮的雜音。心臟聽診_14、雜音強(qiáng)度與形態(tài)強(qiáng)度：雜音的響度變化影響因素：狹窄程度；瓣膜口壓力階差；血流速度；心肌收縮力強(qiáng)度分級：根據(jù)Levine分級法將收縮期雜音分為6級（P138)。舒張期雜音不分級。記錄法：2/6級；3/6級意義：雜音≤2/6級，常為功能性雜音；≥3/6級，為器質(zhì)性雜音。心臟聽診_1雜音形態(tài)：用心音圖來記錄雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律所構(gòu)成的聲波形態(tài)。常見類型：遞增型：Mitralstenosis遞減型：Aorticinsufficiency遞增遞減型：Aorticstenosis連續(xù)型：patentductusarteriosus一貫型：Mitralinsufficiency

心臟聽診_1一般來講：器質(zhì)性雜音：舒張期或連續(xù)型，粗糙，3/6級以上，有傳導(dǎo)。功能性雜音：收縮期，柔和，2/6級以下，局限（不傳導(dǎo)）。心臟聽診_15、體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響體位某些雜音與體位有關(guān)，原因是使病變部位或血流更靠近體表；或影響了回心血量。例如Mitralstenosis左側(cè)臥位清楚Aorticinsufficiency：前傾坐位清楚由臥位變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)，雜音減弱。心臟聽診_1呼吸影響呼吸影響了左右心的回心血量，從而影響雜音的強(qiáng)度。如深吸氣，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣的雜音增強(qiáng)；深呼氣時(shí)，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)血流加速，雜音增強(qiáng)。心臟聽診_1雜音描述舉例Mitralstenosis：心尖部舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。Mitralinsufficiency：心尖部

全收縮期3/6級

吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末加強(qiáng)。Aorticinsufficiency：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)，前傾坐位