益生菌共識(shí)課件

益生菌應(yīng)用建議

--2015耶魯/哈佛研討會(huì)共識(shí)意見(jiàn)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院消化科黃瑛2016.9泉州益生菌共識(shí)黃瑛第四屆耶魯/哈佛益生菌共識(shí)工作組會(huì)議（2006，2008，2011，2015年）JClinGastroenterol.2015;4914篇全文文獻(xiàn)，S2-S73頁(yè)益生菌共識(shí)黃瑛概述腸道微生物與免疫（過(guò)敏、NEC）腸道微生物與代謝（肥胖、DM）腹瀉病炎癥性腸病腸易激綜合征糞菌移植腸道微生態(tài)與肝病益生菌共識(shí)黃瑛PaulEhrlich和ElieMetchnikoff（俄羅斯生物學(xué)家）

兩位諾貝爾獎(jiǎng)獲得者(1908年)中性粒細(xì)胞的吞噬作用某些產(chǎn)乳酸的細(xì)菌可增加人的壽命

伊力亞·梅契尼科夫保羅·埃爾利希益生菌共識(shí)黃瑛1906年

腸道菌有益論（DrMetchnikoff）1965年

probiotics（Prof.Lilly和Stillwell,《Science》）

有益于生命的

制劑年攝入一定數(shù)量

對(duì)宿主健康產(chǎn)生有益作用

活的微生物制劑益生菌的概念（WHO/FAO聯(lián)合國(guó)糧食與農(nóng)業(yè)組織）益生菌共識(shí)黃瑛理念更新菌株特異性VS菌群協(xié)同SandersME.JClinGastroenterol.2015.subsp.genusgenus不同的菌株在特定的微環(huán)境中，通過(guò)類(lèi)似的機(jī)理，共同發(fā)揮作用notallprobioticeffectsarenecessarilystrainspecific益生菌共識(shí)黃瑛安全性問(wèn)題根霉菌RhizopusoryzaeSandersME.JClinGastroenterol.2015奪命的腸道毛霉菌病早產(chǎn)兒服用含機(jī)會(huì)致病菌的益生菌制劑益生菌共識(shí)黃瑛安全性問(wèn)題SandersME.JClinGastroenterol.2015對(duì)于質(zhì)量合格的益生菌制劑，也要考慮攝入方式及使用人群疾病易感性人群比如艾滋病兒童接受放療的宮頸癌患者和極低出生體重兒益生菌共識(shí)黃瑛腸道微生物與免疫HoughtelingPD,WalkerWA.JClinGastroenterol.2015.腸道微生物信號(hào)刺激腸道免疫發(fā)育出生、疾病過(guò)程中的微生物免疫調(diào)節(jié)NEC、過(guò)敏、哮喘益生菌共識(shí)黃瑛疾病證據(jù)級(jí)別菌種和菌株免疫反應(yīng)ALGG；嗜酸性乳桿菌LAFT1；植物乳桿菌；乳雙歧桿菌；約氏乳桿菌過(guò)敏牛奶蛋白過(guò)敏性濕疹治療ALGG；B.lactis乳雙歧桿菌預(yù)防ALGG；B.lactis乳雙歧桿菌過(guò)敏或哮喘家族史，孕后期及寶寶生后6個(gè)月服用益生菌但結(jié)論并不一致；具體的菌株、劑量及療程？無(wú)高危家族史的，不常規(guī)推薦表1免疫性疾病使用益生菌建議（2015）*LGG：鼠李糖乳桿菌HoughtelingPD,WalkerWA.JClinGastroenterol.2015.益生菌共識(shí)黃瑛腸道微生物與代謝：肥胖、糖尿病BakkerGJ,etal.JClinGastroenterol.2015.體重增減可能與腸道菌群的改變有關(guān)益生菌共識(shí)黃瑛肝炎癥

And/or纖維化改變能量產(chǎn)出改變腸道通透性調(diào)節(jié)膽堿代謝產(chǎn)生內(nèi)源性乙醇調(diào)節(jié)膽汁酸代謝調(diào)節(jié)脂類(lèi)代謝腸道微生物與肝病腸道微生物BrennerDA,etal.JClinGastroenterol.2015.腸-肝軸益生菌共識(shí)黃瑛新增肝病內(nèi)容疾病證據(jù)級(jí)別菌種和菌株肝性腦病AVSL#3非酒精性脂肪肝CVSL#3植物乳酸桿菌、德氏乳桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜酸性乳桿菌、鼠李糖乳桿菌、雙歧桿菌、嗜熱鏈球菌、長(zhǎng)雙歧桿菌的混合制劑兒童非酒精性脂肪肝CVSL#3LGG酒精性肝病CVSL#3LGG嗜酸性乳桿菌、保加利亞乳桿菌、雙歧桿菌、長(zhǎng)雙歧桿菌與低聚糖組成的合生元

FlochMH,etal.JClinGastroenterol.2015.雖然使用的證據(jù)級(jí)別多為C，但無(wú)疑可以作為推薦方案之一表4肝病患者益生菌使用建議益生菌共識(shí)黃瑛腹瀉病表8腹瀉病使用益生菌建議

疾病 證據(jù)級(jí)別菌種和菌株兒童感染性腹瀉治療A羅伊氏乳桿SD2112感染性腹瀉預(yù)防B抗生素相關(guān)性腹瀉預(yù)防A

干酪乳桿菌DN114G01、保加利亞乳桿菌與嗜熱鏈球菌混合制劑復(fù)發(fā)性艱難梭菌相關(guān)性腹瀉預(yù)防B/C糞菌移植艱難梭菌感染相關(guān)性腹瀉預(yù)防B/C

FlochMH,etal.JClinGastroenterol.2015.LGG；布拉氏酵母菌；LGG；布拉氏酵母菌LGG；布拉氏酵母菌；LGG；布拉氏酵母菌布拉氏酵母菌；結(jié)論較前基本沒(méi)有改變益生菌共識(shí)黃瑛急性感染性腹瀉GuarinoA,etal.JClinGastroenterol.2015.醫(yī)院社區(qū)預(yù)防統(tǒng)計(jì)學(xué)意義vs

臨床意義美國(guó)兒科學(xué)會(huì)：特殊情況推薦歐洲和北美兒科學(xué)會(huì):缺乏證據(jù)（含益生菌的配方奶）歐洲兒童胃腸和營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì):證據(jù)缺乏說(shuō)服力洗手、隔離（一線預(yù)防方案）輪狀病毒疫苗：高成本限制推廣LGG：有效（2RCT，n=823，危險(xiǎn)比0.37）雙歧桿菌：能預(yù)防羅氏乳酸桿菌DSM17938：NS益生菌共識(shí)黃瑛急性感染性腹瀉表9急性感染性腹瀉指南中益生菌的使用國(guó)家指南 結(jié)論證據(jù)菌種和菌株劑量和療程歐洲ESPGHAN強(qiáng)推薦++LGG1010CFU/d（5-7天）酵母菌250-750mg/d（5-7天）弱推薦+羅伊氏乳桿菌乳酸桿菌LB—秘魯Salazar-Lindo等強(qiáng)推薦++LGG酵母菌羅伊氏乳桿菌—GuarinoA,etal.JClinGastroenterol.2015.益生菌是除補(bǔ)液外，對(duì)急性胃腸炎性腹瀉有確切效果的療法腹瀉是兒童益生菌的主要適應(yīng)證，且有大量理論基礎(chǔ)ATCC55730DSM17938熱滅活制劑益生菌共識(shí)黃瑛抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）GuarinoA,etal.JClinGastroenterol.2015.抗生素相關(guān)性腹瀉Antibiotic-associatedDiarrhea,AAD腸道微生物群平衡被打破，細(xì)菌豐度減少，致病菌增多的直接結(jié)果難辨梭狀芽孢桿菌/艱難梭菌Clostridiumdifficile引起成人和兒童AAD的病原菌；也可以引起分泌性腹瀉、偽膜性腸炎、中毒性巨結(jié)腸或高危人群腸穿孔（IBD、移植或腫瘤患者）益生菌共識(shí)黃瑛抗生素種類(lèi)、患兒的年齡及狀態(tài)

AAD治療中益生菌？酵母菌或LGG艱難梭菌感染成人（證據(jù)較多，但有爭(zhēng)議）兒童（病例報(bào)道）糞菌移植抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）GuarinoA,etal.JClinGastroenterol.2015.美國(guó)兒科學(xué)會(huì)CDI治療指南中，沒(méi)有提到益生菌治療AAD現(xiàn)有證據(jù)不支持益生菌（主要是酵母菌）在CDI中常規(guī)使用

益生菌共識(shí)黃瑛炎癥性腸病

表11炎癥性腸病使用益生菌建議疾病 證據(jù)級(jí)別菌種和菌株貯袋炎

預(yù)防和維持緩解誘導(dǎo)緩解潰瘍性結(jié)腸炎ACVSL#3VSL#3

誘導(dǎo)緩解B尼氏大腸埃希菌；VSL#3

維持緩解A尼氏大腸埃希菌；VSL#3克羅恩病C尼氏大腸埃希菌；布拉氏酵母菌；LGG

FlochMH,etal.JClinGastroenterol.2015.益生菌共識(shí)黃瑛炎癥性腸病盡管益生菌輔助治療有一定的前景，但仍需好的RCT去支撐，使之成為主流應(yīng)用未來(lái)方向：administrationorimprovingthefunctionofmoreabundantbeneficialmicrobesasnewprobiotics（新的益生菌產(chǎn)品，功能提升）selectingtargetsbasedontheindividuals’specificendogenousgutmicrobiotacomposition,ifthesecorrelatewithclinicalresponse

（靶向治療）益生菌共識(shí)黃瑛腸易激綜合征病因RingelY,etal.JClinGastroenterol.2015.IBS腸道菌群失調(diào)食物異常反應(yīng)輕度粘膜炎癥遺傳因素異常的腸道免疫益生菌共識(shí)黃瑛無(wú)菌大鼠嗜酸性乳桿菌或雙歧桿菌大腸桿菌及微球菌腸道運(yùn)輸顯著延遲消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波異常胃腸動(dòng)力增加胃腸動(dòng)力延遲腸易激綜合征RingelY,etal.JClinGastroenterol.2015.胃腸動(dòng)力不同正常腸道微生物群對(duì)腸道動(dòng)力有不同的影響益生菌共識(shí)黃瑛無(wú)菌大鼠IBS糞便腸道運(yùn)輸功能腸內(nèi)臟感覺(jué)出現(xiàn)類(lèi)IBS改變（尤內(nèi)臟感覺(jué)，如疼痛反應(yīng)加?。o(wú)菌大鼠健康糞便正常腸易激綜合征RingelY,etal.JClinGastroenterol.2015.腸內(nèi)臟感覺(jué)益生菌共識(shí)黃瑛IBS糞便上清Caco-2細(xì)胞ZO-1表達(dá)減少腸道通透性增加選擇性抑制革蘭陰性菌LPS肥大細(xì)胞類(lèi)胰蛋白酶Caco-2細(xì)胞+IBS-D（腹瀉）血漿通透性增加程度減輕腸易激綜合征RingelY,etal.JClinGastroenterol.2015.腸道菌群免疫因素腸道屏障益生菌共識(shí)黃瑛

表16腸易激綜合征使用益生菌建議疾病 證據(jù)級(jí)別菌種和菌株腸易激綜合征B嬰兒雙歧桿菌B35624，VSL#3C動(dòng)物雙歧桿菌；植物乳桿菌299V

FlochMH,etal.JClinGastroenterol.2015.樣本量小、研究終點(diǎn)不同、益生菌不同：難以比較結(jié)果長(zhǎng)期療效？適宜的菌株，劑量，配伍，療程，仍是挑戰(zhàn)確定益生菌敏感的治療對(duì)象益生菌對(duì)IBS的機(jī)制研究疾病對(duì)死菌、細(xì)菌成分或細(xì)菌產(chǎn)物的治療反應(yīng)RingelY,etal.JClinGastroenterol.2015.腸易激綜合征益生菌共識(shí)黃瑛B(niǎo)randtLJ.JClinGastroenterol.2015.FMT對(duì)RCDI的總體治愈率為92%和90%上消化道82%下消化道91%美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)：胃81%；十二指腸/