病歷書寫要求

病歷書寫要求第1頁/共78頁病歷書寫的病歷書寫的

病歷書寫的基本要求

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門診病案書寫的重要性反映醫(yī)院管理質量和管理水平醫(yī)、教、研、防的寶貴原始資料是具有法律效力的醫(yī)療文書第3頁/共78頁門診醫(yī)師要加強責任心，提高認識，增強書寫好門診病歷的自覺性，以確實提高門診病案的書寫質量。提高業(yè)務素質，掌握書寫技能。門診病案的書寫是醫(yī)師本人的觀察、分析和論證能力的體現，從而做出正確的臨床判斷和醫(yī)學決策。每次應診必須完整填寫就診日期（危重病人加注時、分）、各就診科室（一次就診兩個以上科室則分別填寫就診日期各科別）、逐項書寫病歷記錄。門診病案書寫必須規(guī)范化

第4頁/共78頁門診病歷書寫要求1、門診病歷的封面內容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過敏史等相應欄目填寫完整，字跡工整易認，一般書寫要求同《病歷書寫規(guī)范要求》。第5頁/共78頁2、每次就診均應填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者應注明就診時間（年月日時分24小時計)3、兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關系，必要時寫明陪伴者住址、工作單位和聯系電話。4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。第6頁/共78頁5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對收入急診觀察室的患者應書寫觀察病歷。搶救無效的死亡病例，要記錄搶救經過，參加搶救人員姓名、職稱或職務，死亡日期及時間，死亡診斷等。6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側并劃斜線相隔。醫(yī)師應簽全名，字跡應清楚易認。處理措施寫在左半側。法定傳染病應注明疫情報告情況！第7頁/共78頁主訴主要癥狀或體征+時間不超過20字能產生第一診斷第8頁/共78頁病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時間主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質、持續(xù)的時間、緩解的方法）伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；簡要敘述與本次疾病有關的過去史、個人史、家族史第9頁/共78頁體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質、形狀、邊緣、與周圍組織的關系、活動度等）。與本病有鑒別意義的陰性體征。第10頁/共78頁診斷診斷名稱規(guī)范按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，可根據病變可能性大小順序排列。第11頁/共78頁輔檢結果必要的輔助檢查項目和結果、會診記錄

（醫(yī)院時間結果）第12頁/共78頁處理詳細記錄處理意見（包括必要的輔助檢查結果等）；藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）；進一步檢查措施或建議處理后注意事項等（休息方式期限、飲食、復診隨訪要求等）第13頁/共78頁簽名全名；字體清楚，易辨認；第14頁/共78頁復診病歷的質量要求上次診治后的病情變化、治療反應

（不可用“病情同前”）年月日醫(yī)院科門診復診，患者仍腹瀉，無腹痛….體檢：著重記錄陽性體征的變化和新出現陽性體征需補充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應寫明會診意見及會診日期和時間并簽名。第15頁/共78頁復診病歷的質量要求處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復診患者，應視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。第16頁/共78頁門診病歷存在問題及對策主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷第17頁/共78頁漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名第18頁/共78頁簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字第19頁/共78頁病歷的重要性病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據；可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、學術水平的內容。第20頁/共78頁規(guī)范病歷書寫的必要性

規(guī)范病歷書寫是每一位醫(yī)師成長的必備途徑，寫好病歷是醫(yī)師一輩子功夫，病歷有規(guī)范，書寫無止境。醫(yī)院的病案凝聚了全院員工共同心血，是無價之寶。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和業(yè)務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基本資料，同時也是醫(yī)療保險賠付參考的主要依據。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據。第21頁/共78頁病歷書寫原則客觀真實準確及時完整規(guī)范第22頁/共78頁病歷書寫的基本要求

1.內容要真實：2.填寫內容要全面、及時：3.格式要規(guī)范：4.描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。如Ｍurphy征

第23頁/共78頁病歷書寫的基本要求不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、風心二狹、前肥不規(guī)范的診斷書寫：高血壓病高血壓病X級X組高血壓病待分級第24頁/共78頁病歷書寫的基本要求《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》

入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

明確：有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)師才可以寫入院記錄、首程、出院記錄等等，無醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的醫(yī)務人員只能寫日常病程，寫完后由帶教老師修改并簽名。(包括各種同意書、標本送檢單等，均需要帶教老師簽名，且不能仿簽）第25頁/共78頁病歷書寫的基本要求病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第26頁/共78頁病歷的種類、格式與內容病歷書寫的種類：

住院病歷：完整病歷、入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄、首次病程記錄、病程記錄、搶救記錄、交（接）班記錄、轉（出、入）科記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、術前小結、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后首次病程記錄、階段小結、疑難（危重）病例討論記錄等。門診病歷（包括急診病歷）第27頁/共78頁病歷的種類、格式與內容

1、住院病歷是完整、正規(guī)的病歷，入院記錄是完整住院病歷的濃縮精煉版，要求入院后24小時完成。2、首次病情記錄：首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。第28頁/共78頁病歷的種類、格式與內容

3、病程記錄：是指對患者診療過程的經常性、連續(xù)性記錄，可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第29頁/共78頁入院記錄的內容（24小時內完成）

一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫（寫明省、市、縣）、工作單位、住址、病史敘述者（應注明與患者的關系）、可靠程度、入院時間（應注明時、分）記錄日期第30頁/共78頁入院記錄的內容主訴現病史既往史個人史婚姻史月經史、生育史家族史第31頁/共78頁入院記錄的內容體格檢查專科情況實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結果）初步診斷:1.2.醫(yī)師簽名：記錄時間入院病例分型第32頁/共78頁主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）內容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振第33頁/共78頁主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要,一般不超過20個字，能導出第一診斷；癥狀一般不超過3個，多于一項時，應按發(fā)生時間順序分別列出。2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應疾病是急起、緩起;如：持續(xù)時間為1h——急性;持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞第34頁/共78頁主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現心臟雜音，近2周出現氣促、浮腫（發(fā)現心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用:體檢發(fā)現右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現血糖高1月。第35頁/共78頁現病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經過。第36頁/共78頁現病史（二）

對現病史記錄提出7項內容要求：1、起病情況：起病日期、緩急、記錄發(fā)病的時間、地點2、可能的病因及誘因、前驅癥狀3、主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素。第37頁/共78頁現病史（三）

（1）部位：上腹痛——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病；右下腹痛——闌尾炎（2）性質：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛——每次發(fā)作持續(xù)數小時。闌尾炎——右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇（4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解第38頁/共78頁現病史（四）

4、病情發(fā)展與演變（主要癥狀的變化及新近出現的癥狀）（1）好轉：通過治療后（要記錄治療用藥）（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。第39頁/共78頁現病史（五）

5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某種病按規(guī)律常出現的伴隨癥狀，實際上沒有出現（如肺癌可能出現痰帶血）這種沒有出現的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現而沒有出現的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應記述。第40頁/共78頁現病史（六）

6、發(fā)病以來診治經過及結果（1）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受接受檢查與治療的詳細經過及效果。曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。第41頁/共78頁現病史（七）書寫現病史時應注意：1.凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。2.若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，現病史科分段敘述或綜合記錄。3.凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，不得主觀臆測。4.現病史書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)生和演變。5.現病史描寫的內容要與主訴保持一致性。第42頁/共78頁既往史

1.既往健康情況:體健、多病、虛弱2.急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結核、傷寒、痢疾等。3.預防接種史4.外傷手術史5.輸血史

6.局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7.藥物過敏史：青霉素、磺胺藥過敏等8.患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等第43頁/共78頁既往史書寫既往史時應注意：與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄。對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）；手術外傷史應寫明因何種疾病做何種手術、手術日期、手術結果，外傷日期、部位、程度、診療及結果等。第44頁/共78頁個人史、婚姻史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史（男性患者為冶游史，女性患者為不潔性生活史）。臨床上習慣詢問食魚生史。

2．婚姻史：結婚年齡、愛人（配偶）健康情況問題：性病史寫在何處？第45頁/共78頁月經及婚育史記錄格式：初潮年齡未次月經日期（或絕經年齡）

經量、經痛；白帶（量、氣味）孕次、產次、人流狀況、分娩（早產、難產）；計劃生育。行經期（天）月經周期（天）第46頁/共78頁家族史

1、家庭中有無遺傳性疾病：血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬健康情況、死亡的原因第47頁/共78頁體格檢查

生命體征：TPRBP身高體重一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結節(jié)等淋巴結:頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）。耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：第48頁/共78頁體格檢查

頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征……專科情況：第49頁/共78頁書寫體格檢查時應注意：應全面,不能遺漏以上內容。必要時檢查記錄直腸肛門、外生殖器。與主訴、現病史相關的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目應充分記錄。記錄準確，用詞不能模棱兩可。第50頁/共78頁輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。第51頁/共78頁?？魄闆r：外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等專科需寫?？魄闆r，主要記錄與?？朴嘘P的體征，體檢檢查中相應項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”。?？魄闆r應全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。第52頁/共78頁實驗室檢查結果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結果特殊檢查第53頁/共78頁診斷初步診斷入院診斷修正診斷補充診斷

簽名：需要有姓名、職稱完成時間（24小時制）注意：還有病例分型的選項?。?！第54頁/共78頁初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷，如“發(fā)熱原因待查，腸結核？”對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷的內容，并在患者出院時據實填寫病案首頁上的確診時間、入院診斷、出院診斷等。第55頁/共78頁出院診斷中其他診斷的順序寫出原則為：

⑴本科疾病在前，他科疾病在后；

⑵主要疾病在前，次要疾病在后；

⑶原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；

⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；

⑸后遺癥在前，原手術或疾病在后；

⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；

⑺住院時間最長，醫(yī)療花費最多的在前，少的在后。第56頁/共78頁病程記錄——首程由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。應當在患者入院8小時內完成。應有（1）一般項目；（2）病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。臨床上很多首程拷貝現病史的內容?。?！第57頁/共78頁病程記錄——首程（3）初步診斷：根據病例特點，提出初步診斷（4）診斷依據；（5）鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；（有病理明確診斷的疾病可以直接寫“病理確診為xxx，診斷明確，無需鑒別）（6）診療計劃：對下一步診治措施進行分析，提出具體的檢查及治療措施安排、護理級別、戒煙、替代方案、健康宣教等。第58頁/共78頁病程記錄——首程年-月-日，時-分首次病程記錄一般項目：病例特點：初步診斷：診斷依據：鑒別診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名：名字職稱

第59頁/共78頁病程記錄——日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，但須有經治(執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。病危患者應當根據病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應具體到分鐘。病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。第60頁/共78頁病程記錄——上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

首次上級醫(yī)師查房記錄要體現上級醫(yī)師的查房水平！第61頁/共78頁病程記錄——上級醫(yī)師查房記錄對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房并記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，下級醫(yī)師應如實詳細記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質內容的記錄，上級醫(yī)師應及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。第62頁/共78頁病程記錄——疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)師對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。要求有記錄者和主持人雙方簽名。第63頁/共78頁病程記錄——交接班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第64頁/共78頁病程記錄——搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。第65頁/共78頁病程記錄——搶救記錄《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》：搶救記錄中無上級醫(yī)師意見的為單項否決。要求：搶救記錄要有上級醫(yī)師分析病情變化可能的原因及指導搶救?。〉?6頁/共78頁病程記錄——有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。問：實習醫(yī)師是否可以做胸腔穿刺及書寫記錄？第67頁/共78頁病程記錄——會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診應由主治或以上醫(yī)師提出，經治醫(yī)師填寫會診申請單，會診記錄應另頁書寫，內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。第68頁/共78頁病程記錄——會診記錄常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。---注意轉換成自己的語言！！第69頁/共78頁病程記錄——術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。注意事項包括：術前、術中、術后可能出現的問題及對策。第70頁/共78頁病程記錄——術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手